Объем оперативного лечения

	Малые операции	Большие операции
Гинекология	- аборт, - лапароскопические операции, - лапаротомические операции на придатках	- консервативная миомэктомия, - кесарево сечение, - экстирпация матки с придатками или без них
Хирургия	- аппендэктомия, - грыжесечение, - диагностическая лапароскопия, - лапароскопическая холецистэктомия - ЭРХПГ, ЭПСТ	- холецистэктомия, - флебэктомия, - геморроидэктомия, - гастрэктомия, - панкреатэктомия, - колэктомия
Урология	- трансуретральная аденомэктомия, - катетеризация или стентирование мочеточника, - перкутантная нефростомия, - контактная литотрипсия - цистоскопия.	- нефрэктомия

.

Приложение №4

к приказу №_________ от___________

.

 

 

МЕТОДЫ ПРОВЕДЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВТЭО:

 

- низкокалорийная диета с ограничением жиров, легкоусвояемых углеводов и соли,

 

- эластическая компрессия нижних конечностей (до операции и послеоперационном периоде)*

 

- ранняя активизация,

 

- лечебная физкультура.

 

 

*Невозможно у пациентов с поражением кожных покровов (экземы, дерматиты, микозы), а также при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей.

Приложение №5

к приказу №_________ от___________

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ТЭО:

I. Проводится препаратами гр. «Антикоагулянты прямого действия»:

• НФГ (Гепарин – преимущественно у больных хирургического и урологического профиля, а также у больных с выраженной почечной недостаточностьюи высоким риском кровотечений)
• НМГ (Фраксипарин – преимущественно у больных гинекологического профиля)

Антидотом является протамина сульфат 1% из расчета:

- 0,6мл на 0,1мл фраксипарина

- 0,1мл на 100ЕД гепарина.

II. Введение осуществляется п/к в область живота:

· при эндотрахеальном наркозе – до начала операции за 2 часа фраксипарин или за 2-4 часа - гепарин,

· при спинальной анестезии – после операции – не позднее 12ч.:

- через 2ч. после удаления иглы или катетера;

- при продленной анестезии - удаление катетера за 2ч.перед введением очередной дозы.

· В случаях экстренного оперативного вмешательства, а также при опасности значительного кровотечения больных с анемией, профилактическая терапия антикоагулянтами может быть начата после завершения операции – при обеспечении стабильного гемостаза, не не позже, чем через 12 часов.

II. Продолжительность профилактической гепаринизации до полной активизации больного,

при высокой степени риска - не менее 10 дней.

при необходимости продления антикоагулянтной профилактики более 10 дней при сохранении факторов риска:

- иммобилизация;

- ВТЭО в анамнезе;

- неудаленная злокачественная опухоль;

- оперативное лечение онкологических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства

в том числе с предполагаемым амбулаторным лечением – назначение в условиях стационара варфарина в начальной дозе 5мг одновременно с гепарином (фраксипарином) не менее 5дней, под контролем МНО (до назначения и на 3,4,5-й день лечения). До достижения целевого значения МНО – 2,0-3,0.

Антидотом варфарина является менадион (викасол) – в/м 10мг/мл (ВРД-30мг)

III. Абсолютным противопоказанием к назначению антикоагулянтов является продолжающееся кровотечение (кроме синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) и тромбоцитопения менее 100*10⁹/л. См.также противопоказания инструкцию препарата согласно торговому наименованию.

Оптимальная величина гематокрита перед началом оперативного вмешательства – 27-29%.

IV. Проводить контроль безопасности:

- 1-ые и 6-ые сут. – анализ крови с определением гемоглобина, гематокрита и количества тромбоцитов (при Tr ниже 100*10⁹/л. или снижение на 50-70% от исходного – отмена гепарина);

- активно искать признаки кровотечения (кровоточивость слизистых, кровоизлияния кожных покровов, окрашивание мочи или кала, падение АД и др.), особенно при комбинации с антиагрегантами, НПВС, когда увеличивается риск геморрагических осложнений;

- при исходном нарушении функции почек контролировать КК при использовании НМГ

- при назначении лечебных доз НФГ проводить контроль АЧТВ (целевой уровень – в 1,5-2,5 раза выше верхней границы нормы лаборатории МО (40с.)),

- при тяжелой почечной недостаточности при назначении лечебных доз НМГ – контроль уровня анти-ХА активности (если ваша лаборатория не не определяет анти – Xa активность, этот пункт лучше убрать).

V. Оценивать вероятность ТЭО при подозрении на неё (см. Приложение №6)

Приложение №6

к приказу №_________ от___________

 

Оценка вероятности ТЭО и терапия:

Вероятность ТГВ нижних конечностей по клинич.данным
Признак	Балл	Терапия
Активный рак (в т.ч.предшеств.6мес)	+1	При обоснованном подозрении до инструментального обследования: 1. Строгий постельный режим (↓риска ТЭЛА). 2. Эластическая компрессия. 3. Антикоагулянтная терапия: · Гепарин в/в болюсно 5000ЕД, затем п/к 7500-10000ЕД* через 8ч. под контролем АЧТВ(см.Приложение№4 п.IV) или · Фраксипарин 9500МЕ/мл 0,3-0,6мл* п/к х 2р/сут 4. Консультация сосудистого хирурга для определения дальнейшей тактики
Плегия или глубокий парез, либо недавняя иммобилизация н.конечностей с пом.гипса	+1
Постельн.режим ≥3 или большая опер.≤4мес.	+1
Болезненность при пальпации по ходу глуб.вен	+1
Отек всей ноги	+1
Разница в отеке икр>3см. на уровне 10см. ниже tibial tuberosity	+1
Отек с ямкой на больной ноге	+1
Расширеные коллатеральные поверхностные вены (не варикоз)	+1
ТГВ или ТЭЛА в анамнезе	+1
Другой диагноз как минимум столь же вероятен	-2
Вероятность: - низкая - средняя - высокая	Сумма баллов: 1-2 ≥ 3

*меньшая доза при весе пациента до 70кг, большая – больше 70кг.

 

Вероятность ТЭЛА по клинич.данным
Признак	Балл	Терапия
Возраст > 65 лет	+1	При обоснованном подозрении до инструментального обследования: 1. Антикоагулянтная терапия: · Гепарин* в/в инфузионно 18ЕД/кг/ч, с подбором дозы по АЧТВ (см. Приложение№4 п.IV) или · Фраксипарин** 9500МЕ/мл 0,6мл п/к х 2р/сут или · Арикстра** 5мг (7,5-10мг***) п/к х 1р/сут (если не используется в клинике – убрать). 2.Симптоматическое лечение и доп.обследование (ЭКГ, ренгенография органов гр.клетки, ЭХОКС и УЗДС вен нижних конечностей) 3. Консультация сосудистого хирурга для определения дальнейшей тактики.
ТГВ или ТЭЛА в анамнезе	+3
Кровохарканье	+2
Рак (в настоящее время или излеченный в предшествующий год)	+2
Операция под общим наркозом или перелом н.конечности в предшествующий месяц	+2
Боль в ноге с одной стороны	+3
Болезненная пальпация по ходу глуб.вен в сочетании с односторонним отеком данной конечности	+4
ЧСС 75-94 в мин.	+3
ЧСС ≥ 95 в мин.	+5
Вероятность: - низкая - средняя - высокая	Сумма баллов: 0-3 4-10 ≥ 11

*Предпочтителен при массивной ТЭЛА, когда может потребоваться тромболитическая терапия или хирургическое вмешательство, а также у больных с выраженной почечной недостаточностьюи высоким риском кровотечений.

** Предпочтителен у больных с немассивной ТЭЛА, не имеющих выраженной почечной недостаточностьи высокого риска кровотечений.

***шприц-ручка 2,5мг/0,5мл: 5мг –до 50кг, 7,5мг – 50-100кг, 10мг – масса тела более 100кг

12	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: