 |
Глубокая пальпация. Определение размеров печени. 6. Пальпация печени
|
|
|
|
Глубокая пальпация
Определяем:
- болезненные точки
- наличие инфильтратов
- состояние внутренних органов (печени, желудка, селезенки, кишечника), их форму, размеры, плотность, степень подвижности, болезненность
У маленьких детей глубокую пальпацию проводят 1 рукой, которую кладут на брюшную стенку и делают 3 движения:
1. вглубь живота, к задней брюшной стенке
2. затем вверх, как бы поддевая орган
3. вновь вниз, как бы соскальзывая с органа
У детей старшего возраста (с выраженной подкожной клетчаткой) глубокая пальпация проводится бимануально: одна рука на поясничную область ниже 12 ребра, другая – на переднюю брюшную стенку в правом или левом подреберье, затем сближают руки (рукой, находящейся сзади, как бы подталкивают орган)
Желчный пузырь в норме не пальпируется
Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку – место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка желчного пузыря)
Желчепузырные симптомы:
Симптом Кера – большой палец левой руки расположить в области точки Кера, большой палец правой руки – в симметричную точку слева. На глубоком вдохе – боль в точке Кера при положительной реакции или резкая болезненность в точке желчного пузыря на высоте вдоха при обычной пальпации желчного пузыря
Симптом Ортнера – появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому 12 ребру, на вдохе такой боли нет или Грекова – Ортнера – боль в правом подреберье при поколачивании ульнарным краем правой кисти с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам
Симптом Мерфи – при погружении пальцев руки ниже края реберной дуги в области проекции желчного пузыря место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой в момент вдоха появляется резкая боль или Образцова – Мерфи – пальцы исследователя погружают в область проекции желчного пузыря в момент вдоха больной испытывает сильную и резкую боль
|
|
|
Симптом Мюсси – болезненность при надавливании между ножками правой грудино – ключично – сосцевидной мышцы или френикус – симптом – болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая путем одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих кивательных мышц над медиальными концами ключиц.
В норме желчепузырные симптомы - отрицательные
5. Перкуссия – определяем:
- величину органа
- наличие свободной жидкости в брюшной полости
Перкуссия печени:
Проводят от более ясного звука (тимпанического) к тупому над органом, располагая палец – плессиметр параллельно предполагаемой границе.
Верхний край печени определяют по среднеключичной линии методом тихой перкуссии.
Нижний край печени – по передней подмышечной линии, среднеключичной и срединной линиям
Определение размеров печени по Курлову лишь у детей с 5 – 7 лет (9 – 8 - 7 см)
Определение размеров печени
Верхняя граница печени равна нижней границе правого легкого
Нижняя граница определяется перкуторно по животу снизу вверх по линиям: правой подмышечной, срединно – ключичной, срединной и по левой окологрудинной.
В норме расстояние между верхней и нижней границей по этим линиям 10 – 9 – 8 см и не выходит за край левой окологрудинной линии.
Границы и размеры печени по Курлову
Определяются достаточно точно у детей старше 7 лет
1. По правой срединно – ключичной линии сверху вниз до печеночной тупости и ставить точку чернилами
2. По правой срединно – ключичной линии снизу вверх от уровня пупка до появления тупого звука, 2 ая точка чернилами
|
|
|
В норме расстояние между 1 и 2 точками 9 см (правая доля)
3. 3я точка у основания мечевидного отростка по срединной линии
4. По срединной линии от пупка вверх до тупого звука, ставится 4 ая точка
В норме расстояние между 3 и 4 равно 8 см (средняя часть печени)
5. от 3й точки по левой реберной дуге до появления тимпанита, ставят 5 точку
Расстояние между 3 и 5 точками равно 7 см (левая доля, длина)
Выявление свободной жидкости в брюшной полости:
Одна рука на боковую поверхность живота, второй – поколачивают по другой боковой поверхности живота (возникает ощущение плеска воды) – явление флуктуации.
Уровень свободной жидкости в брюшной полости определяют в вертикальном положении больного.
Для отличия свободной жидкости от наполненного мочевого пузыря – перкуссия в положении лежа, от пупочного кольца книзу направо и налево, до притупления, затем повернуть ребенка на противоположный бок, не отнимая руки, и перкутировать в том же месте, при наличии жидкости в брюшной полости притупление исчезнет.
6. Пальпация печени
1. Определить нижний край печени перкуторно: палец – плессиметр в правой половине живота на уровне гребня подвздошной кости, так чтобы средняя фаланга пальца лежала на правой срединно – ключичной линии в поперечном ей направлении, перкуссия снизу вверх в направлении правой реберной дуги до перехода тимпанического звука в тупой, характерный для печени (границу отмечают со стороны тимпанического звука)
2. Затем пальцы пальпирующей руки устанавливают на 2 см ниже найденной при перкуссии границы
3. Левая рука – ладонь к задней поверхности грудной клетки, большой палец фиксирует правую реберную дугу сбоку и частично спереди
4. Правая рука – слегка согнутые пальцы устанавливают на срединно – ключичной линии, погружают в брюшную полость на выдохе, оттягивая кожу вниз и формируя карман, в момент глубокого вдоха выскальзывает нижний край печени.
В норме – безболезненный, слегка заостренный, мягкоэластический.
|
|
|
