 |
Обоснование клинического диагноза
|
|
|
|
История болезни
Ф.И.О. пациента: М.Н.Н
Клинический диагноз: Cиндром отмены суррогатов опия (F11.30). Синдром зависимости от суррогатов опия. Активное употребление (F11.24)
Куратор: студент 5 курса лечебного факультета 530 группа,
Смирнова Анастасия Александровна
Преподаватель: д.м.н., проф. Скугаревская Е.И.
Время курации: 11.09.2015-17.09.2015.
Минск, 2015
Паспортные данные
1. Пациент: М.Н.Н.
2. Возраст: 08.02.1988 (27 лет)
3. Место работы, профессия или должность: не работает
4. Дата и время поступления: 07.09.15 в 08.15
5. Направлен: ДНКГ
6. Клинический диагноз: Cиндром отмены суррогатов опия (F11.30). Синдром зависимости от суррогатов опия. Активное употребление (F11.24)
7. Сопутствующие заболевания: ВГС, ВИЧ-инфекция
Анамнез жизни
Пациент родился вторым ребёнком в семье. Рост и развитие без особенностей. Образование среднее. Работал водителем на предприятии. С 2009 года нигде не работает, систематически потребляет инъекционные наркотики. Не женат, детей нет. Проживает с матерью в квартире в Минске. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, хронический гастрит, вирусный гепатит С (с февраля 2015), ВИЧ-инфекцию (с февраля 2015). Лечения по поводу ВГС и ВИЧ-инфекции не получает. Венерические заболевания, туберкулез отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственный анамнез без особенностей. Условия быта удовлетворительные.
Анамнез заболевания
С 18 лет эпизодически употреблял наркотические вещества (со слов пациента: марихуана, гашиш). С 20 лет и на протяжении 7 лет является потребителем инъекционных наркотических веществ (со слов пациента: суррогаты опия, героин, метадон). Появились выраженные характерологические изменения личности. Сформировалась психическая и физическая зависимость. Со слов пациента: «Наркотики помогают мне жить. Помогают мне встать с постели и идти работать». В клинической картине имеются аффективные нарушения. Состоит на учете в Городском клиническом наркологическом диспансере с июня 2015 года, ежедневно употребляет суррогаты опия, толерантность – 600, вводит в вены кистей рук. Предъявляет жалобы на постоянную тягу к наркотическим веществам, бессонницу, плохое общее состояние. Настроен на лечение.
|
|
|
Начало употребления объясняет сложным периодом в жизни, желанием снять стресс, избавиться от бытовых проблем.
Данная госпитализация – 2 по счету. Предыдущая госпитализация в феврале 2015 года. После выписки – ремиссия 1,5 месяца. Госпитализирован в РНПЦ ПЗ по направлению из Городского клинического наркологического диспансера в связи с желанием избавиться от зависимости.
Соматический статус
Общее состояние пациента: удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы, видимые слизистые без изменений. На коже обоих предплечий следы от порезов, на коже кистей рук – следы от инъекций. Лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без патологии. АД 125/80 мм рт.ст., тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет. Дыхание везикулярное. Перкуторно – легочный звук. Одышки нет. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. Желчный пузырь не определяется. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, доступен глубокой пальпации. Стул и диурез в норме.
Неврологический статус
Зрачки равновеликие, на свет реагируют. Лоб наморщивает, носогубные складки симметричны. СПР живые; D=S. Координаторные пробы выполняет.
Данные лабораторных исследований, консультации специалистов
1. Консультация невролога (вызван 11.09.2015).
|
|
|
2. Биохимический анализ крови от 07.09.2015 – АСТ – 266 ед/л, АЛТ – 166 ед/л
3. Токсикологический анализ мочи от 07.09.2015 – морфин (проба положительна)
Психическое состояние
Сознание ясное, в месте, времени, собственной личности, окружающей обстановке ориентирован. На осмотр пришел по приглашению. Продуктивному контакту полностью доступен, общителен, характер разговора дружественный, на общие вопросы отвечает полно. Охотно ведёт беседу, однако в ходе нее истощаем. О себе рассказывает полно и подробно. Расстройств в сфере восприятий не выявлено. Двигательно-волевые функции и речь в норме.
Вне острых психических расстройств. Агрессию не проявляет. Суицидальные мысли не высказывает. Сон с пробуждениями. Аппетит снижен. Маниакально-депрессивных проявлений не выявлено. Критика формальная. Память сохранена.
С другими пациентами и медперсоналом в конфликты не вступает.
Мышление: несколько заторможено. Интеллект соответствует полученному образованию, возрасту и социальному положению.
Наблюдается синдром психической зависимости (постоянно беспокоит обссесивное влечение к наркотическим веществам, при разговоре и мыслях об опиумных веществах наблюдается психомоторное возбуждение, настроение улучшается. При употреблении наркотического вещества отмечает психический комфорт в интоксикации)
Наблюдается синдром физической зависимости (обсессиво-компульсивное влечение к опиумным препаратам, для достижения удовольствия пациент теряет контроль над дозой, испытывает физический комфорт в интоксикации, вытеснение жизненно важных влечений: голод,жажда, половые чувства)
Синдром физической и психической отметы при воздержании от наркотического вещества более чем на двое суток (развивается ряд проявлений психических (беспокойство, раздражительность, расстройство сна, расстройство внимания, отсутсвие аппетита, навязчивые идеи связанные с получением наркотического удовольсвия, слабость, депрессия) вегетативные проявления(увеличение ЧСС, повышение АД, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, потливость,состояние «ломки» по всему телу) купируются приемом опиумных наркотических веществ)
Дифференциальный диагноз
|
|
|
Опиоидная наркомания: вызывается злоупотребление алкалоида опия и его производных. К опийным препаратам организм привыкает довольно быстро в результате введения их внутрь, подкожно, внутримышечно или внутривенно. По мере употребления возникает потребность в увеоичении дозы в 10-15 раз в связи с развитием толерантности.Действие опиума обнаруживается в организме спутся 10-15 секунд. Эффект: возникает чувство благодушия, умиротворенности, эйфории, спокойствия, приятног тепла по всему телу, множество радужных мыслей, повышается активность, окружающий мир воспринимается иллюзионно в виде причудливых красочных картин, сцен. Затем наступает сон, после чего больной испытывает подавленность, угнетение, чуство общего дискомфорта.
Эфедроновая наркомания: патологическое влечение к препарату, полученному путемобработки специальным способом эфедрина. Клиническая картина абстинентного синдрома при эфедроновой наркомании наиболее выраженно проявляется спустя сутки после прекращения приема препарата и продолжается а течение 1-2 недель в виде бессоницы, раздражительности, тремора и т.д. Спустя 15-30 минут после приема наступает легкая эйфория, сменяющаяся общей слабостью, мышечной вялостью. Вслед за этим появляются яркие, калейдоскопические зрительные галлюцинации, сменяющиеся состоянием депрессии с суицидальными тенденциями. Эти психические нарушения могут сопровождаться развитием шизофреноподоной симптоматикой с галлюцинаторно-параноидными картинками.
Барбитуратовая наркомания: возникает в связи со злоупотреблением производными барбитуратовой кистлоты. Однократное употребления этих веществ в дозах, значительно превышающих терапевтические, бывает при самолечении, а так же с целью наркотического эффекта. В результате нарушается координация движений, появляется мышечная вялость, ркчь становится невнятной(дизартрия), в последующем наступает сон. Наряду с этими эффектами наблюдаются выраженные соматовегеативные расстройства в виде брадикардии, акроцианоза, гипотонии. Снотворный эффект обычно сопровождается оглушением сознания с последующей сонливостью в течение нескольких дней. В процессе хронической интоксикации этими веществами ослабляется память, появляются повышенная раздражительность, неустойчивость памяти и внимания, ряд неврологических расстройств, а так же кожные высыпания на слизистых оболочках полости рта и конечностей, полиневриты, агранулоцитоз.
|
|
|
Обоснование клинического диагноза
На основании данных анамнеза (С 18 лет эпизодически употреблял наркотические вещества (со слов пациента: марихуана, гашиш). С 20 лет и на протяжении 7 лет является потребителем инъекционных наркотических веществ (со слов пациента: суррогаты опия, героин, метадон). Появились выраженные характерологические изменения личности. Сформировалась психическая и физическая зависимость. Со слов пациента: «Наркотики помогают мне жить. Помогают мне встать с постели и идти работать». В клинической картине имеются аффективные нарушения. Состоит на учете в Городском клиническом наркологическом диспансере с июня 2015 года, ежедневно употребляет суррогаты опия, толерантность – 600, вводит в вены кистей рук. Предъявляет жалобы на постоянную тягу к наркотическим веществам, бессонницу, плохое общее состояние.), данных локального статуса (на коже обоих предплечий следы от порезов, на коже кистей рук – следы от инъекций.), данных лабораторных исследованний (токсикологический анализ мочи от 07.09.2015 – морфин (проба положительна), данных психического состояния (сон с пробуждениями. аппетит снижен; охотно ведёт беседу, однако в ходе нее истощаем; синдром психической зависимости (постоянно беспокоит обссесивное влечение к наркотическим веществам, при разговоре и мыслях об опиумных веществах наблюдается психомоторное возбуждение, настроение улучшается. При употреблении наркотического вещества отмечает психический комфорт в интоксикации)
Наблюдается синдром физической зависимости (обсессиво-компульсивное влечение к опиумным препаратам, для достижения удовольствия пациент теряет контроль над дозой, испытывает физический комфорт в интоксикации, вытеснение жизненно важных влечений: голод,жажда, половые чувства)
Синдром физической и психической отметы при воздержании от наркотического вещества более чем на двое суток (развивается ряд проявлений психических (беспокойство, раздражительность, расстройство сна, расстройство внимания, отсутсвие аппетита, навязчивые идеи связанные с получением наркотического удовольсвия, слабость, депрессия) вегетативные проявления(увеличение ЧСС, повышение АД, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, потливость,состояние «ломки» по всему телу) купируются приемом опиумных наркотических веществ)
|
|
|
Выставлен диагноз: Cиндром отмены суррогатов опия (F11.30). Синдром зависимости от суррогатов опия. Активное употребление (F11.24)
Лечение
1. С целью улучшения обменных процессов: Боривит -2 мл в/м №10.
Карбамазепин 0,2 - 1 таблетка 2 раза в сутки
Труксал 25 мг – 3 раза в сутки
2. С обезболивающей целью: Анальгин 50% 2 мл + Папаверин 2% 2 мл + Димедрол 1% 1 мл – в/м при сильной ломоте в теле.
3. С целью седации и нормализации сна: Диазепам 0,5% - 2 мл в/м в 15.00 и 4 мл в/м в 22.00
Прогноз
В отношении жизни: относительно благоприятный – заболевание напрямую не ведет к летальному исходу, качество жизни снижено.
В отношении выздоровления: неблагоприятный – заболевание носит непрерывный характер.
|
|
|
