 |
Высокочастотная осцилляторная ИВЛ (ВЧО ИВЛ)
|
|
|
|
Определение. Высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляцией легких называется механическая вентиляция малыми дыхательными объёмами с высокой частотой. В основе ВЧО ИВЛ лежат шесть механизмов газообмена, основными из которых являются прямая альвеолярная вентиляция и молекулярная диффузия. Чаще всего в неонатальной практике используется частота ВЧО ИВЛ от 8 до 12 герц (1 герц = 60 дыханий в минуту). Основным отличием осцилляторной ИВЛ является наличие активного выдоха.
В литературе описано три группы показаний для проведения ВЧО ИВЛ
В качестве стартового метода респираторной поддержки, когда всем детям, имеющим показания для проведения ИВЛ, проводят дыхательную терапию ВЧО-респиратором
Стратегия терапевтического применения ВЧО ИВЛ, когда ребёнок переводится на осцилляторный респиратор необходимости при ужесточении параметров традиционной ИВЛ (наиболее популярный подход). В этом случае в качестве показаний к началу осцилляторной ИВЛ могут использоваться следующие критерии:
увеличение FiO2 до 60% и выше, при этом МАР
13см Н2О и выше у детей с массой более 2500 гр.
10см Н2О и выше у детей с массой 1000 - 2500 гр.
8см Н2О и выше у детей с массой менее 1000 гр.
индекс оксигенации (OI) = 12
Рассчитывается по формуле:
где: МАР - среднее давление в дыхательных путях, см. вод. ст.
FiO2 - фракция вдыхаемого кислорода, 0,21-1,0
PaO2 - напряжение кислорода в артериальной крови, мм. рт. ст.
Определяется по двум анализам артериальной крови с промежутком в 3 часа.
"Реанимационное" применение осцилляторной ИВЛ. При таком подходе ребёнок переводится на осцилляторную ИВЛ только тогда, когда никакие параметры традиционной ИВЛ не позволяют адекватно корригировать нарушения газообмена.
|
|
|
Преимущества применения ВЧО ИВЛ в качестве стартового метода респираторной поддержки до сих пор остаются предметом дискуссий т.к. данные исследований противоречивы, хотя этот метод и имеет ряд сторонников.
При проведении высокочастотной осцилляторной ИВЛ чаще всего используют две стратегии:
Стратегия оптимизации легочного объёма. Суть этой стратегии состоит в подборе таких параметров ВЧО ИВЛ, при которых в дыхание вовлекается максимальное количество альвеол. Критерием успеха этой стратегии будет подбор таких параметров ВЧ ИВЛ, при которых удаётся добиться минимальной зависимости пациента от кислорода. Эта стратегия рекомендуется при диффузных заболевания легких (РДС, пневмония)
Стратегия ограничения легочного объёма, при которой параметры подбираются таким образом, чтобы давление и поток в дыхательных путях были минимальными, чаще всего на фоне увеличения концентрации вдыхаемого кислорода. Эта стратегия рекомендуется для обеспечения респираторной поддержки у больных с синдромом утечки воздуха (пневмоторакс, интерстициальная легочная эмфизема).
Параметры ВЧО ИВЛ
МАР (среднее давление в дыхательных путях) - напрямую влияет на уровень оксигенации. Устанавливается на 2-4 см Н2О выше, чем при традиционной ИВЛ.
Частота вентиляции в большинстве терапевтических ситуаций варьирует в пределах 8-12 Гц (1 Гц = 60 вдохам в минуту) и зависит от массы пациента. Чем меньше вес пациента тем больше выставляется частота. Снижение частоты вентиляции приводит к увеличению дыхательного объёма и в некоторой степени улучшает элиминацию углекислого газа.
Время вдоха (регулируется только на респираторах Sensor Medics 3100 A) - 33% и не меняется в течение всего курса респираторной терапии при ВЧО ИВЛ.
DP (амплитуда осцилляторных колебаний) напрямую влияет на вентиляцию - обычно подбирается таким образом, чтобы у пациента определялась видимая на глаз вибрация грудной клетки. Для более точного установления стартового уровня DP рекомендуется использовать формулу:
|
|
|
DP = 4М + 25
Где DP - оптимальный стартовый уровень осцилляторных колебаний
М - масса тела пациента при рождении
4 и 25 - коэффициенты уравнения
FiO2 (фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси). Устанавливается такой же, как при традиционной ИВЛ.
Основной поток - У недоношенных детей он обычно составляет 10-15 литров в минуту, а у доношенных - 12-20 литров в минут Вентиляцию следует начинать с малых значений потока. Увеличение потока приведёт к усилению элиминации углекислого газа, а также к увеличению МАР. Рекомендуется оставлять основной поток постоянным в течение всего курса терапии. В некоторых моделях аппаратов ВЧ ИВЛ поток остаётся неизменным.
Подбор параметров ВЧО ИВЛ
Перед переводом на ВЧО ИВЛ желательно провести рентгенологическое исследование грудной клетки - для уточнения нозологии, оценки степени растяжения легких, подбора стартовых параметров.
Стратегия и тактика:
Клинически о достижении оптимального объёма легких можно судить по уменьшению зависимости пациента от кислорода. Рентгенологически легочный объём оценивается по степени раздувания легких. С другой стороны, при использовании довольно мощных респираторов легко получить перераздувание легких. В норме правый купол диафрагмы должен находиться на уровнена уровне 8-9 межреберья по среднеключичной линии. Поэтому необходимо запланировать проведение рентгенологического исследования через 30-60 минут после установки начальных параметров ВЧ ИВЛ. Интерпретировать полученные данные можно на основании следующих критериев:
Перераздувание:
Повышенная прозрачность лёгочных полей
Уплощение диафрагмы
Правый купол диафрагмы расположен ниже 10 ребра в проекции среднеключичной линии
Сужение тени средостения и сердца
Недостаточное расправление:
Ателектазы Правый купол диафрагмы выше уровня 8 ребра по среднеключичной линии
Оксигенация
Уровень оксигенации при проведении ВЧ ИВЛ зависит от МАР и FiO2. Для достижения адекватной оксигенации уровень МАР увеличивается до оптимального расправления легких, выявленного рентгенологически или до момента снижения зависимости пациента от кислорода (появляется возможность снизить FiO2). Далее необходимо снижать FiO2 ступенчато на 5% таким образом, чтобы уровень SpO2 оставался в пределах 88-94%.
|
|
|
При оптимальной степени раздувания легких, но сохраняющейся потребности в FiO2 > 40%, увеличить МАР на 1-2 см вод. ст. Желательно оценивать степень раздувания легких каждые 12 часов.
Если ребёнку требуется FiO2 > 40%, а МАР = 18 см вод. ст., следует исключить гиповолемию, снижение сократительной функции миокарда или легочную гипертензию. В этом случае рекомендуется допплерометрическое исследование центральной гемодинамики и определение сократительной функции миокарда.
Как только FiO2 снижено до 30%, следует начинать снижение МАР на 1-2 см Н2О каждые 2-4 часа под контролем газового состава крови. Если уход от MAP осуществляется слишком быстро, могут развиться ателектазы, и показатели газового состава крови ухудшатся. Если это случилось, следует вернуть МАР на 2 см вод. ст. выше уровня, при котором был начат уход. В дальнейшем снижение следует осуществлять медленнее.
Если на рентгенограмме, выполненной через час после начала ВЧОВ отмечаются признаки недостаточного расправления легких, увеличить МАР на 2-3см Н2О. Повторить рентгеновское исследование через 6 часов. При оптимальной степени растяжения легких - действовать, как указано выше. При наличии признаков избыточного растяжения легких, снизить PAW на 1-2 см Н2О, далее - как указано выше.
При сохраняющейся высокой потребности в кислороде возможно применение стратегии рекруитмента (быстрого вовлечения в газообмен максимального количества альвеол). Пошаговое увеличение МАР на 1-2 см вод. ст. в течение 2-4 минут до появления возможности снижения процента кислорода на фоне улучшающейся оксигенации. Затем, после ухода с токсических концентраций, также пошаговое снижение давления до прежних значений.
При отмене ВЧО ИВЛ возможен перевод пациента на традиционную ИВЛ при достижении МАР 5-7 см вод. ст. При необходимости более ранней отмены ВЧО ИВЛ, среднее давление в дыхательных путях не должно превышать 11 см Н2О.
|
|
|
Возможна экстубация и перевод новорождённого с ВЧ ИВЛ на назальный СРАР непосредственно с осциллятора при условии, что МАР достигло 7 см вод. ст., а FiO2 не более 0,3-0,35.
Вентиляция:
При постоянной частоте осцилляций уровень PCO2 зависит от DР. Необходим контроль газового состава крови через 30 мин. после начала ВЧОВ.
PCO2< 35ммНg - снизить DР на 10% от имеющегося
PCO2< 25 мм Hg - снизить амплитуду на 20%
PCO2= 35 - 55 mmHg - не изменять
PCO2> 60 mmHg - увеличить DР на 10%
PCO2> 85 mmHg - увеличить DР на 20%
Особые указания:
Контролировать газовый состав крови необходимо каждые 30 мин, пока не нормализуется PCO2. (Оптимально - в процессе ВЧО ИВЛ проводить непрерывный транскутанный мониторинг уровня CO2).
Допускается уровень PCO2до 65 мм рт. ст. если pH > 7,2-7,25
1. Нарушения центральной и регионарной гемодинамики не являются противопоказанием к применению ВЧОВ
2. Контролировать газовый состав крови каждые 4-6 часов при стабильном состоянии пациента; через 30 минут после изменения параметров, пока не будут достигнуты удовлетворительные показатели PO2 и PCO2.
3. При возникновении выраженной гиперкапнии у стабильного до этого момента пациента, необходимо проверить положение эндотрахеальной трубки; не возникла ли полная или частичная обтурация эндотрахеальной трубки мокротой, и при необходимости - заменить эндотрахеальную трубку.
4. Аускультация пациента на ВЧОВ иногда может быть полезна для определения положения эндотрахеальной трубки, а также для подбора оптимальной частоты вентиляции.
Удовлетворительная аускультативная картина - симметрично, справа и слева, с одинаковой интенсивностью выслушиваются осцилляторные колебания, а главное, шум постоянного потока газовой смеси. При нарушении положения трубки, (например, срез упёрся в стенку трахеи или низкое положение трубки) шум потока газовой смеси будет выслушиваться несимметрично - с одной стороны более глухо. Аускультация проводится не только по передней поверхности грудной клетки, но обязательно и в подмышечных областях. Аккуратно меняя положение трубки (или путём поворачивания головы пациента), добивайтесь симметричной аускультативной картины. При обтурации эндотрахеальной трубки шум газового потока и осцилляции будут симметрично приглушёнными. Посторонние аускультативные шумы могут указывать на необходимость проведения санации или на скопление в контуре конденсата (проверить!). Для подбора оптимальной частоты используется аускультация легких у больных на ВЧО ИВЛ. При совпадении частоты осцилляций с собственной резонансной частотой легких выслушивается максимальное звучание осцилляций. Подобная стратегия позволяет снизить избыточную работу дыхания пациента на ВЧО ИВЛ
|
|
|
5. При аускультации сердца осцилляции должны быть кратковременно отключены, но контур не отсоединяют от ЭТТ, чтобы сохранялось постоянное расправляющее давление.
|
|
|
