Фармакотерапия нестабильной стенокардии

Лечение нестабильной стенокардии проводят теми же препаратами. Особенности терапии определяются различиями в пато- генетических механизмах и более неблагоприятным прогнозом развития инфаркта миокарда. В первую очередь это касается тех случаев, когда нестабильность выражается в возникновении или усилении стенокардии покоя. При нестабильной стенокардии (стенокардии покоя) большое значение придают воздействию на процесс доставки энергии клеткам, т.е. на состояние коронарного кровотока. Кроме того, необходимым условием успешного лечения стенокардии считают устранение всех факторов, способствующих повышению потребности миокарда в кислороде (СН, реже - АГ).

Если заболевание манифестирует прогрессированием стенокардии напряжения и учащением приступов болей в покое, комбинированное лечение нитратами, принимаемыми внутрь, β-ад- реноблокаторами и БМКК (кроме нифедипина) в больших дозах считают вполне достаточным, причём без особого риска можно быстро повышать дозы в течение 24-48 ч.

При возникновении приступа больные должны принимать нитроглицерин. Основной механизм его действия - способность устранять спазм коронарных артерий при стенокардии покоя. Для предупреждения тяжёлых повторных приступов используют нитраты длительного действия или постоянное введение нитроглицерина (мазевые аппликации на кожу или внутривенную инфузию). Если приступы возникают только в определённое время суток, препараты можно принимать только перед этим временным интервалом. Для этого необходимо знать время наступления и продолжительность эффекта препарата.

Более сложная ситуация складывается при затяжных или частых приступах болей, возникающих в состоянии покоя. В таких случаях велика вероятность развития инфаркта миокарда, и для определения максимальных доз препаратов времени, как правило, недостаточно. Именно поэтому внутривенное введение нитроглицерина считают одним из важных антиангинальных мероприятий, предупреждающих развитие спастических реакций.

Применение β-адреноблокаторов позволяет добиться быстрого снижения потребности миокарда в кислороде путём устранения тахикардии и нормализации АД. При нестабильной стенокардии приходится отступать от тактики, применяемой в других случаях, - начинать лечение с применения малых доз β-адреноблокаторов для определения индивидуальной чувствительности. Их доза должна быть такой, чтобы ЧСС, измеренная в момент максимального действия препарата (через 2 ч после приёма), не превышала 60 в минуту. Для быстрого достижения желаемого эффекта возможно внутривенное введение пропранолола в дозе 5-10 мг. При синусовой брадикардии предпочтительно применять β-адреноблокаторы с собственной симпатомиметической активностью. При необходимости возможно комбинирование различных препаратов. β-Адреноблокаторы нельзя применять при спонтанной стенокардии (типа Принцметала), а также сочетать с верапамилом (угнетающее действие на миокард).

Фармакотерапия острого коронарного синдрома

Под термином «острый коронарный синдром» (ОКС) понимают любое сочетание клинических признаков, позволяющих запо- дозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. ОКС диагностируют на основании болевого синдрома (затяжной ангинозный приступ, впервые возникшая прогрессирующая стенокардия) и изменений на ЭКГ.

Лечение ОКС на догоспитальном этапе включает обезболи- вание, антитромботическую терапию, лечение осложнений. При этом необходимо по возможности избегать внутримышечных и подкожных инъекций; оптимальный путь введения ЛС - внутривенный.

Купирование болевого приступа начинают с повторного сублингвального приёма нитратов (нитроглицерин или изосорбида динитрат в виде таблеток или спрея дважды с интервалом 5 мин). При отсутствии эффекта препаратом выбора для обезболивания

служит морфин, который вводят внутривенно дробно. Для этого 10 мг препарата разводят до 20 мл 0,9% раствором натрия хлорида и вводят по 4-6 мл (до 10 мл) каждые 5-15 мин до полного купирования боли или возникновения побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). При брадикардии, особенно в сочетании с артериальной гипотензией (но не для предупреждения ваготропных побочных эффектов морфина), рекомендовано внутривенное введение 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Тошноту и рвоту купируют внутримышечным введением метоклопрамида в дозе 10 мг. При сохранении или рецидивировании болевого синдрома рекомендовано внутривенное введение нитратов. 10 мг нитроглицерина разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (1 мл приготовленного раствора содержит 100 мкг препарата). Инфузию проводят под постоянным контролем АД и ЧСС и начинают с введения по 5-10 мкг/мин. Затем скорость увеличивают на 20 мкг/мин каждые 5 мин до достижения желаемого эффекта (в среднем - 50-100 мкг/мин, но не более 200 мкг/мин). Изосорбида динитрат вводят в той же дозе. При упорном болевом синдроме (особенно в сочетании с тахикардией), рекомендовано применение β-адреноблокаторов. В первые 2-4 ч заболевания пропранолол вводят внутривенно дробно (каждые 3-5 мин по 1 мг/мин до достижения общей дозы 10 мг) под контролем АД, ЧСС и ЭКГ. При отсутствии эффекта от применения наркотических анальгетиков или при их непереносимости выполняют общее обезболивание динитрогена оксидом: после ингаляции кислорода в течение 1-3 мин в него добавляют динитрогена оксид, постепенно увеличивая его концентрацию

с 20 до 80%.