 |
Краткая характеристика обезболивающих средств
|
|
|
|
Для купирования острого болевого синдрома используют наркотические и ненаркотические анальгетики.
2.3.1. Наркотические анальгетики
Оборот наркотических веществ на территории Российской Федерации регламентирует Федеральный закон от 8 января 1998 г. № З-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Кроме данного ФЗ существует еще ряд нормативных документов, детализирующих отдельные стороны оборота наркотических анальгетиков.
1. Методические указания № 2001/129: порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков. Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 19 июля 2001 г.
2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 1997 г. № 330. «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ».
3. Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. Утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. № 681.
4. Правила представления юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ. Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 644.
Правила допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, а также к деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ. Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. № 892.
Сводные таблицы расчетных нормативов потребностей в наркотических и сильнодействующих лекарственных средствах. Утверждены Постоянным комитетом по контролю наркотиков от 15 декабря 1993 г., протокол № 27.
|
|
|
Наркотические анальгетики являются основными препаратами для лечения сильной боли. Класс современных опиатов включает средства с различной анальгетической активностью и спектром дополнительных свойств. Различия в свойствах обусловлены особенностями их взаимодействия с опиоидными рецепторами. На протяжении десятков лет наркотические анальгетики были и остаются основной группой болеутоляющих средств, применяемых для лечения боли, обусловленной травмой, хирургическим вмешательством, ожогом и др. В то же время по-прежнему актуальны медицинские, социальные, правовые проблемы, связанные с применением наркотических средств. Каждому медицинскому работнику известны нежелательные явления опиоидных анальгетиков (по данным J. W. Yarbro, R. S. Bornstein, 1981):
· чрезмерное седативное действие;
· угнетенность, чувство страха, апатия, психические нарушения, галлюцинация, делирий;
· угнетение дыхания;
· угнетение кашлевого рефлекса;
· угнетение желудочной, панкреатической, билиарной секреции и др.;
· снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, силы пропульсивных сокращений тонкой кишки;
· повышение тонуса гладкой мускулатуры мочевых путей;
· повышение тонуса сфинктеров (мочевого пузыря, Одди);
· ортостатическая гипотензия;
· снижение сократительной способности миокарда;
· гипергликемия.
Проблема состоит еще и в том, что знание этих нежелательных явлений обусловливает сокращение доз (разовой, суточной) опиоидов, а это служит одной из важных причин неэффективного лечения боли. Негативное воздействие наркотических препаратов на жизненно важные органы и системы организма человека стимулирует поиск альтернативных средств и методов лечения ОБС.
Кроме того, анальгетическая активность наркотических анальгетиков сильно варьирует. Данное обстоятельство диктует необходимость выбора того или иного опиоида в конкретной клинической ситуации. Едва ли рационально сочетать в одной схеме слабые и сильные анальгетики, относящиеся к одной фармакологической группе, с идентичным механизмом действия. Следует учитывать также ряд фармакокинетических показателей, например период полураспада лекарственного средства, чтобы строго соблюдать кратность введения опиоида.
|
|
|
В табл. 2.3 приведены сведения о сравнительном анальгетическом эквиваленте опиоидов. В качестве препарата сравнения принята анальгетическая активность морфина, равная единице.
Табл. 2.3. Сравнительная активность наркотических анальгетиков
| Характер анальгезии | Наркотический анальгетик | Наркотическая активность |
| Очень сильная | Суфентанил Фентанил Альфентанил Бупренорфин Оксиморфон | 100-300 40-50 40-50 12-15 |
| сильная | Буторфанол (стадол*) Гидроморфон Декстраморамид Левометадон Морфин Налбуфин Пиритрамид (дипидолор*) | 8-11 7-11 2-4 1,0 0,5-0,8 0,7 |
| слабая | Гидрокодон Пентазоцин Кодеин Петидин | 0,35 0,3 0,2 0,1 |
| Очень слабая | Налоксон | 0,01 |
Работами последних десятилетий доказано, что при сильных болях добиться хорошего обезболивающего эффекта посредством монотерапии опиатами крайне трудно. Существенно возрастает вероятность развития побочных реакций. Особенно это отчетливо проявляется у больных после обширных оперативных вмешательств — введение опиатов в высоких дозах затрудняет активизацию больных, способствует развитию респираторных, тромбоэмболических и других осложнений. В этой связи требуется дополнительно к опиатам
применять лекарственные препараты других фармакологических групп, способных вызывать и/или потенцировать их обезболивающий эффект. С такой целью применяют ненаркотические анальгетики для системного введения и местные анестетики при регионарных методах обезболивания.
.
2.3.2. Ненаркотические анальгетики
В настоящее время к препаратам данной группы относятся нестероидные противовоспалительные средства и такие анальгетики, как парацетамол и метамизол натрия.
Примечание. Кроме вышеуказанных ненаркотических анальгетиков выделяют еще препараты «вспомогательной группы», которые потенцируют анальгетический эффект. К ним могут быть отнесены ингибиторы кининогенеза: контрикал (трасилол*, апротинин* и др.) и ряд других лекарственных средств (ЛС).
|
|
|
Ненаркотические анальгетики — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), созданы на основе ацетилсалициловой, пропионовой, индолилуксусной и других кислот.
По аналогии с опиатами все НПВС отличаются между собой по силе анальгетического, а также противовоспалительного и жаропонижающего действия. Назначение НПВС для лечения болевых синдромов требует определенной осторожности, особенно если они используются более 3—5 дней. Кроме того, для эффективного обезболивания необходимо соблюдать правило: от максимальной дозы слабого анальгетика к минимальной дозе сильного анальгетика.
Следует учитывать, что выраженность анальгетического компонента у представителей группы НПВС может существенно отличаться. Например, если принять анальгетическую активность ацетилсалициловой кислоты за 1 ЕД, то относительная активность для напроксена составит 7 ЕД, для индометацина — 60 ЕД, а для кеторо- лака — уже 350 ЕД.
При лечении болевых синдромов необходимо соблюдать общие рекомендации по применению разовых и суточных доз препаратов (табл. 7.4).
Указанные в таблице группы ненаркотических анальгетиков с успехом применяются для купирования болевого синдрома различной интенсивности. Некоторые из них являются препаратами первой линии для обезболивания в послеоперационном периоде. Создание парентеральных форм препаратов (кеторолак, лорноксикам, парацетамол) имеет важное значение для применения ненаркотических анальгетиков в интенсивной терапии.
Табл. 2.4.Рекомендуемые дозы ненаркотических анальгетиков
| Препарат | Суточная доза, мг | Количество приемов в сутки |
| Ацетилсалициловая кислота Диклофенак Ибупрофен Индометацин Кеторолак (инъекции) Кетопрофен Лорноксикам Мелоксикам Набуметон Напроксен Нимесулид Парацетамол Флурбипрофен Целекоксиб | 1500-4000 75-150 1200-2400 50-200 60-90 8-16 7,5-15 500-1000 100-400 200-300 200-400 | 3-4 1-2 3-4 2-3 2-3 1-2 1-2 2-3 1-2 |
|
|
|
Тем не менее НПВС редко используют при болях сильной интенсивности в качестве монотерапии. Совместное применение НПВС и опиатов может существенно уменьшить расход последних. Опиоидсберегаюший эффект инъекционных НПВС у больных в послеоперационном периоде составляет 24—50 %.
Тактику лечения ОБС, вид анальгетика, рекомендуемую дозу и кратность введения определяет врач или фельдшер на этапе скорой медицинской помощи.
Схемы купирования ОБС в зависимости от вида основной патологии приводятся в соответствующих разделах.
2.4. ИНТЕНСИВНОЕ СЕСТРИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПРИ ОСТРОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ
Медицинская сестра реанимационной палаты ведет интенсивное наблюдение и выполняет мероприятия по уходу за больным с ОБС в комплексе необходимой интенсивной терапии.
2.5 МЕСНАЯ АНАСТЕЗИЯ
Сущность местной анестезии заключается в блокаде болевых импульсов из области операции, осуществляемой на разных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга.
В соответствии с уровнем блока выделяют следующие виды местной анестезии:
■ терминальная (блокада рецепторов),
■ инфильтрационны. (блокада рецепторов и мелких нервов),
■ проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений),
■ эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга).
Внутрикостная и внутривенная регионарная анестезия в настоящее время используются крайне редко. Эти два метода близки по своей сущности и способу выполнения. Возможно их применение при операциях на конечностях. На конечность накладывают жгут, а раствор анестетика вводят либо внутривенно, либо в кости с губчатой структурой (мыщелки бедра, плеча или большеберцовой кости, отдельные кости стопы или кисти). Для внутрикостного ведения используют специальные иглы с мандреном
Блокаду болевых импульсов могут вызывать не только фармакологические вещества, но и физические факторы:
■ холод (например, поверхностная анестезия — «замораживание» — при использовании хлорэтила),
■ электроанальгёзия,
■ электроакупунктура.
Однако наибольшее распространение, безусловно, имеет фармакологическая местная анестезия.
Перед проведением местной анестезии, так же как перед общим обезболиванием, необходима премедикация. Некоторые авторы считают ее даже более показанной при местном обезболивании.
2.5.1 МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Механизм действия местных анестетиков заключается в следующем. Обладая липоидотропностью, молекулы анестетика сосредоточиваются в мембранах нервных волокон, при этом они блокируют функцию натриевых каналов, препятствуя распространению потенциала действия.
|
|
|
В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две группы:
■ сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами,
■ амиды ксилидинового ряда.
Сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами Кокаин — исторически первый местный анестетик. Используется для терминальной анестезии. При передозировке возникают опасные осложнения со стороны ЦНС.
Дикаин — довольно токсичный препарат, в настоящее время вытеснен препаратами второй группы.
Новокаин (ПРОКАИН) — один из наиболее широко используемых анестетиков. Применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии.
Амиды ксилидинового ряда
Лидокаин (ксилокаин, ксикаин). Дает более выраженный местноанестетический эффект, незначительно превосходя новокаин по токсичности. Используется для инфильтрационной, проводниковой, перидуральной и спинномозговой анестезии. Как и все препараты этой группы значительно реже, чем новокаин, вызывает аллергические реакции. Тримекаин — менее сильный анестетик, чем лидокаин, с теми же областями применения. Используется реже.
Пиромекаин применяется для терминальной анестезии, превосходит по анестезирующему эффекту и кокаин, и дикаин.
Маркаин (бупивакаин) — один из наиболее распространенных современных препаратов. В 2-3 раза сильнее лидокаина, дает наиболее длительный эффект. Области применения те же, что и у лидокаина,
2.5.2 ТЕРМИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Терминальная анестезия — наиболее простой метод местной анестезии. При этом в настоящее время используются дикаин и пиромекаин. Применяется при операциях в офтальмологии (наносится на роговицу), в стоматологии и ларингологии (наносится на слизистую оболочку полости рта), а также для выполнения эндоскопических исследований верхнего этажа желудочно-кишечного тракта.
2.5.3 ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Метод инфильтрационной анестезии используется в хирургической практике довольно часто, в отличие от терминальной. Местная инфильтрационная анестезия применяется при небольших нетравматичных операциях (удаление липомы, операция по поводу грыжи и пр.), а иногда в тех случаях, когда наркоз представляет опасность для пациента.
Следует отметить, что инфильтрационная анестезия не должна осуществляться в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и в онкологии (нарушение норм абластики).
Для инфильтрационной анестезии используются новокаин, лидокаин, бупивакаин. Для усиления их эффекта в раствор добавляют сосудосуживающие препараты (адреналин),
В настоящее время инфильтрационная анестезия осуществляется по принципам, разработанным А. В. Вишневским (так называемый метод «тугого ползучего инфильтрата»). Эти принципы следующие:
1. Использование низкоконцентрированных растворов местных анестетиков в большом количестве
Применяют 0,25-0,5% растворы новокаина или лидокаина, при этом во время анестезии безопасно использовать до 200-400 мл раствора (до 1 г сухого вещества анестетика).
2. Метод тугого инфильтрата
Для доступа анестетика ко всем рецепторам и мелким нервам, необходимо туго инфильтрировать ткани — образуется так называемый ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза. При необходимости новая инъекция анестетика осуществляется в край инфильтрата. Таким образом болезненным является только первое введение.
3. Послойность
Раствор анестетика вводится послойно. В первую очередь инфильтрируется кожа, за счет обильного введения анестетика она приобретает вид «лимонной корочки». Затем после ее рассечения инфильтрируется подкожная клетчатка, она рассекается. После этого анестетик вводится под фасцию, затем в мышцы, после чего пересекаются указанные образования и т. д.
4. Учет строения фасциальных футляров
Соблюдение этого принципа позволяет посредством одного вкола иглы наводнить анестетиком весь мышечнофасциальный футляр. Важно учитывать и то, что фасция является препятствием для распространения анестетика.
5. Принцип гидравлической препаровки тканей
Введение большого количество раствора приводит к разделению анатомических образований, что в ряде случаев облегчает выделение различных анатомических образований.
2.5.4 ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Проводниковой называют регионарную анестезию, достигаемую путем подведения местного анестетика к нервному стволу или нервному сплетению, проксимальнее иннервируемой ими зоны, где предстоит операция. Особенностью проводниковой анестезии является постепенное начало ее действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия проксимальных отделов, а затем — дистальных, что связано с особенностью строения нервных волокон.
Основные анестетики для проводниковой анестезии: новокаин, лидокаин, бупивакаин. Используются небольшие их объемы, но достаточно высокие концентрации (для новокаина и лидокаина — 1-2 процентные растворы).
Местный анестетик вводится обычно периневрально в определенных для каждого нервного ствола зонах. Наибольшее распространение получили такие виды проводниковой анестезии, как:
■ анестезия по Лукашевичу — Оберсту — при операциях на пальцах,
■ анестезия по Усольцевой — при операциях на кисти,
■ блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности,
■ блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов при операциях на нижней конечности.
Пример. Анестезия по Лукашеичу — Оберсту, наиболее часто используемая при вскрытии панариция. На основание пальца накладывают жгут, дистальнее от него справа и слева от кости вводят из 2 точек по 1-2 мл 1-2% новокаина (лидокаина), после этого через 5-7 минут после проверки достижения анестезии (пальпация инъекционной иглой) производят разрез. В последнюю очередь наступает анестезия ногтевой фаланги (через 7-10 минут).
Следует отметить, что проводниковая анестезия наряду со спинно-мозговой и перидуральной все чаще используется в современной хирургии как самостоятельно, так и в комбинации с НЛА и другими формами общего обезболивания.
2.5.5 ЭПИДУРАЛЬНАЯ И СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Эпидуральная (перидуральная) и спинномозговая анестезии схожи как по технике выполнения, так и по уровню блокады проведения болевого импульса (корешки спинного мозга). Эти виды анестезии в настоящее время широко используются при операциях на нижних конечностях, нижних этажах брюшной стенки и брюшной полости. При этом возможно и самостоятельное их применение, и комбинация с методами общей анестезии.
При проведении эпидуральной анестезии используют лидокаин или бупивакаин
Пункцию осуществляют в положение больного на боку или сидя. При этом больной максимально согнут в спине для расширения расстояний между остистыми отростками
После анестезии кожи берут специальную иглу, а в шприц набирают анестетик с пузырьком воздуха. Осуществляют пункцию между остистыми отростками на необходимом для операции уровне. Иглу продвигают до желтой связки, а затем через нее. При этом ввести раствор анестетика практически невозможно, пузырек воздуха в шприце сжимается. После прохождения связки пузырек расширяется и раствор легко начинает поступать внутрь. Такое падение сопротивления — основной признак проникновения в перидуральное пространство. Анестетик может быть введен однократно (для не очень продолжительных операций), а возможно и установка катетера через просвет иглы с дробным введением анестетика как во время, так и после операции. Адекватным признаком нахождения в перидуральном пространстве является умеренная гипотония (на 10-20 мм Hg) после введения пробной дозы анестетика.
СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Элементы техники спинномозговой анестезии на первом этапе ее выполнения такие же, как и эпидуральной анестезии. Особенность техники относится к продвижению иглы. После прохождения желтой связки следует удалить мандрен из иглы и проверить, не поступает ли спинномозговая жидкость. Если этого нет, то иглу с мондреном продвигают глубже до поступления жидкости. После этого вводят анестетик (лидокаин, тримекаин, бупивакаин). Объем введения 3- 4 мл. Длительность анестезии 1,5-2 часа.
Наиболее опасным осложнением при эпидуральной и спинномозго-вой анестезии являются коллапс с неуправляемой гипотонией, эпидурит и менингит. Однако при тщательном соблюдении методики и техники анестезии осложнения встречаются редко.
2.6 НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ
НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ — это подведение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов с целью достижения обезболивающего или лечебного эффекта.
Наиболее распространенными являются шейная вагосимпатическая, межреберная, паравертебральная, тазовая, паранефральная блокады, блокада корня брыжейки, круглой связки печени, короткий пенициллино-новокаиновый блок и др.
2.6.1 ОБЩИЕ ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ БЛОКАД
Существуют следующие правила выполнения новокаиновых блокад:
* Перед началом проведения блокады следует уточнить аллергологический анамнез, особенно в отношении местных анестетиков.
■ Для блокады обычно используют 0,25% раствор новокаина.
■ Вначале производят внутрикожную анестезию в области точки вкола иглы.
■ Для выполнения блокады применяют специальные иглы длиной 10-20 см и шприц на 10-20 мл.
■ При выполнении блокады иглу продвигают постепенно, предпосылая ей новокаин для избежания повреждения сосудов и нервов.
■ При выполнении блокады периодически потягивают поршень шприца на себя (контроль возможных повреждений сосудов).
■ После блокады больной транспортируется на кресле или каталке.
2.6.2 ОСНОВНЫЕ ВИДЫ Н0В0КАИН0ВЫХ БЛОКАД
(1) ШЕЙНАЯ ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА
Показания. Проникающие ранения грудной клетки. Осуществляется для профилактики плевропульмонального шока.
Техника. Положение больного на спине, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону. Хирург указательным пальцем смещает грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Точка введения: задний край указанной мышцы чуть ниже или выше места ее пересечения с наружной яремной веной. Вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина, продвигая иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника.
(2) МЕЖРЕБЕРНАЯ БЛОКАДА
Показания. Переломы ребер, особенно множественные.
Техника. Положение больного сидя или лежа. Введение новокаина осуществляется по ходу соответствующего межреберья посредине расстояния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, а затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10 мл 0,25% раствора новокаина. Для усиления эффекта к 10 мл новокаина добавляют 1.0 мл 96° спирта (спирт-новокаиновая блокада). Возможно использование 0,5% раствора новокаина, тогда вводят 5,0 мл.
(3) ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА
Показания. Переломы ребер, выраженный болевой корешковый синдром (дегенераторно-дистрофические заболевания позвоночника).
Техника. На определенном уровне вводят иглу, отступя на 3 см в сторону от линии остистых отростков. Иглу продвигают перпендикулярно коже до достижения в поперечного отростка позвонка, затем конец иглы несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5 см и вводят 5-10 мл 0,5% новокаина.
(4) ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ БЛОКАДА
Показания. Почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость.
Техника. Больной лежит на боку, под поясницей валик, нога снизу согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху — вытянута вдоль туловища.
Находят мышечно-реберный угол (место пересечения XII ребра и длинных мышц спины), от его вершины по биссектрисе отступают 1-2 см и производят вкол иглы. Направление иглы: перпендикулярно поверхности кожи (игла направлена на пупок пациента). Признак нахождения иглы в паранефральной клетчатке: при снятии шприца с иглы раствор не капает с павильона, а при дыхании втягивается внутрь. После попадания в паранефральную клетчатку вводят 60-100 мл 0,25% раствора новокаина.
Возможно проведение односторонней паранефральной блокады (почечная колика), но чаще используется двусторонняя (выполняют описанные манипуляции последовательно с двух сторон).
(5) ТАЗОВАЯ БЛОКАДА (ПО ШКОЛЬНИКОВУ-СЕЛИВАНОВУ)
Показания. Перелом костей таза.
Техника. На стороне повреждения на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной кости вводят иглу и продвигают ее перпендикулярно коже вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. При этом вводят до 200-250 мл 0,25% раствора новокаина.
(6) БЛОКАДА КОРНЯ БРЫЖЕЙКИ
Показания. Проводится как завершающий этап всех травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости как средство профилактики послеоперационного пареза кишечника.
Техника. В корень брыжейки аккуратно под листок брюшины, чтобы не повредить сосуды, вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина.
(7) БЛОКАДА КРУГЛОЙ СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ
Показания. Острые заболевания органов гепато-дуоденальной зоны (острый холецистит, печеночная колика, острый панкреатит).
Техника. Отступя от пупка на 2 см кверху и 1 см вправо, продвигают иглу перпендикулярно коже до появления ощущения прокалывания апоневроза белой линии живота. После этого вводят 30-40 мл 0,25% раствора новокаина.
(8) КОРОТКИЙ ПЕНИЦИЛЛИН0-Н0В0КАИН0ВЫЙ БЛОК
Показания. Используют при ограниченных воспалительных процессах (фурункул, воспалительный инфильтрат и пр.)
Техника. Вокруг воспалительного очага, отступя от его видимой границы, из разных точек вводят новокаин с антибиотиком в подкожную клетчатку, создавая также подушку под очагом. Обычно вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина.
ВЫБОР СПОСОБА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Выбор метода анестезии является чрезвычайно важным моментом в анестезиологии.
Каждый метод обезболивания имеет как положительные, так и отрицательные моменты. Поэтому в каждой конкретной ситуации, каждому больному для определенной операции выбор метода обезболивания осуществляется индивидуально. В современной анестезиологии существует принцип «каждому больному — свое анестезиологическое пособие». В основе выбора метода обезболивания лежит необходимость обеспечения надежного функционирования органов и систем больного как во время операции, так и в послеоперационном периоде, адекватность обезболивания, удобство хирурга для выполнения вмешательства. При этом нужно обязательно учитывать и противопоказания для определенных способов обезболивания и отдельных наркотических веществ и местных анестетиков. Определенное значение имеют особенности психики и желание пациента.
Следует отметить лишь некоторые тенденции в современной анестезиологии. При сложных травматичных полостных операциях методом выбора остается комбинированный интубационный наркоз. При операциях на конечностях предпочтение отдается проводниковой анестезии. При операциях на нижних отделах брюшной полости и нижних конечностях наиболее часто используют эпидуральную и спинномозговую анестезии. Внутривенный наркоз применяют при неполостных операциях с небольшой длительностью.
Большую роль в современной анестезиологии играют комбинированные способы обезболивания. Наиболее распространены следующие комбинации:
■ местная инфильтрационная анестезия + HJIA,
■ регионарная проводниковая анестезия + внутривенная седация,
■ перидуральная анестезия + эндотрахеальный наркоз и т. д.
|
|
|
