Нарушения обмена воды. Лекция №11. Реанимация и интенсивная терапия при утоплении удушении перегревании замерзании и электротравме

Нарушения обмена воды

Необходимое количество воды в организме, а также электролитов и энергии поддерживается при том условии, что выделение из организма не превышает их поступле­ние в организм. Необходимые количества рассчитывают разными способами. Удобно пользоваться номограммой (графиком) Абердина для расчета необходимого количе­ства калорий, воды, натрия и калия. Разумеется, повы­шение и понижение температуры, присоединение инфек­ции и многие другие факторы влияют на должные значе­ния. Поэтому недостаток воды (гипогидратация или де­гидратация), ее избыток (гипергидратация) резко нару­шают обмен всех видов.

Три главных синдрома нарушений водного обмена — это гиповолемия, гипо- и гипергидратация (их называют еще «дизгидриями»).

Гипогидратация (обезвоживание). Она подразделяет­ся на три типа, в зависимости от изменений осмотическо­го состояния.

Гипертоническая гипогидратация. Это состояние, при котором в организме уменьшено общее количество воды, а осмолярность повышена. Она возникает вследствие рвоты, диареи (поноса), потерь воды через свищи и через кожу (при обильном потоотделении), при отсасывании ки­шечного содержимого, при асците и после трансуретраль­ной резекции предстательной железы (ТУР-синдром). Кли­нически она проявляется угнетением функции ЦНС (сон­ливость, безразличие, иногда возбуждение), западением глазных яблок, снижением эластичности кожи и подкож­ной клетчатки, учащением пульса и снижением АД. По­чти всегда понижается температура тела, уменьшается мо­чеотделение (олигурия), в крови повышается гематокрит.

Изотоническая гипогидратация. В этом случае орга­низм теряет в равной степени и воду, и электролиты. Чаще всего это бывает при кровопотере, ожогах, кишечной не­проходимости. Осмотическое давление плазмы при этом нормальное, а гематокрит повышен, пульс учащен, при больших потерях воды и электролитов снижается АД.

Инфузионную терапию проводят коллоидными или сба­лансированными растворами от 1, 5 до 2, 5 л/сут (желати- ноль, волекам, квартасоль и др. ).

Гипотоническая гипогидратация. Осмотическое дав­ление крови снижено, а клетки перенасыщены водой. Она бывает при осложнении сахарного диабета, при разреше­нии острой почечной недостаточности, но чаще всего ятро- генной (вызванной неправильным лечением): избыточным введением растворов глюкозы, мочегонных, слабительных.

Характерно, что у этих пациентов отсутствует жажда, а АД резко снижено, также, как и мочеотделение. Устра­няют такую гипогидратацию гипертоническим раствором хлорида натрия.

Нарушения килотно-основного состояния (КОС)

В организме существует очень сложная система, ко­торая поддерживает реакцию внутренней среды организ­ма близкой к нейтральной. Реакция среды определяется количеством ионов водорода — Н⁺. Их величину опреде­ляют величиной рН. В нормальных условиях рН равен 7, 36—7, 45. Если в организме накапливаются кислые про­дукты — молочная, пировиноградная, фосфорная и дру­гие кислоты — рН смещается в кислую сторону. Это же происходит, если угнетается дыхание и накапливается двуокись углерода. Кислые продукты увеличиваются в организме не только из-за недостаточной вентиляции лег­ких, но и при плохой работе почек, когда не удаляются из организма кислоты.

Таким образом, нарушения КОС могут быть обусловле­ны нарушениями дыхания и нарушениями обмена. По­этому первые называют дыхательными, или респиратор­ными, а вторые — обменными, или метаболическими. В организме есть вещества, которые нейтрализуют избыток кислот. Их называют буферами. Больше всего во внекле­точной жидкости гидрокарбонатного буфера; есть еще и другие буферы; в эритроцитах им является гемоглобин.

 

 

ЛЕКЦИЯ №11

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ УТОПЛЕНИИ УДУШЕНИИ ПЕРЕГРЕВАНИИ ЗАМЕРЗАНИИ И ЭЛЕКТРОТРАВМЕ

 

Утопление — острое патологическое состояние орга­низма при погружении в жидкость с затруднением или прекращением газообмена с воздушной средой. Виды утопления:

1) истинное — аспирация жидкости в дыхательные пути и легкие при наличии дыхания у пострадавшего;

2) асфиксическое (сухое) — протекает по типу чистой асфиксии; за счет попадания в дыхательные пути небольшого количества жидкости развиваются стой­кое рефлекторное апноэ и ларингоспазм;

3) синкопальное — смерть от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания;

Клиническая картина. Истинное утопление чаще встречается при несчастных случаях на воде. Проходи­мость дыхательных путей сохранена, в легкие постра­давшего поступает большое количество жидкости (10- 12 мл/кг), нарушается газообмен. Выделяют 3 периода истинного утопления:

1) начальный — сознание сохранено, пострадавший воз­бужден или заторможен, его реакция на окружаю­щих неадекватна. Кожные покровы и слизистые си­нюшного цвета, дыхание частое, шумное, выражены приступы мучительного кашля. Тахикардия и арте­риальная гипертензия сменяются брадикардией и гипотензией. Отмечаются рвота заглоченной водой, взду­тие живота за счет попавшей в желудок жидкости. Головная боль, слабость, кашель сохраняются в тече­ние нескольких дней после несчастного случая;

2) агональный — сознание отсутствует, кожные покро­вы холодные, резко синюшные. Изо рта и носа вы­деляется большое количество розовой пены. Пульс редкий, слабый, аритмич­ный, определяется только на крупных сосудах. Ды­хание прерывистое, с редкими судорожными вдоха­ми. Зрачковые и роговичные рефлексы вялые;

3) период клинической смерти — самостоятельное ды­хание и признаки сердечной деятельности отсутству­ют, зрачки широкие, на свет не реагируют. Успешные реанимационные мероприятия возможны

при пребывании под водой не более 3-6 мин.

При асфиксическом утоплении начального периода нет или он очень короткий; агональный период харак­теризуется отсутствием сознания, синюшностью кож­ных покровов, выраженным тризмом и ларингоспазмом. Период клинической смерти длится дольше, чем при истинном утоплении, и составляет около 5 мин. Успеш­ные реанимационные мероприятия возможны при пре­бывании под водой в течение 7-8 мин.

При синкопалъном утоплении начальный и агональ­ный периоды отсутствуют, сразу начинается период клинической смерти. пост­радавший бледный, мраморность кожных по­кровов, полости носа и рта свободны, дыхание и при­знаки сердечной деятельности отсутствуют, зрачки широкие, на свет не реагируют. Успешные реанимаци­онные мероприятия возможны при пребывании под водой 10-12 мин.

Период клинической смерти — самый частый при всех вариантах утопления, особенно если несчастный случай произошел в холодной воде.

Неотложная помощь. Пострадавшему обеспечивают проходимость дыхательных путей, проводят ИВЛ, оксигенотерапию, при необходимости — закрытый массаж сердца. Внутривенно вводят 5% глюкозу, 4%-ный ра­створ натрия гидрокарбоната, полиглюкин, реополиглюкин. При судорогах применяют диазепам (0, 2 мг/кг) внутривенно, оксибутират натрия (60-80 мг/кг) внут­ривенно медленно. Проводят борьбу с отеком легких и головного мозга: преднизолон (30 мг/кг), натрия окси­бутират, диуретики, альбумин. Показаны антибиотикотерапия, витаминотерапия.

 

Странгуляционная асфиксия — острое нарушение проходимости дыхательных путей в результате сдавления трахеи, сосудов и нервных стволов шеи. Наиболее частые ее причины — суицидальные попытки, крими­ногенные ситуации, несчастные случаи.

Быстро начинаются расстройства газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии с кратковременным спазмом мозговых сосудов и последующим стойким их расшире­нием, что ведет к резкому повышению венозного давле­ния и нарушениям мозгового кровообращения.

Клиническая картина. больной без созна­ния, часто имеется двигательное возбуждение, судоро­ги; на шее — странгуляционная борозда; кожные по­кровы лица цианотичны, присутствуют петехиальные кровоизлияния в склеры и конъюнктивы; дыхание уча­щенное, аритмичное; тахикардия, артериальное давле­ние повышенное. На ЭКГ: постгипоксические измене­ния миокарда, расстройства ритма, нарушения атрио- вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

Странгуляция, превышающая 7-8 мин, смертельна. Прогноз зависит от локализации странгуляционной бо­розды, ширины полосы сдавления, механических свойств материала петли, степени повреждений органов шеи, положения пострадавшего в петле. Считается, что постасфиксический период протекает более тяжело при расположении странгуляции сзади, чем на передней и боковой поверхности шеи. При локализации странгуля­ционной борозды выше гортани на передний план выс­тупает прямое сдавление каротидных синусов, вызыва­ющих рефлекторную остановку дыхания; при располо­жении странгуляции ниже гортани таких быстрых расстройств жизненно важных функций не наступает, некоторое время может сохраняться способность пост­радавшего к осознанным действиям.

В клинической картине различают четыре стадии, каждая из которых протекает очень быстро — от не­скольких секунд или минут.

I стадия — сознание сохранено, дыхание глубокое форсированное с участием вспомогательной мускулату­ры, прогрессирующий цианоз кожи, тахикардия, повы­шение артериального и венозного давления.

II стадия — утрата сознания, судороги, непроизволь­ное мочеиспускание и дефекация, артериальная гипотензия, дыхание редкое, аритмичное.

III стадия — терминальная пауза (остановка дыха­ния), длящаяся от нескольких секунд до 1-2 мин.

IV стадия — агональное дыхание, полная его оста­новка и смерть.

Неотложная помощь. При отсутствии признаков био­логической смерти после освобождения шеи пострадав­шего от сдавливающей петли немедленно начинают сер­дечно-легочную реанимацию по системе ABC, ИВЛ 100% кислородом. Показаны противосудорожная, антиоксидантная и антикоагулянтная терапия: 20% оксибутират на­трия (10, 0 мл— 80-100 мг/кг), 1% тиопентал натрия (10, 0 мл), диазепам (0, 2-0, 3 мг/кг), 5-10% раствор глю­козы, реополиглюкин, 5% аскорбиновая кислота (по 0, 3 мл на 10 кг массы тела), 5% унитиол (1 мл/кг), гепа­рин натрий (5000 ЕД) внутривенно. Для борьбы с отеком мозга вводят преднизолон (60-90 мг) внутривенно, фуросемид (20-40 мг) внутривенно. Метаболический аци­доз купируют с помощью внутривенно введения 4% -ного раствора натрия гидрокарбоната под контролем кислот­но-основного состояния. Антибиотикотерапия необходи­ма для профилактики развития пневмонии.

Обязательно проводят рентгенографию шейного от­дела позвоночника для исключения перелома, накла­дывают фиксационный воротник-шину.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: