Заявлений избирателей о предоставлении им возможности проголосовать вне помещения для голосования

 

Фамилия, имя, отчество избирателя	Адрес места жительства	Причина вызова комиссии на дом	Дата и время принятия заявления (обращения, телефонограммы, сообщения и т.п.)	Дата и время принятия письменного заявления	Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства передавшего заявление или устное обращение	Фамилия, имя, отчество принявшего заявление или устное обращение	Подпись члена участковой избирательной комиссии

 

«____» ___________________ 2014 года

	Председатель участковой избирательной комиссии	___________________	____________________
		подпись	инициалы, фамилия
	МП
	Секретарь участковой избирательной комиссии	___________________	____________________
	подпись	инициалы, фамилия

Образец № 19 Досрочные выборы высшего должностного лица Санкт-Петербурга – Губернатора Санкт-Петербурга   14 сентября 2014 года   Участковая избирательная комиссия избирательного участка № ____ ВЕДОМОСТЬ передачи избирательных бюллетеней членам участковой избирательной комиссии для выдачи их избирателям при проведении голосования вне помещения для голосования УИК предоставила возможность избирателям проголосовать вне помещения для голосования на основании их письменных заявлений и по уважительной причине. Члены УИК с правом решающего голоса __________________ ________________________________________________________________________ вместе с наблюдателями (членам УИК с правом совещательного голоса) ________________________________________________________________________ выезжали по адресам избирателей и организовывали голосование вне помещения для голосования.   Время выезда ______час. ________час. ________час. Итого Переносной ящик №__         Число заявлений избирателей         Число бюллетеней, полученных членами УИК         Подпись члена комиссии         Число бюллетеней, выданных избирателям         Число бюллетеней, испорченных избирателями и погашенных         Число возвращенных членами УИК неиспользованных бюллетеней         Подпись члена комиссии           Председатель участковой избирательной комиссии   ___________________   ____________________   подпись инициалы, фамилия МП     Секретарь участковой избирательной комиссии   ___________________   ____________________   подпись инициалы, фамилия

Образец № 20

В участковую избирательную комиссию избирательного участка № ______ от ___________________________________, фамилия, имя, отчество ________________________ года рождения

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

В связи с тем, что я не могу прибыть в помещение для голосования по причине ______________________________________________________, прошу предоставить

указать причину

мне возможность проголосовать вне помещения для голосования.

дата		время		подпись

 

Избирательный бюллетень для голосования на досрочных выборах высшего должностного лица Санкт-Петербурга – Губернатора Санкт-Петербурга14 сентября 2014 года получил (а):

дата		время		подпись

Паспорт ______________________________________________________________________________

серия, номер

Проживающего (ей) по адресу: _____________________________________________

Избирательный бюллетень выдан следующими членами участковой избирательной комиссии:

 

_________________ инициалы, фамилия

______________ подпись

_________________ инициалы, фамилия

______________ подпись

 

 

Переносной ящик для голосования № ____

 

Примечание. На этом заявлении, при необходимости, также делается отметка о получении избирательного бюллетеня взамен испорченного.

Образец № 21

Досрочные выборы высшего должностного лица Санкт-Петербурга –

Губернатора Санкт-Петербурга

14 сентября 2014 года

 

Участковая избирательная комиссия избирательного участка № ____

 

АКТ

О проведении голосования вне помещения для голосования

 

Мы, нижеподписавшиеся члены участковой избирательной комиссии избирательного участка № _______

______________________________________________________________________

инициалы, фамилия

составили настоящий акт о том, что в присутствии лиц, перечисленных в пункте 3 статьи 17 Закона Санкт-Петербурга «О выборах высшего должностного лица Санкт-Петербурга - Губернатора Санкт-Петербурга», провели с ___ час. ___ мин. по ___ час. ___ мин. голосование вне помещения для голосования, с использованием переносного ящика для голосования № ____, получив для проведения голосования вне помещения для голосования избирательные бюллетени в количестве _____________________________________________________________

число цифрами и прописью

Число письменных заявлений от избирателей о предоставлении возможности проголосовать вне помещения для голосования и получивших избирательные бюллетени для участия в голосовании вне помещения для голосования ___________________________________________________________

число цифрами и прописью

Возвращены неиспользованные избирательные бюллетени в количестве:

______________________________________________________________________

число цифрами и прописью

Члены участковой избирательной комиссии:

 

	подпись		инициалы, фамилия
	подпись		инициалы, фамилия

При проведении голосования вне помещения для голосования присутствовали:

 

	подпись	инициалы, фамилия

«14» сентября 2014 года

Примечание. В случае если избирательпроведении голосования вне помещения для голосования испортил избирательный бюллетень и члены участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса выдали ему новый избирательный бюллетень, сделав при этом на заявлении данного избирателя о предоставлении ему возможности проголосовать вне помещения для голосования отметку о получении избирательного бюллетеня взамен испорченного, запись об этом делается в настоящем акте с указанием количества испорченных избирателями бюллетеней. Испорченные бюллетени возвращаются в участковую избирательную комиссию.