По договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
СПАО «ИНГОССТРАХ»
ЗАЯВЛЕНИЕ О СТРАХОВОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЛИ ПРЯМОМ ВОЗМЕЩЕНИИ УБЫТКОВ
ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ
1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя) (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество* физического лица)
..
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
______________________________________________________________ __________ ____________________
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица) (серия) (номер)
Адрес ____________ ________________________________________ _____________________________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
________________________________ _______________________________________ _______ _______ _______
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон()
2. Поврежденное имущество
Собственник________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество* физического лица)
..
(дата рождения физического лица (ИНН юридического лица)
_______________________________________________________________ __________ ____________________
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица) (серия) (номер)
Адрес (для корреспонденции) _________ ________________________________________ ____________________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
________________________________ _______________________________________ _______ _______ _______
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Сведения о поврежденном транспортном средстве:
Марка, модель, категория транспортного средства
Идентификационный номер транспортного средства
Государственный регистрационный знак Год изготовления транспортного средства
Документ о регистрации транспортного средства ______________________________________________________________________________________________________________________
(паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
Серия Номер Дата выдачи..
Сведения об ином поврежденном имуществе: Вид поврежденного имущества ____________________________________________________
(указать иное поврежденное имущество)
Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на поврежденное имущество: _______________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о причинении вреда жизни/здоровью:
Лицо, жизни / здоровью которого причинен вред_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество* физического лица)
Характер и степень повреждения здоровья __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья: ДА / НЕТ
Имеется ли утраченный заработок (доход): ДА / НЕТ
Отношение к погибшему лицу (степень родства)_________________________________________________________________
3. Сведения о страховом случае
Дата и время страхового случая..ч.мин.
Адрес места, где произошел страховой случай:______________________________________________________________________
Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого причинен вред: __________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество* физического лица)
Обстоятельства страхового случая: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)
_______________________________ __________
(Ф.И.О.) (Подпись)
4. Вариант страхового возмещения / прямого возмещения убытков
4.1 Прошу осуществить страховое возмещение / прямое возмещение убытков (нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств серия № **, выданному страховой организацией ____________________________________, путем:
(наименование Страховой компании)
Организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из предложенного страховщиком перечня: ________________________________________________, по адресу______________________________________
(наименование СТОА)
________________________________________________________________________________________________
О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной почте) (нужное подчеркнуть)_________________________________________________________________________________________________________________________________
ИЛИ
Путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного транспортного средства станции технического обслуживания:
Полное наименование
Адрес
Платежные реквизиты:
Банк получателя
Счет получателя
Корреспондентский счет
БИК, ИНН
Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
4.2 Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года № 40-ФЗ «ОБ обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств»:
- перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:
Наименование получателя
Банк получателя
Счет получателя
Корреспондентский счет
БИК,ИНН
Пункт 4.2. заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии условий, предусмотренных пунктом 161 статьи 12 Федерального закона от 25 апреля 2002 года №40—ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств».
Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)
_______________________________ __________
(Ф.И.О.) (Подпись)
«________» _______________________ 20_______ г.
(дата заполнения заявления)
Страховщик (представитель страховщика)
)
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
Банковские реквизиты для перечисления страховой выплаты
Справка о дорожно-транспортном происшествии
Протокол об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении
Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
Водительское удостоверение, свидетельство о регистрации транспортного средства
При причинении вреда имуществу
Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное имущество либо право на страховую выплату
Заключение независимой экспертизы (оценки)
Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника (оценщика)
Документы, подтверждающие оказание и оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества
Документы, подтверждающие оказание и оплату услуг по хранению поврежденного имущества
При причинении вреда жизни / здоровью
Документы, выданные и оформленные медицинской организацией с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности
Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей или профессиональной трудоспособности
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории «ребенок-инвалид»
Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия
Справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях
Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего
Копия свидетельства о смерти
Свидетельство о рождении ребенка (детей)
Справка образовательной организации
Заключение (справка медицинской организации, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода
Справка органа социального обеспечения (медицинской организации, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками
Свидетельство о заключении брака
Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение
Выписка из истории болезни
Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации
** - В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.
*** - Страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 19 сентября 2014 года № 431-П «О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств».
Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)
_______________________________ __________
(Ф.И.О.) (Подпись)
«________» _______________________ 20_______ г.
(дата заполнения заявления)
Страховщик (представитель страховщика)
_________________________________ _____________
(Ф.И.О.) (Подпись)
«________» __________________________ 20_________ г.
(дата получения заявления)
