 |
Реабилитация пациентов после инсультов
|
|
|
|
После тяжелого инсульта у больных с различными патологиями возможно значительное восстановление потерянных способностей. Благодаря общим усилиям самого пациента, его родных, а также медработников многим больным удается вернуться к полноценной жизни.
Под термином «реабилитация» (от лат. re- вновь, habilis удобный, приспособленный) понимается комплекс мероприятий (медицинских, психологических, социальных), направленных на восстановление утраченных или ослабленных функций организма инсультных больных, повреждений или функциональных расстройств. Необходимо отметить, что медицинская реабилитация — это не только распознавание и лечение какого-либо заболевания, но и учет проявившегося вследствие повреждения нарушения навыков, а также оценка угрозы ограничения или даже исключения участия человека в профессиональной деятельности и общественной жизни.
Понятие «восстановительное лечение» подразумевает предотвращение формирования дефекта и профилактику инвалидизации инсультных больных. Оно включают в себя все известные методы реабилитации и восстановительного лечения.
Главной задачей и целью реабилитационного лечения является возвращение инсультных больных к бытовой и трудовой деятельности, создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества.
Традиционные методы реабилитации:
- ЛФК (кинезотерапия, трудотерапия);
- Физиотерапия (массаж, электролечение);
-Нейропсихологическая реабилитация для коррекции когнитивных нарушений;
-Коррекция речевых расстройств врачом-логопедом;
-Повышение эмоционального тонуса (реактивная депрессия).
Раннее начало реабилитации и лечение инсульта в специализированном инсультном отделении улучшает его клинический исход. Ядра очага поражения составляют погибшие нервные клетки, а клетки вблизи от него находятся в состоянии пониженной активности или полного торможения. Своевременно принятые лечебные меры могут вернуть им активность. Поэтому, прежде всего надо начать реабилитацию раннего периода.
Задачи ЛФК раннего периода реабилитации:
|
|
|
- растормаживание и стимуляция нейронов в очаге;
- профилактика осложнений (пролежни, застойная пневмония, повышенный мышечный тонус, изменения в суставах пораженной конечности)
При раннем начале реабилитационной терапии инсультные больные приобретают функциональные навыки, повышающие их способность к самообслуживанию и способствующие активизации пораженных функций. Если раннюю терапию не проводить, больные менее склонны разрабатывать когнитивные и физические дефекты и привыкают находиться в зависимости от окружающих, что может ухудшать восстановление функционального статуса.
У больных с последствиями инсульта можно выделить три основных вида нарушений:
1. Повреждение, дефект. Среди повреждений, наступающих после инсульта, можно выделить двигательные (парезы, атаксия), когнитивные, речевые, эмоционально-волевые, зрительные, чувствительные, бульбарные и псевдобульбарные (дисфония, дисфагия, дизартрия), тазовые, сексуальные и иные нарушения, а также осложнения в виде эпиприпадков, падений, таламических болей, инфекций мочевых путей, тромбоэмболических эпизодов, постинсультных артропатий. Цель реабилитации – полное или частичное восстановление нарушенных функций, профилактика, лечение и сведение к минимуму возникших осложнений.
2. Нарушение способности. Нарушение способностей выражается в нарушении ходьбы, самообслуживания, определяемого как активность в повседневной жизни или нарушении более сложных бытовых навыков. Самообслуживание включает способность самостоятельно одеваться, принимать пищу, соблюдать личную гигиену, пользоваться ванной и туалетом, контролировать сфинктеры, осуществлять самостоятельные передвижения (с опорой на палку, без палки, на коляске) в пределах помещения и на улице, самостоятельно садиться и вставать. Возможность выполнять сложные бытовые навыки может заключаться в помощи по приготовлению пищи и уборке помещения, посещении магазинов, работе на дачном участке, вождении автомобиля и т.д. Цель реабилитации – обучение ходьбе, навыкам самообслуживания.
|
|
|
3. Нарушение социального функционирования. Нарушение социального функционирования выражается в ограничении осуществления той социальной роли, которая до болезни была нормой для больного (в соответствии с его возрастом, полом, образованием, социальным положением, профессией, культурным уровнем) и включает ограничение социальной роли в семье и обществе, ограничение социальных контактов, ограничение или невозможность трудиться. Цель реабилитации – восстановление (полное или частичное) социальной роли (что выходит за рамки непосредственно медицинской реабилитации) в семье и обществе, социальных контактов, возможности посещать концерты, театры, выставки, различные общественные и религиозные мероприятия, восстановление старых и освоение новых увлечений (хобби), восстановление трудоспособности.
Таким образом, лечение и реабилитация и должны быть комплексным и направленным на решение всех перечисленных проблем.
Реабилитация пациентов с инсультами должна начинаться в максимально ранние сроки, и, если позволяет состояние пациента, с первых часов заболевания. Это позволяет как можно раньше и в более полном объеме реабилитировать пациента. Данная стратегия направлена на предупреждение падений больных и переломов, а также развития возможных осложнений, таких, как пролежни, контрактуры, боли, аспирационные пневмонии, нарушение функции тазовых органов и мн.др. В идеальном случае должна проводиться ранняя реабилитация, когда пациент совместно со специалистами принимает непосредственное участие в реабилитационном процессе.
Если же ранняя возможность реабилитационных мероприятий невозможна (при нарушенном сознании и т.ли.), на ранних сроках заболевания проводятся мероприятия, направленные в первую очередь на предупреждение развития таких осложнений, как пневмонии, пролежни, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, боли.
|
|
|
К ним относятся: 1. обеспечение проходимости верхних дыхательных путей с помощью воздуховода, интубационной трубки или трахеостомы; 2. санация ротовой полости и верхних дыхательных путей; 3. частая смена положения пациента и его правильное позиционирование; 4. ежедневные гигиенические мероприятия всей поверхности тела; 5. применение противопролежневых матрасов; 6. использование компрессионного трикотажа.
В связи с этим большое значение имеет психологическая помощь в реабилитации больных с последствиями инсульта, способствующая созданию активной направленности личности на преодоление дефекта, созданию оптимистической лечебной и жизненной перспективы, формированию позитивного отношения к лечению и к болезни. То есть, помимо медикаментозной коррекции должно производиться и функционально-восстановительное лечение, необходимой частью которого является коррекция интеллектуальных способностей. Таким образом, разработка и практическое применение психокоррекционных мероприятий в ранний восстановительный период является необходимой.
Важным в профилактике возникновения когнитивного дефекта является наиболее раннее лечение последствий перенесенного инсульта. Наряду с лекарственной терапией и физическими методами реабилитации в раннем восстановительном реабилитационном периоде необходим также широкий спектр психосоциальных методов реабилитации: участие логопеда, психолога, психотерапевта в процессе реабилитации и т.ли. Эти мероприятия направлены на коррекцию астено-депрессивных, астено-ипохондрических реакций на болезнь, формирование позитивного видения пацинта, а также на коррекцию когнитивных нарушений. Особое важное значение имеет коррекция нарушенных когнитивных функций больных, способствующая повышению социальной адаптации.
|
|
|
Этапы реабилитации условно делятся на 4 периода:
1. Реабилитационные мероприятия в острый период (первый месяц после перенесенного ишемического приступа);
2. Восстановление на раннем этапе (до 6 месяца после инсульта);
3. Позднее восстановление (6–12 месяцев);
4. Реабилитация в период больше 12 месяцев после инсульта.
Различают три уровня восстановления:
1. Истинное восстановление – это когда нарушенные функции возвращаются к исходному состоянию. Это возможно лишь тогда, когда нет полной гибели нервных клеток, а патологический очаг состоит из инактивированных элементов (вследствие отека, гипоксии, изменения проводимости нервных импульсов);
2. Компенсация – это функциональная перестройка организма в целом, вовлечение в функциональную систему новых структур;
3. Реадаптация – использование различных приспособлений в виде тростей, протезов и т.д. В основе реабилитации лежит нейропластичность – это свойство мозга изменять свою функциональную и структурную реорганизацию, способность различных его структур вовлекаться в разные формы деятельности.
Основными принципами реабилитации являются:
1. Раннее начало реабилитационных мероприятий. Ранняя реабилитация препятствует развитию осложнений острого периода инсульта, обусловленных гипокинезией и гиподинамией (тромбо-флебиты нижних конечностей, застойные пневмонии и т.д.), развитию и прогрессированию вторичных патологических состояний (спастические контрактуры, патологические двигательные стереотипы), развитию социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных состояний.
2. Систематичность и длительность, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации. Первый этап реабилитации начинается в ангионеврологическом отделении, куда больного доставляет машина скорой помощи. Второй этап реабилитации – реабилитация в специализированном реабилитационном стационаре, куда больного переводят после острого периода инсульта. Второй этап может иметь разные варианты в зависимости от степени тяжести больного и имеющегося неврологического дефицита. Первый вариант – больного с хорошим восстановлением нарушенных функций выписывают на долечивание в поликлинику по месту жительства или в реабилитационный центр. Второй вариант – больного с выраженным неврологическим дефицитом переводят в реабилитационное отделение той же больницы, куда поступил больной. Третий вариант – больного с умеренным неврологическим дефицитом переводят в реабилитационный центр. Третий этап реабилитации – амбулаторная реабилитация (либо в условиях реабилитационного отделения поликлиники, либо в условиях реабилитации на дому – для тяжелых, плохо передвигающихся больных).
|
|
|
3. Комплексность и мультидисциплинарность. Это включение в реабилитационный процесс специалистов различных специальностей (мультидисциплинарная бригада): неврологов, терапевтов (кардиологов), при необходимости урологов, специалистов по кинезотерапии (ЛФК), афазиологов (логопедов-афазиологов или нейропсихологов), массажистов, физиотерапевтов, иглотерапевтов, трудотерапевтов, психологов, социальных работников, специалистов по биологической обратной связи и др.
4. Адекватность реабилитационных мероприятий – предполагает составление индивидуальных реабилитационных программ с учетом степени выраженности неврологического дефицита, этапа реабилитации, состояния соматической сферы, состояния эмоционально-волевой сферы и когнитивных функций, возраста больного.
5. Активное участие в реабилитации самого больного, его близких и родных. Необходимо, чтобы пециалисты объясняли ухаживающим за больным родственникам или сиделкам цели и методики занятия, разъясняли необходимость дополнительных занятий во второй половине дня. Также велика роль семьи в обучении навыкам самообслуживания, создании условий для различных занятий.
По окончании острого периода инсульта (через
21 день) наступает ранний восстановительный период (первые 6 месяцев посе инсульта), основными задачами которого являются: дальнейшее развитие активных движений, преодоление синкинезий, снижение спастичности, совершенствование ходьбы, тренировка устойчивости вертикальной позы. Для совершенствования функции ходьбы больного учат ходить сначала вдоль шведской стенки, затем с четырехножной опорой, обычной палкой, затем без опоры (если это возможно). Для улучшения устойчивости вертикальной позы применяют различные виды баланс-терапии. Обучение самообслуживанию идет параллельно, начиная с острого периода инсульта, когда становятся возможными активные движения. Обучение начинается с освоения самостоятельного вставания с постели, умывания, приема пищи, одевания, обувания, пользования туалетом. Постепенно сфера этих действий расширяется: больной обучается складывать вещи, убирать постель, пользоваться холодильником, лифтом, одеваться и выходить на улицу и т.д. Реабилитация проводится на фоне адекватной медикаментозной терапии.
Основным методом коррекции речевых нарушений являются занятия по восстановлению речи, чтения и письма, которые проводят логопеды-афазиологи или нейропсихологи. Речевая реабилитация более длительна и продолжается до 2–3 лет. Методы восстановительного обучения зависят от этапа реабилитации. На раннем этапе применяют специальные «растормаживающие» и стимуляционные методики восстановительного обучения.
Восстановление понимания речи – понимание отдельных слов и восстановление способности понимать ситуативную речь, на следующем этапе – понимание внеситуационных фраз. Параллельно больной учится понимать письменную речь. Стимулирование понимания речи происходит не только на занятиях, но и при обычном бытовом контакте.
Восстановление собственной речи – обучение называния отдельных предметов и действий с опорой на картинки, повторение за логопедом отдельных звуков и слов, составление предложений и фраз. Следующий этап восстановления – диалог. На конечном этапе – обучение монологу (составление рассказов, пересказ прочитанного).
В острой стадии заболевания в связи с повышенной истощаемостью показаны короткие занятия (по 15–20 мин). В дальнейшем продолжительность занятий увеличивается до 30–45 мин.
Речевая реабилитация проводится на фоне медикаментозной терапии, оказывающей активирующее влияние на интегративные функции мозга.
Когнитивные нарушения часто возникают после инсульта и проявляются нарушением памяти, внимания, гнозиса, праксиса, снижением интеллекта. Нарушения памяти, развивающиеся после острых нарушений мозгового кровообращения, по данным разных авторов, наблюдаются у 25–65% больных в первые 3 месяца после инсульта. К концу первого года количество больных с нарушением памяти уменьшается. Частота деменций у больных после инсульта с возрастом имеет тенденцию к увеличению.
Причиной выраженных когнитивных нарушений и даже деменции могут быть: 1. Массивные кровоизлияния и обширные инфаркты;
2. Множественные инфаркты; 3. Единичные, относительно небольшие инфаркты, расположенные в функционально значимых зонах: передне-медиальных отделах зрительного бугра и близких к нему областей, лобных долях, теменно-височно-затылочных областях мозга, медиобазальных отделах височной доли, бледных шарах. Когнитивные нарушения или деменция, обусловленные инфарктами в функционально значимых зонах, с течением времени не нарастают, а даже уменьшаются.
Когнитивные нарушения, выявляющиеся в связи с перенесенным инсультом, могут возникать в разные периоды времени: сразу после инсульта (острые когнитивные нарушения) и в более отставленном периоде (отставленные постинсультные КН), обусловленные, как правило, параллельно протекающим нейродегенеративным процессом, активирующимся в связи с нарастающей ишемией и гипоксией.
Постинсультные когнитивные нарушения ухудшают прогноз, повышают смертность и риск повторного инсульта в три раза, а также повышают выраженность функциональных нарушений после инсульта, значительно затрудняют реабилитацию.
Таким образом, из выше сказанного, можно сделать следующие выводы:
1. Под термином «реабилитация» понимается комплекс мероприятий, направленных на восстановление утраченных или ослабленных функций организма инсультных больных, повреждений или функциональных расстройств. Таким образом, восстановительное лечение подразумевает собой предотвращение формирования дефекта и профилактику инвалидизации инсультных больных.
2. У больных с последствиями инсульта выделитяют три основных вида нарушений: повреждение, дефект; yарушение способности и нарушение социального функционирования. Таким образом, лечение и реабилитация и должны быть комплексным и направленным на решение всех перечисленных проблем.
3. Этапы реабилитации условно делятся на 4 периода: реабилитационные мероприятия в острый период (первый месяц после перенесенного ишемического приступа); восстановление на раннем этапе (до 6 месяца после инсульта); позднее восстановление (6–12 месяцев); реабилитация в период больше 12 месяцев после инсульта.
4. Различают три уровня восстановления: истинное восстановление (когда нарушенные функции возвращаются к исходному состоянию, когда нет полной гибели нервных клеток); компенсация (перестройка организма в целом, вовлечение в функциональную систему новых структур); реадаптация (использование различных приспособлений для реабелитации в виде тростей, протезов и т.ли.).
5. Ранняя реабилитация препятствует развитию осложнений острого периода инсульта, развитию и прогрессированию вторичных патологических состояний (спастические контрактуры, патологические двигательные стереотипы), развитию социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных состояний.
6. Основным методом коррекции речевых нарушений являются занятия по восстановлению речи, чтения и письма, которые проводят логопеды-афазиологи или нейропсихологи. Речевая реабилитация более длительна и продолжается до 2–3 лет.
7. Процесс реабилитации должен быть направлен на восстановление когнитивные нарушений: нарушением памяти, внимания, гнозиса, праксиса, снижением интеллекта, т.к. они чаще всего развиваются после острых нарушений мозгового кровообращения(у 25–65% больных в первые 3 месяца после инсульта).
Выводы по Главе 1:
1.
2.
3.
|
|
|
