Тромболитичское и противотромботическое действие гирудатерапии

Блокада тромбоцитарно-сосудистого механизма гемостаза осуществляется за счет наличия в секрете слюнных желез калина-ингибитора адгезии и агрегации тромбоцитов, а впоследствии и ингибитора фактора активации тромбоцитов. Для запуска каскада реакций внутреннего механизма свертывания ХII фактор(фактор Хагемана) должен войти в контакт с поверхностью, что и приводит к активации данного механизма.

Существует также внешний механизм действия. Инициируется его запуск активацией тканевого фактора (тромбопластина). Как внешний, так и внутренний механизмы свертывания приводят к активации Х фактора свертывания (фактора Стюарта), активная форма которого приводит к активации протромбина плазмы крови и поэтому иногда называется протромбиназой. Образующийся в результате тромбин обладает достаточно широким спектром действия, но прежде всего он способен активировать полимеризацию молекул фибриногена плазмы крови, ведущую к образованию мягкого сгустка. В результате совместного с тромбином действия фибринстабилизирующего фактора (фактор XIII), выделяющегося активированными тромбоцитами, происходит формирование ε-(γ~глутамил)- лизиновых сшивок между нитями фибрина. Образуется плотный нерастворимый твердый сгусток. Секрет слюны пиявки содержит как ингибитор Ха фактора протромбиназы, так и гирудин - высокоспецифичный ингибитор тромбина. Более того, дестабилаза, разрушая ε-(γ~глутамил)- лизиновых сшивки между нитями фибрина, обеспечивает растворение уже образовавшегося тромба. Исследование стереохимических особенностей действия дестабилазы позволяет утверждать. что происходит не разрушение тромба с образованием крупных фрагментов, грозящим торомбоэмболическими осложнениями. а именно растворение его путем постепенного отщепления отдельных молекул с поверхности тромба. таким образом. комплексное действие веществ секрета слюны пиявки обеспечивает блокаду основных механизмов гемостаза, лизис образующегося тромба и способствует длительному кровотечению из ранки.

Подведя итог, можно сказать, что особенность пиявок как лечебного средства состоит, прежде всего, в том, что они позволяют воздействовать на механизмы формирования нарушений в системе свертывания крови, а также эффективно влиять на ее реологию.

5.2 Отвлекающее действие гирудотерапии. Кровоотвлечение

Термин «кровоотвлечение» применительно к гирудотерапии был впервые предложен А.Г. Захарьиным (в сообщении «О кровоизвлечении», сделанном на годичном заседании Физико-медицинского общества в январе 1889 года), который заметил, что в случае развития застойных явлений в области головы, грудной клетки или брюшной полости приставка пиявок на крестцово-копчиковую зону приводит к улучшению кровообращения в проблемной зоне. Автор объяснял это явление отвлекающим действием гирудотерапии. К сожалению, более чем за 100 лет, прошедших с выхода в свет этой работы, мы по-прежнему можем говорить лишь о множестве клинических наблюдений, но не имеем экспериментальных или клинических исследований этого механизма действия медицинских пиявок на организм человека. Тем не менее, ученые предполагают следующее.

Локальная кровопотеря, развивающаяся в результате как извлечения крови пиявкой, так и последующего кровотечения, приводит к некоторой анемизации тканей. В качестве компенсаторной реакции возникает приток крови в зону приставки. Нельзя исключить также эффект некоторых компонентов секрета слюны пиявки, обладающих местным сосудорасширяющим действием. В тех случаях, когда эта зона обладает большой пассивной венозной емкостью (крестцово-копчиковая и в несколько меньшей степени — печеночная), происходит депонирование крови в венах. Именно оно-то и обусловливает перераспределение ОЦК. При наличии в организме зон с застойным кровообращением вышеописанное перераспределение ОЦК приводит к уменьшению в них застойных явлений. Так, при наличии головной боли венозного генеза постановка 4-8 пиявок в область крестца приводит к уменьшению внутричерепной гипертензии и болевого синдрома.

В действии медицинских пиявок на организм человека есть еще один интересный аспект. Вызываемая ими кровопотеря приводит к активация гемопоэза. Механизм активации кроветворения в ответ на кровотечение хорошо известен. В полной мере он реализуется и при гирудотерапии: часто после проведения курса гирудотерапии у больных, имевших признаки умеренной анемии (уровень гемоглобина не ниже 100 г/л), после лечения пиявками количество эритроцитов и величина гемоглобина восстанавливаются до нормального уровня (хотя этот метод, безусловно, нельзя рассматривать как способ лечения анемий).

5.3 Противовоспалительное действие гирудотерапии

Воспаление — это универсальная реакция, возникающая в результате действия на организм не только бактерий, вирусов и грибов, но и множества иных факторов: механических (разного рода травмы, ушибы, ранения), физических (ожоги, отморожения, повреждения током и др.), химических (поражения кислотами, щелочами, токсинами и др.). Эндогенные причинные факторы по своему разнообразию не уступают экзогенным. Это инфаркты и кровоизлияния в тканях, иммунные комплексы, различные метаболиты и катаболиты (например, отложения порфиринов, желчных кислот и пр.), токсические продукты тканевого распада, биологически активные вещества (ацетилхолин, гистамин, кинины, простагландины и др.), нарушение трофической функции нервной системы и т.д. Воспаление лежит в основе любого патологического процесса.

Накопленные к настоящему времени клинические наблюдения, и результаты ряда исследований указывают на наличие у пиявок значительного противовоспалительного действия. Причем чем ближе очаг воспаления к поверхности кожи, тем проще получить клинический эффект от применения пиявок. В таких случаях, как панариции, фурункулы, гидроадениты, маститы и иные воспалительные заболевания кож и подкожной клетчатки, воспаление поверхностных вен (флебиты), наружных геморроидальных узлов и т.д., гирудотерапия позволяет в 1,5-2 раза сократить длительность лечения. Клинически значимый эффект наступает уже после первой процедуры. Достаточно эффективно применение пиявок и при лечении воспалительных заболеваний мышц, суставов, околосуставных сумок и тканей (миозиты, артриты, бурситы, периартриты и т. д.). [4].

Выше было рассмотрено, что после нанесения пиявкой ранки в тканях развивается стандартная воспалительная реакция, хотя и протекающая в несколько стертой форме. Каким же образом средство, само вызывающее воспаление, оказывает противовоспалительный эффект?

Чтобы разобраться, еще раз перечислим основные процессы, протекающие в очаге воспаления. Ведущее значение приобретает развивающийся отек межклеточных пространств и венозный стаз, усугубляющийся повышением вязкости крови. Ухудшение лимфатического дренирования ведет не только к накоплению метаболитов и продуктов распада, но и к значительному ослаблению иммунного ответа. Как уже указывалось, нарушение оттока крови приводит к резкому ограничению ее притока в очаг поражения. Уменьшается поступление необходимых клеткам веществ, а главное — кислорода. Развивающаяся гипоксия еще более ухудшает состояние тканей. Воспалительный очаг постепенно отграничивается от окружающих тканей за счет развивающейся перифокальной клеточной инфильтрации, образования избытка коллагеновых волокон и соединительнотканного перерождения длительно спазмированных артериол и мелких артерий. Формируется грануляционный вал, сохранение которого является признаком отсутствия разрешения воспалительной реакции и еще больше усугубляет нарушение кровообращения, а также снижает эффективность проводимой медикаментозной терапии.

На первом этапе воспалительного процесса применение пиявок обеспечивает ряд важнейших эффектов:

 > уменьшение отечности интерстициальных(межклеточных) пространств (так называемый деконгестивный эффект);

>восстановление микроциркуляции крови и ликвидацию гипоксии;

> активацию местных иммунных процессов.

Достигается это за счет:

1) разгрузки венозного русла в результате извлечения крови пиявкой и последующего кровотечения из ранки, о чем уже шла речь выше;

2) уменьшения агрегации форменных элементов крови, улучшения ее реологических свойств и ликвидации микротромбов, что обусловлено действием всего комплекса противотромботических и тромболитических факторов секрета слюны пиявки

3) местного действия ингибиторов протеолитических ферментов, обнаруженных у медицинской пиявки. Про-теолитические ферменты попадают в межклеточное пространство из разрушенных и гибнущих в очаге воспаления клеток, активированных макрофагов и мигрирующих сюда микрофагов, из агрегированных тромбоцитов. Именно эти ферменты в значительной степени и приводят к дезинтеграции межуточной ткани и возникновению отека межклеточных пространств, а следовательно, к повышению интерстициального давления и вышеуказанной блокаде капилляров;

4) действия гиалуронидаз секрета слюнных желез пиявки. Казалось бы, гиалуронидаза, повышая проницаемость базальных мембран капилляров, способствует формированию отека интерстиция. Но это лишь в неизмененных тканях. Если же отек уже развился, действие гиалуронидаз медицинской пиявки реализуется, прежде всего, на уровне основного вещества. Происходит отщепление гидроксилагликозоаминогликанов, что приводит к восстановлению агрегатного состояния основного вещества и улучшению процессов интерстициального транспорта, а также способствует восстановлению интерстициального давления. [5].

Таким образом, высокая эффективность гирудотерапии воспалительного процесса объясняется тем, что лечение пиявками приводит к восстановлению капиллярного кровообращения и лимфатического дренирования, улучшению интерстициального транспорта при одновременном улучшении реологии крови и активизации местных иммунных процессов в очаге воспаления.

Необходимо обратить внимание на уникальность способа введения пиявкой биологически активных веществ в очаг воспаления. При медикаментозном лечении вводимые в организм лекарственные препараты сначала попадают в кровеносное русло (при парентеральном введении) или в желудок (при энтеральном), затем с током крови разносятся по всему организму, попадают в капилляры зоны поражения (причем в дозах значительно меньших, чем исходно введенные), после чего должны еще проникнуть через эндотелий капилляров в интерстициальное пространство и только затем достигают клеток-мишеней. В случае же воздействия пиявок биологически активные вещества вводятся животным непосредственно в интерстиций и капилляры зоны поражения.

Существует еще одно чрезвычайно важное преимущество гирудотерапии как противовоспалительного средства по сравнению с большинством современных препаратов. Медикаменты, как правило, блокируют развитие отдельных звеньев воспалительной реакции, которая, не завершившись, нередко приобретает хронический характер. При гирудотерапии многофакторное и комплексное действие приставок обеспечивает разрешение воспаления, способствует переводу из патологического процесса в защитную реакцию. В этом случае воспаление завершается восстановлением поврежденных структур и отсутствием остаточных реакций. Именно завершенность воспалительного процесса после применения медицинских пиявок составляет уникальность этого лечебного метода. Гирудотерапия должна стать одним из значительных средств восстановительной медицины. [3].

Пиявки эффективны не только в острый период воспалительного процесса. По его завершении в очаге воспаления происходит лизис и элиминация разрушенных тканей. Комплекс вышеназванных факторов обеспечивает рассасывающее действие, которое особенно эффективно при лпквидации кровоизлияний и образовавшихся гематом. В дальнейшем, при развитии процессов рубцевания, за счет содержащихся в слюне протеолитических ферментов, использование пиявок позволяет уменьшить избыточное образование коллагена, а при применении их на этапе сформировавшегося рубца или наличии спаек приводит и значительному уменьшению последних.

Медицинская пиявка представляет огромный научный интерес и ценность для медицины и фармации, она включена в государственный реестр лекарственных средств и отнесена к фармакологической группе «антикоагулянты» (согласно фармакопейной статье ФС 42-702-97) [5].