 |
Приложение 3. Ситуационные задачи
|
|
|
|
Задача 1.
Больной длительное время страдает обструктивной болезнью легких. Какой основной дыхательный шум можно выслушать при аускультации легких? Объясните механизм его образования. Каковы результаты бронхофонии? Рентгенологическая картина?
Задача 2.
Переднезадний и билатеральный размеры грудной клетки приближаются друг к другу. Как называется такая форма грудной клетки? Каково ее диагностическое значение.Как изменяется голосовое дрожание при подобном изменении?
Задача 3.
Пациент жалуется на кашель с густой вязкой мокротой. Кашель постоянный, усиливается в холодное время года или при присоединении бронхолегочной инфекции. Также предъявляет жалобы на одышку, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке. При осмотре кожные покровы цианотичны, пастозность нижних конечностей, частота дыхания 25 в минуту, перкуторно небольшое притупление перкуторного звука над легкими. Выслушивается жесткое везикулярное дыхание с массой рассеянных сухих, а в нижних отделах – влажных мелкопузырчатых незвонких хрипов, меняющих свое звучание после кашля.
Ваше предположительное заключение? Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза.
Задача 4.
Мужчина 40 лет доставлен в момент приступа удушья (в анамнезе бронхиальная астма). Положение вынужденное: сидит, опираясь о край кушетки. Дыхание частое, с затрудненным выдохом, на расстоянии слышны свистящие хрипы. Приступ развился после вдыхания аллергена.
Какие другие данные (осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации) при обследовании дыхательной системы будут выявлены Вами у этого пациента?
Задача 5.
Какие клинические симптомы будут обнаружены у пациента с эмфиземой легких? Перечислите их.
|
|
|
Задача 6.
Женщина 35 лет жалуется на периодическое возникновение приступов
удушья, связанных в основном с вдыханием холодного воздуха, физическим напряжением. Купируются приступы в теплом помещении, в покое, вдыханием бронходилататоров. Объективно в межприступный период патологических изменений не выявляется. Ваше предположение? Каков механизм возникновения приступов у данной пациентки?
Задача 7.
Мужчина 45 лет поступил в больницу в состоянии астматического статуса. Объективно состояние тяжелое, положение вынужденное сидячее, цианоз кожных покровов. Определяется поверхностное дыхание и тахипное 35 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы, при пальпации эластичность снижена, голосовое дрожание не проводится. Аускультативно над легкими дыхательные шумы не определяются. Картина какого заболевания имеет место у данного пациента, механизм ее возникновения? Какие лечебные мероприятия необходимо применить в данной ситуации?
Задача 8.
Женщина 38 лет поступила в больницу в состоянии астматического статуса. Врач в целях оказания помощи пациентке решил применить бронходилататоры – β-адреностимуляторы. Прав ли был врач и, если нет, то почему? Какие лечебные мероприятия должен был назначить врач?
Задача 9.
Мужчина 60 лет. Долгое время был «злостным курильщиком» (выкуривал почти по 2 пачки сигарет в день). Последние годы отмечает постоянную одышку, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке. Объективно – пациент «пыхтит» и это состояние усугубляется даже при небольшом физическом усилии (передвижение по комнате, раздевание). Цвет кожных покровов бледно розовый, отмечаются периферические отеки.
Ваше предположительное заключение. Какие данные (пальпации, перкуссии, аускультации) будут получены при физическом обследовании пациента? Как называют больных с данной патологией?
|
|
|
Эталоны ответов
Ответ к задаче 1.
При аускультации легких больного с обструктивной болезнью легких будет выслушиваться жесткое дыхание. Механизм его возникновения связан с сужением просвета мелких бронхов вследствие воспалительного отека слизистой оболочки и/или бронхоспазма. Бронхофония при этом будет одинаково ослаблена над симметричными участками легких. Наиболее выраженные рентгенологические изменения в легких выявляются при присоединении эмфиземы: увеличение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка и его деформация.
Ответ к задаче 2.
Практически одинаковые в переднезаднем и поперечном направлениях размеры грудной клетки наблюдаются при ее бочкообразной форме. Бочкообразная форма грудной клетки наблюдается при хронических заболеваниях легких, сопровождающихся формированием эмфиземы (снижением эластичности легочной ткани и нарастанием ее избыточной воздушности). Голосовое дрожание при эмфиземе легких будет равномерно ослаблено.
Ответ к задаче 3.
Предварительный диагноз – хроническая обструктивная болезнь легких. Для уточнения диагноза требуется проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки, анализа мокроты (в т.ч. на возбудителя туберкулеза), спирографии (в т.ч. тест на скрытый бронхоспазм), при необходимости - проведение бронхографии или бронхоскопии.
Ответ к задаче 4.
При осмотре могут быть выявлены одутловатость лица, набухание шейных вен в фазу выдоха, участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, бочкообразная форма грудной клетки. При пальпации определяется равномерное ослабление над симметричными участками легких голосового дрожания. При перкуссии над легкими – коробочный звук, смещение вниз нижних границ легких и резкое снижение их экскурсии, уменьшение размера поперечника абсолютной тупости сердца. При аускультации легких выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные свистящие и жужжащие сухие хрипы, при аускультации сердца – приглушенность тонов, тахикардия, акцент второго тога над легочной артерией.
|
|
|
Ответ к задаче 5.
Ведущей жалобой при эмфиземе легких является экспираторная одышка при физической нагрузке, в дальнейшем и в покое. Из физикальных симптомов при осмотре выявляются одутловатость лица, цианоз, набухание шейных вен в фазу выдоха, участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, бочкообразная форма грудной клетки, снижение ее дыхательной экскурсии. Пальпация обнаруживает равномерное ослабление над симметричными участками легких голосового дрожания, резистентность грудной клетки. Перкуторно определяются коробочный звук, ограничение подвижности и опущение нижних границ легких, снижение их экскурсии, уменьшение размеров абсолютной тупости сердца. При аускультации легких выслушивается равномерно ослабленное везикулярное дыхание.
Ответ к задаче 6.
Пациентка страдает бронхиальной астмой. В основе патогенеза заболевания лежит хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей, приводящее слизистую оболочку этих путей к состоянию гиперреактивности, т.е. к повышенному реагированию на многие интактные для здоровых людей раздражающие факторы (в данной ситуации – при вдыхании холодного воздуха, физическом напряжении).
Ответ к задаче 7.
У пациента II стадия (стадия декомпенсации) астматического статуса, которая характеризуется резким нарушением дренажной функции бронхов и развитием картины «немого легкого». Лечебные мероприятия включают применение искусственной вентиляции легких, внутривенное введение эуфиллина, глюкокортикостероидов, 3% раствора гидрокарбоната натрия, при необходимости – бронхиальный лаваж.
Ответ к задаче 8.
Врач был не прав, назначив β-адреностимуляторы пациентке в состоянии астматического статуса, поскольку именно передозировка β-адреномиметиками является одной из частых причин развития данного осложнения, а сбор анамнеза в этой ситуации затруднен. В комплекс лечебных мероприятий должны быть включены: оксигенотерапия, внутривенное введение эуфиллина, парентеральное и пероральное введение глюкокортикостероидов, для борьбы с ацидозом введение 3% раствора гидрокарбоната натрия.
|
|
|
Ответ к задаче 9.
Предположительный диагноз - хроническая обструктивная болезнь легких. При пальпации грудной клетки будут обнаружены резистентность грудной клетки и равномерное ослабление голосового дрожания над симметричными участками легких. При перкуссии над легкими – коробочный звук, смещение вниз нижних границ легких и резкое снижение их экскурсии, уменьшение размеров абсолютной тупости сердца. При аускультации легких будет выслушиваться ослабленное везикулярное дыхание и ослабление бронхофонии над симметричными участками легких.
Тема ж ее актуальность.
Симптоматология плевритов (сухого и экссудативного). Гидроторакс. Пневмоторакс. Итоговое контрольное занятие по теме: «Симптоматология заболеваний органов дыхания» (проверка практических навыков и теоретических знаний).
Термином «плеврит» обычно обозначают воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости экссудата того или иного характера. Этим же термином обозначают процессы в плевральной полости, сопровождающиеся скоплением патологического выпота, когда воспалительная природа плевральных изменений не является самостоятельным заболеванием. Он представляет собой патологическое состояние, осложняющее течение различных процессов как в легких, так и, значительно реже, в прилежащих к плевре структурах (грудная клетка, диафрагма, средостение, поддиафрагмальное пространство). Иногда плеврит является проявлением общих (системных) заболеваний, протекающих без отчетливого поражения соприкасающихся с плеврой тканей. В связи с этим достоверных сведений о частоте плевритов и смертности от них не существует, так как плевриты в большинстве случаев регистрируются под рубрикой основного заболевания (туберкулез, пневмония, рак).
2. Цели занятия:
- освоение студентами клинической картины плевритов, гидроторакса и пневмоторакса (основных симптомов и синдромов), принципов диагностики и лечения этих патологии.
- оценка практических навыков и теоретических знаний студентов, приобретенных при изучении раздела «Симптоматология заболеваний органов дыхания»
1. провести опрос больного с различными формами плевритов, гидро- и пневмотораксом.
а) жалобы
б) история развития настоящего заболевания
в) история жизни
2. провести осмотр и объективное обследование больного с применением:
а) пальпации
б) перкуссии
в)аускультации
3. оценить данные полученные при объективном исследовании и дать им клиническую
трактовку.
|
|
|
4. оценить данные дополнительных инструментальных и лабораторных исследований.
а) исследование плевральной жидкости
б) лабораторное исследование крови и мокроты
в) рентгенологическоеисследование
5. обосновать и правильно сформулировать синдромальный диагноз.
7. определить тактику лечебных мероприятий.
Для формирования умения студенты должны знать:
1. этиологию и патогенез плевритов (сухого и экссудативного), гидроторакса, пневмоторакса.
2. клиническую картину и основные симптомы заболевания.
3. порядок обследования больного.
4. физические основы, правила и технику проведения основных методов
объективного обследования.
5. методику дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.
6. диагностическое значение различных основных и дополнительных методов.
7. современную классификацию изучаемых заболеваний.
8. тактику и основных принципы лечения вышеназванных нозологии.
|
|
|
