 |
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
|
|
|
|
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
____________________________________________________________________________________________________
причину и дату их изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
3. Пол _____________________________________________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) ____________________________________________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве ___________________________________________________________________________________
(если да, указать наименование иностранного государства,
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации ____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий данные сведения)
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации _________________________________ ____________________________________________________________________________________________________
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства5_____________________________
|
|
|
_____________________________________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий указанные сведения)
_____________________________________________________________________________________________________
9. Национальность __________________________ 10. Вероисповедание _______________________________
(указывается по желанию) (указывается по желанию)
11. Образование и специальность по образованию, профессия ___________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома, дата и место выдачи)
_____________________________________________________________________________________________________
12. Ученая степень, ученое звание ________________________________________________________________
(номер диплома, дата и место выдачи)
____________________________________________________________________________________________________
13. Семейное положение _______________________________________________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
_____________________________________________________________________________________________________
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессиональных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)6
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием предприятия, учреждение, учреждения, организации, министерства (ведомства) | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
|
|
|
16. Источник средств к существованию (укажите все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)7 __________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
17. Источники средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением.
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, ин.валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | |
| 2. Доход от иной деятельности | |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ | _____________________________ ____________________________ _____________________________ _____________________________ ____________________________ |
18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) _______________________________________
____________________________________________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
19. Владеете ли вы русским языком ______________________________________________________________
(документ, подтверждающий сведения,
____________________________________________________________________________________________________
его номер, дата и место выдачи)
20. Отношение к воинской обязанности __________________________________________________________
(военнообязанный или невоеннообязанный,
____________________________________________________________________________________________________
не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного
_____________________________________________________________________________________________________
|
|
|
государства на момент подачи заявления)
21. Проживание на территории Российской Федерации(постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства 8 _____________________________________________________________________________________________________________________
(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа
____________________________________________________________________________________________________
подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________________________________________
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
| Выезд | Въезд | |||||
| Страна въезда | Цель поездки | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта | Страна выезда | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта |
22. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания 9
_____________________________________________________________________________________________________________________
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002г, сведения о нахождении
____________________________________________________________________________________________________________________
(обстоятельства нахождения) на территории до дня обращения с заявлением)
____________________________________________________________________________________________________________________
23. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих зарубежом) ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
|
|
|
(вид удостоверения, его номер, дата получения, наименование органа, его выдавшего)
_____________________________________________________________________________________________________
24. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течении пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации _______________________________________________________________________________________________________
(если да, указать причину выдворения,
____________________________________________________________________________________________________
номер и дату постановления о выдворении)
25. Состоите (состояли) ли на военной службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранных государств __________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
(если да, то где, в какой период, последняя должность, звание, чин)
26. Привлекались ли к уголовной ответственности ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
(если да, то когда, где, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего
____________________________________________________________________________________________________
государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)1
27. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления ________________________________________________________
(если да, то указать где, когда, по каким статьям уголовного
_____________________________________________________________________________________________________
законодательства соответствующего государства, в случае
_____________________________________________________________________________________________________
осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)
28. Адрес места жительства, телефон _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
29.Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон11 ______________________________
____________________________________________________________________________________________________
30. Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________________
(при наличии указать вид документа,
____________________________________________________________________________________________________
его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи с его изъятием или утратой указать,
______________________________________________________________________
кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)
Вместе с заявлением представляю следующие документы _____________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| В случае принятия меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации. _____________________ (подпись заявителя) |
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме в гражданство Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
|
|
|
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
_________________________ ______________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю12. _______________________________________________________________________________________ (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы должностного лица территориального органа, _______________________________________________________________________________________ Федеральной миграционной службы, принявшего документы) _________________________ ______________________________ (дата) (подпись должностного лица) Заявление принято к рассмотрению ___________ на основании___________________________ (дата) (статья, часть, пункт) Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». Начальник _____________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) _______________________________________________________________________________________ __________________________________ ____________________ _____________________________ (специальное звание, классный чин) (подпись) (фамилия, инициалы) М. П.13 В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» выдан документ, удостоверяющий личность заявителя. _______________________________________________________________________________________ (серия и номер документа, должностное лицо _______________________________________________________________________________________ территориального органа Федеральной миграционной службы) _____________________________ _______________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) |
|
|
|
