 |
Данные анализов и специальных исследований.
|
|
|
|
Клинический анализ крови от 09.11.2016
гемоглобин 142 г\л
эритроциты 4.58
лейкоциты 5.9 х 10 в 9 степени на литр
лимфоциты 20.4 %
моноциты 5.5 %
гранулоциты 74.1 %
СОЭ 20 мм/ч
Анализ мочи общий 09.11.2016.
цвет соломенно-желтый
прозрачность мутная
реакция щелочная
удельный вес 1015
белок abs
желчные кислоты abs
сахар abs
билирубин abs
лейкоциты abs
эритроциты abs
эпителий переходный мало
Биохимический анализ крови 09.11.2016
Общий белок 74 г/л
Мочевина 5.1 ммоль/л
Креатинин 84 ммоль/л
Билирубин 7.0 ммоль/л
АЛТ 21.0
АСТ 36.0
ЛДГ 454
ГГТП 50
Глюкоза 6.3 ммоль/л
Данные инструментальных исследований.
ЭКГ от 25.10.2016: синусовый ритм, правильный, Вертикальное положение ЭОС. Изменение миокарда нижней стенки левого желудочка.
R-скопия органов грудной клетки: легочные поля прозрачны. Легочный рисунок не изменен. Участок тяжистого фиброза легочной ткани в проекции средней доли правого легкого. Определяется очаговая тень известковой плотности (очаг Гона?). Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма расположена обычно, правый купол подтянут кверху и частично фиксирован в передних отделах спайками. Синусы прослеживаются, правый передний синус запаян. Сердце и аорта без особенностей.
Диагностическая ЭГДСот 25.10.2016.
Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. В желудке – небольшое количество пенистого содержимого. Складки слизистой продольно направлены. Перистальтика прослеживается. Слизистая желудка умеренно гиперемирована. На задней стенке верхней трети тела желудка имеется язвенный дефект неправильной формы около 1.3 х 1.1 см. Взята биопсия, ткани мягкие. Привратник функционирует нормально. Луковица ДПК без особенностей.
Заключение: Язва верхней трети тела желудка, поверхностный гастрит.
|
|
|
Биопсийное исследование от 26.10.2016.
Макроскопически: 4 кусочка серой ткани размером 0.1 х 0.2 см.
Микроскопически: В кусочках взятых по- видимому из краев и дна хронической язвы видны фрагменты слизистой желудка, в них отмечается воспалительная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов. В одном из фрагментов по краю виден небольшой участок стенки хронической язвы, построенной из слоя гнойно-некротического детрита, участок фибриноидного некроза, грануляций и склероза. Отдельно кусочек гнойно-некротического детрита.
Контрольная ЭГДС от14.11.01.
При контрольном исследовании в верхней трети тела желудка по задней стенке ближе к большой кривизне рубцующаяся язва до 0.5 см в диаметре. В остальном эндоскопическая картина прежняя.
Заключение: Рубцующаяся язва желудка, поверхностный гастрит.
Окончательный диагноз и обоснование.
Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная.
На основании жалоб больной (на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в плечи, тяжесть в желудке после приема пищи). На диагностической ЭГДС от 26.10.2016 выявлен язвенный дефект на задней стенке верхней трети желудка, при биопсии – в кусочках взятых по- видимому из краев и дна хронической язвы видны фрагменты слизистой желудка, в них отмечается воспалительная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов. В одном из фрагментов по краю виден небольшой участок стенки хронической язвы, построенной из слоя гнойно-некротического детрита, участок фибриноидного некроза, грануляций и склероза. Отдельно кусочек гнойно-некротического детрита.
Дифференциальный диагноз.
Ведущими симптомами язвенной болезни у нашей больной являются жалобы на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в плечи, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита. Однако некоторые из этих симптомов могут встречаться и при других заболеваниях, таких как: гастрит типа В, рак желудка, холецистит.
|
|
|
Хронический холецистит, как правило, развивается на фоне желчно-каменной болезни, и характеризуется болями в правом подреберье, которые возникают после приема жирной и острой пищи. Боли сопровождаются тошнотой, а иногда рвотой желчью. Кроме того, при хроническом холецистите могут наблюдаться симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера. Так как у нашей больной данная клиническая картина отсутствует, то это позволяет исключить наличие хронического холецистита.
Рак желудка. Ведущими симптомами в картине заболевания является тошнота, возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также постоянные, ноющие боли и чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и возможно длительно протекающего атрофического гастрита. При раке желудка наблюдается значительная потеря веса, а также появление изменений вкусовых ощущений (например, отвращение к мясу, жирной пище и т.п.). У нашей больной боли хотя и носят постоянный характер, однако они не заканчиваются рвотой, кроме того, отсутствуют симптомы хронической кровопотери (нарастающая анемия в анализах крови). Кроме того, диагноз рака желудка подтверждается гистологическим исследованием, материал для которого берется во время фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной данных за рак желудка (клинической картины и лабораторных и инструментальных исследований) нет.
Хронический гастрит чаще наблюдается в молодом возрасте, преимущественно у мужчин, основными симптомами являются боли и диспепсические расстройства. Также как и при язвенной болезни, при гастрите наблюдаются тупые, ноющие боли, которые локализуются в подложечной области и стихают после приема пищи. Также как и при язвенной болезни, гастрит может сопровождаться изжогой, отрыжкой кислым. Однако язвенная болезнь характеризуется глубокими морфологическими изменениями, которые обнаруживаются при фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной при фиброгастродуоденоскопии получены убедительные данные, подтверждающие наличие язвы желудка.
|
|
|
Дневники
12.11.2016
Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С
Жалоб нет.
Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,
видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД - 120/80 мм.рт.ст, ЧСС - 100 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧДД - 16 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный.
Назначения:
1. Стол - голод
2. Режим - постельный
3. Противоязвенная терапия - Ранитидин 100мг х 3р
Викалин 1т х 3р
Трихопол 1т х 3р
Тетрациклин 1т х 3р
Церукал 1.0 х 4р в\м
4. Спазмолитическая терапия - Платифилин 1.0 в\м
5. Витаминотерапия - Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день
13.11.2016г
Состояние удовлетворительное. Т-36.7 С
Жалоб нет.
Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,
видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД - 120/80 мм рт ст, ЧСС - 98 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД - 16 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный.
Назначения:
1. Стол - 1
2. Режим - постельный
3. Противоязвенная терапия:
Ранитидин 100мг х 3р
Викалин 1т х 3р
Трихопол 1т х 3р
Тетрациклин 1т х 3р
Церукал 1.0 х 4р в\м
4. Спазмолитическая терапия - Платифилин 1.0 в\м, Папаверин 2.0 в\м
5. Витаминотерапия - Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день
14.11.2016
Состояние удовлетворительное. Т-36.6 С
Жалобы на боли, тяжесть в эпигастрии, тошноту, двукратную рвоту съеденной пищей.
Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД - 120/80 мм рт ст, ЧСС - 100 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧДД - 16 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный.
|
|
|
Назначения:
1. Стол - 1
2. Режим - палатный
3. Противоязвенная терапия - Ранитидин 100мг х 3р
Викалин 1т х 3р
Трихопол 1т х 3р
Тетрациклин 1т х 3р
Церукал 1.0 х 4р в\м
4. Спазмолитическая терапия - Платифилин 1.0 в\м Папаверин 2.0 в\м
5. Витаминотерапия - Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день
Эпикриз.
Х, 45 лет поступила в ЯГКБ 09.11.2016. Заболела около 6 месяцев назад, когда впервые появились боли в эпигастрии, отдающие в плечи. 23.10.01 на ЭГДС обнаружена язва верхней трети желудка (1.3 х 1.1см), госпитализирована. Была сразу направлена в ЯГКБ в гастроэнтерологическое отделение для госпитализации. При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на ноющие боли в эпигастральной области постоянного характера отдающие в плечи, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита. Больной проводилась консервативная терапия – противоязвенная, спазмолитическая и витаминотерапия. Состояние улучшилось, боли стихли, при контрольной ЭГДС отмечается положительная динамика.
В настоящее время больной проводится консервативная терапия, в связи с тем, что язва не зарубцевалась, но имеется положительная динамика, сроки госпитализации продлены.
|
|
|
