Методика ЛФК в различные периоды ТБСМ

Определение

Сложность морфологического строения и функциональных взаимосвязей нервной системы в случаях ее повреждения в результате травм и заболеваний определяет многообразие клинических проявлений во всех сферах жизнедеятельности человеческого организма, и в первую очередь функции мозговых структур.

Расстройства деятельности мозга при травмах и заболеваниях нервной системы проявляются угнетением или полной потерей сознания, нарушением регуляции возбудительных и тормозных процессов, расстройством памяти, нарушениями психики.

 

Спинномозговые травмы относятся к числу наиболее тяжелых видов травматизма населения: в значительном количестве случаев (18-22%) они заканчиваются летальным исходом, длительной нетрудоспособностью или стойкой инвалидностью (до 75%).

По данным А.В. Баскова (2002), ежегодно до 10 тыс. человек получают травму спинного мозга; общее число инвалидов по РФ достигает 160 тыс. человек.

Классификация

Выделяют следующие виды повреждений спинного мозга: сотрясение; ушибы различной степени выраженности; сдавление

вещества мозга (компрессия); размозжение с частичным или полным перерывом спинного мозга; субдуральное или эпидуральное кровоизлияние; травма корешков спинного мозга. Часто наблюдается сочетание этих повреждений.

Патогенез

Если сотрясение или ушибы спинного мозга возможны без нарушения его целостности, то при переломах позвонков в большинстве случаев наблюдается повреждение вещества спинного мозга костными отломками, смещенными фрагментами тел позвонков, хрящевыми тканями. Зона структурных повреждений спинного мозга при переломах позвоночника обычно расширяется за счет тромбоза спинно-мозговых сосудов, расстройств циркуляции спинно-мозговой жидкости, тканевого отека.

Спинной мозг представляет собой систему проводящих путей и коммутативных структур сегментарной иннервации, обеспечивающих двигательную активность мышц и чувствительность большей части человеческого тела. При его повреждении или полном анатомическом перерыве, начиная с уровня травмы, развиваются двигательные, чувствительные, трофические расстройства; нарушается функция тазовых органов.

Каждое повреждение спинного мозга представляет собой тяжелую форму патологии и в совокупности приводит к состоянию организма, определяемому как травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ).

В течении ТБСМ выделяют 4 периода: острый (до 3-4 суток); обусловленный развитием спинального шока; ранний (до 4 недель), характеризующийся формированием основных клинических проявлений повреждений спинного мозга; промежуточный (до 1 года), в течение которого выявляются истинный характер расстройств и возможности функционального восстановления; поздний, продолжительность которого может быть неопределенно долгой. Возможности реабилитации обеспечиваются механизмами развития компенсаций и адаптации больного к имеющемуся двигательному дефекту, а также решением задач профилактики возможных осложнений заболевания.

Современная тактика лечения предусматривает обязательное рентгенологическое и компьютерно-томографическое исследование области повреждения, а также неотложную нейроортопедическую операцию (с целью устранения компрессии спинного мозга, восстановления спинального лимфо- и кровообращения, стабилизации позвоночника). Использование металлоконструкций и костных трансплантатов способствует значительному сокращению сроков иммобилизации больных (до 2-3 месяцев), в то время как без операции консолидация тел позвонков наступает к 6 месяцам.

ЛФК

Независимо от способа лечения больного с травмой спинного мозга – оперативного или консервативного, в комплексе восста­новительных средств ведущее место отводится физическим упражнениям.

Механизмы действия физических упражнений при спинномозговой травме заключаются прежде всего в создании потока афферентации на сегментарный аппарат спинного мозга с целью включения нервных клеток, находящихся в состоянии функционального блокирования вследствие торможения, вызванного спинальным шоком. Нарушения двигательных функций, вызванные спинномозговой травмой, влекут за собой быстрое развитие дистрофических процессов во всех звеньях нервно-рефлекторного аппарата и в мышечных тканях.

Физические упражнения, даже выполняемые пассивно, но с участием значительных мышечных групп, активизируют обменные тканевые процессы, способствуют профилактике развития дистрофий и контрактур суставов.

Двигательная стимуляция, особенно начатая в ранние сроки, способствует нормализации морфологической картины нейронного аппарата и восстановлению рефлекторной деятельности.

При частичных повреждениях вещества мозга, когда некоторые проводящие пути сохранены, происходит включение дополнительных интернейронов с образованием новых рефлекторных связей взамен утраченных, обеспечивающих поддержание функций.

Важное значение для больных с ТБСМ имеют механизмы компенсации функций (О.Г. Коган, 1971), в основе которых лежит развитие замещающих движений и действий, формирующихся под влиянием продолжительных тренировок мышечных групп, сохранивших произвольную активность и ранее эти действия не обеспечивавших. В случаях полного анатомического перерыва спинного мозга и отсутствия какой-либо двигательной активности больной становится полностью зависимым от постороннего ухода. В этих случаях ЛФК является основным средством поддержания деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и выделительной систем за счет упражнений, выполняемых пассивно.

Задачи

Устранение тормозных влияний спинального шока
Восстановление дыхания
Профилактика трофических расстройств и осложнений
2. Ранний период. Определяется сроками консолидации (4-6 недель). Постельный режим
Нормализация систем жизнеобеспечения и нервно-психической сферы
Профилактика осложнений
Восстановление проводимости и активизация рефлекторной деятельности сохранившихся структур спинного мозга
Восстановление активных сокращений и укрепление паретичных мышц
Расслабление спазмированных мышц. Профилактика контрактур
Формирование замещающих компенсаций
Восстановление «схемы тела»
3. Промежуточный период (до 6-12 месяцев). Продолжительность определяется уровнем травмы и выраженностью клинических проявлений двигательных расстройств. Палатный режим
Те же, что и в раннем периоде
Увеличение силы мышц туловища и конечностей
Восстановление целостных координированных движений в парализованных конечностях
Формирование замещающих компенсаций
Восстановление функции вертикальной опоры в и.п. сидя и стоя
Освоение передвижения с использованием дополнительных опор, ходьба.
Освоение передвижения в коляске
Освоение самообслуживания
4.Поздний период. Продолжительность определяется сроками восстановления самостоятельного передвижения
Восстановление, совершенствование и поддержание оптимального уровня двигательной активности, психосоциальная адаптация

Формы

Утренняя гигиеническая г.

Процедура лечебной г.

Самостоятельноевыполнение индивидуальных назначений

лфк в режиме дня

 

Средства

Массаж

Лечебная гимнастика

Лечение положением

Подвижные игры

Закаливание

 

Методика ЛФК в различные периоды ТБСМ

 

При спинно-мозговой травме методика ЛФК базируется на соблюдении следующих положений:

- занятия с больным проводятся индивидуально;

- объем нагрузок определяется общим состоянием больного;

- выбор исходных положений определяется уровнем повреждения спинного мозга, сроками консолидации позвонков;

- направленность средств ЛФК зависит от задач периода ТБСМ;

- эффективность восстановления обеспечивается активностью больного, его психоэмоциональным настроем.

Тяжесть патологии при спинно-мозговой травме определяет необходимость использования широкого спектра физических упражнений и специальных методик во всех периодах ТБСМ и соблюдения основных методических принципов: регулярности, продолжительности, постепенности и последовательности восстановительных воздействий. Задачи и средства ЛФК представлены в таблице 6.

Востром периоде возможности применения ЛФК ограничиваются общим тяжелым состоянием больного и заключаются в выполнении статических дыхательных упражнений. Для профилактики трофических расстройств используется лечение положением, включающее изменение положения конечностей путем их пассивного перекладывания (при сохранении больным строго горизонтального положения на щите). Смена положения конечностей и обработка кожных покровов спиртовыми растворами осуществляются каждые 3-4 ч.

В раннем периоде ТБСМ после нейроортопедических операций в течение 4-5 недель занятия ЛФК проводятся в и.п. лежа на спине. На 2-3-й день наряду с дыхательными упражнениями в комплексы ЛГ включаются общеразвивающие упражнения, выполняемые пассивно или активно, с помощью методиста, с использованием облегченных условий, исключающих трение и вес сегмента конечности. Применяются разнонаправленные движения в основных мышечных группах (начиная с дистальных отделов, в направлении к центру), с постепенным увеличением амплитуды и темпа их выполнения. Для вялых паретичных мышц используются упражнения на сближение точек прикрепления. Спазмированные мышцы стараются растягивать, преодолевая сопротивление.

При сопротивлении движениям, создаваемым высоким мышечным тонусом, темп выполнения упражнения снижается; используется методический прием расслабления мышцы на фазе глубокого выдоха. Общее количество повторений упражнений для каждой мышечной группы в первую неделю не превышает 4-6 (при общей продолжительности занятия до 20 мин). В последующие недели количество повторений увеличивается до 8-10, достигая к концу 1-го месяца занятий 30-40. Пассивные и активные упражнения для различных мышечных групп являются функциональным раздра­жителем не только для поврежденных структур спинного мозга, но и для всей нервной системы больного, что положительно влияет на процессы тканевого обмена, системы гемодинамики и психоэмоциональную сферу. Темп выполнения упражнений – средний; при высоком мышечном тонусе – медленный. Общая, продолжительность занятий ЛФК к концу 1-го месяца составляет 30-40 мин.

В раннем периоде ТБСМ немаловажное значение для формирования у больного сознательного отношения к занятиям имеет его обучение самостоятельному выполнению идеомоторных упражнений.

Восстановление активных мышечных сокращений под влиянием этих упражнений может проявляться в виде общей сократительной реакции всей конечности или синкинезий, возникающих при сочетанных движениях. В этих случаях тренировки следует продолжать с использованием принудительной фиксации той области, в которой возникают синкинезий.

Клиническая картина раннего периода ТБСМ характеризуется возможностями частичного и даже полного восстановления деятельности структур спинного мозга, находящихся в зоне повреждения в состоянии функционального торможения. С учетом этого следует уделять особое внимание появлению активных сокращений в парализованных мышцах. Для облегчения выполнения движений в ослабленной мышечной группе создаются условия, по возможности исключающие вес перемещаемого сегмента и силу трения. С этой целью осуществляется поддержка конечности методистом, используются гладкие скользящие поверхности.

Таблица 6

Наряду с этим упражнением для восстановления функции тазовых органов используются комплексы специальных упражнений функциональной направленности, включающие упражнения для мышц брюшного пресса, промежности и таза с разнообразными движениями нижних конечностей, выполняемыми пассивно и активно. Возникающие под влиянием этих упражнений перепады внутрибрюшного давления активизируют кровообращение в органах малого таза, способствуют профилактике застойных явлений, усиливают мочеотделение.

К середине раннего периода упражнения для отдельных мышечных групп усложняются; их задача – восстановление целостных двигательных актов. В первую очередь, это повороты тела и удержания позы. Упражнения выполняются на постели: вначале с помощью инструктора, а затем самостоятельно, с использованием перекладывания ног, опоры на руки, подтягивания за поручни.

В новых исходных положениях – лежа на животе и на боку – больной осваивает «схему тела», восприятие которой ограничивается расстройствами чувствительности. Использование новых исходных положений значительно расширяет круг общеразвивающих и специальных упражнений для больных с последствиями спинномозговой травмы, что увеличивает продолжительность ежедневных занятий к концу раннего периода до 1 ч.

С наступлением консолидации позвонков травмированной области (4-6 недель) наступает промежуточный период ТБСМ, основной задачей которого является расширение двигательной активности больного. Поскольку в этот период формируются стойкие клинические проявления последствий спинномозговой травмы и сохраняются возможности регресса симптоматики под влиянием средств реабилитации, его продолжительность может варьировать от 6 месяцев до 1 года и определяется уровнем травмы и глубиной структурных повреждений спинного мозга.

Расширение двигательной активности больного с ТБСМ начинается с освоения коленно-локтевого положения. Цель занятий в этом исходном положении – восстановление ориентировки тела в пространстве, ощущения его веса, возможности его удержания в определенной позе. Продолжительность пребывания больного в этом исходном положении постепенно увеличивается от 20-30 с до 2-3 мин. В дальнейшем, когда больной сможет самостоятельно принимать это исходное положение и уверенно удерживать себя в нем, в занятия включаются упражнения по перемещению центра массы тела на область рук, ног, по смещению нагрузки на одну сторону туловища; затем выполняются упражнения в поочередном перемещении рук или ног в стороны, вперед и назад, прогибания спины, что позволяет больному перемещаться по плоскости постели.

Следующим этапом развития двигательной активности с участием большинства мышечных групп туловища является подъем и удержание тела в исходном положении стоя на коленях. С помощью методиста и держась руками за неподвижную опору («балканскую раму», спинку кровати, шведскую стенку), больной принимает вертикальное положение стоя на коленях. Удержание этой позы возможно при восстановлении функциональной достаточности разгибателей бедра и мышц поясничной области. При слабости этих мышечных групп больной не удерживает позу, и можно предположить, что для освоения вертикального положения и ходьбы ему потребуется ортопедическая аппаратура, осуществляющая фиксацию суставов (тазобедренных и коленных) и позвоночника.

Для восстановления силы мышц туловища, образующих мышечный корсет, наряду с изометрическими упражнениями в и. п. лежа на спине и на животе выполняются упражнения с дозированным сопротивлением. С этой целью используются блоковые тренажеры, известные под названием «система В.И. Дикуля», позволяющие больному со спинно-мозговой травмой осуществлять различные виды однонаправленных тяговых движений в и.п. сидя и лежа. Тяга фиксируется к тренируемому сегменту конечности манжетой или же берется в руки; через систему блоков подвешивается груз, оказывающий сопротивление движению.

Методика ЛФК заключается в постепенном увеличении количества повторений серий по 6-8 движений с максимально возможным для данной мышечной группы весом груза. При четком выполнении 3-4 серий по 8 движений вес груза увеличивается на 1-2 кг. Занятия на тренажерах выполняются через день. Практика показывает: тяга груза весом более 30 кг, осуществляемая мышцами поясничной области и спины при переходе из положения сидя в положение лежа, свидетельствует о функциональной достаточности этих мышц для удержания туловища в вертикальном положении.

Большинству больных с последствиями компрессионных переломов нижнегрудных и поясничных позвонков исходное положение сидя разрешается после наступления стойких признаков консолидации – к 5-6-му месяцу после травмы. Эти больные осваивают и.п. стоя в более ранние сроки и на занятиях используют ортопедические корсеты.

Восстановление вертикального положения тела имеет для больных с последствиями спинно-мозговой травмы важное психологическое значение, поскольку свидетельствует о положительных результатах восстановления, укрепляет их уверенность в необходимости занятий ЛФК.

Сохранение вертикальной позы и осуществление ходьбы у человека обеспечивается функцией мышц-разгибателей (А. С. Витензон, 1998). Если у больных с последствиями спинномозговой травмы преобладает картина нижнего спастического парапареза, то функция разгибателей при вертикальной нагрузке, являющейся рефлекторным раздражителем, будет обеспечивать удержание вертикального положения. При вялых формах параличей нижних конечностей больным изготавливаются ортопедические аппараты (ортезы), обеспечивающие фиксацию суставов в состоянии разгибания. Перевод больного с последствиями спинномозговой травмы в вертикальное положение и его удержание обеспечивается статической работой мышц туловища и нижних конечностей, что следует рассматривать как самостоятельную форму проведения занятий ЛФК.

Удержание вертикальной позы оказывает стимулирующее влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы, процессы обмена и пищеварения, тонизирует психоэмоциональную сферу больного. Продолжительность ее удержания увеличивают постепенно: начинают с 2-3 мин и в течение 15-20 дней (при ежедневных занятиях) доводят до 30-45 мин.

В исходном положении стоя больной обучается удержанию равновесия, используя для этого различные положения рук, повороты и наклоны туловища, перенос веса тела на одну конечность. Использование неподвижных опор позволяет осваивать элементы передвижения ноги, «втягивание ноги» с отрывом стопы от поверхности пола, т.е. весь комплекс подготовительных упражнений для восстановления активного самостоятельного передвижения. При ежедневных занятиях в и.п. стоя для завершения подготовки к освоению ходьбы требуется 6-10 дней.

В позднем периоде ТБСМ методика ЛФК определяется оценкой состояния двигательных возможностей больного, сложившихся в ходе лечения и реабилитации. Различия в уровне повреждения, глубине структурных расстройств, возможностях и методах реабилитационных воздействий свидетельствуют о том, что в этом периоде двигательная активность больных и их функциональные возможности могут значительно отличаться. Степень этих расстройств и будет определять методику ЛФК. Выделяют четыре степени утраты основных функций опоры и передвижения у больных ТБСМ.

IV степень – утрата функции поддержания опоры и равновесия тела в положениях сидя и стоя.

III степень – утрата функции поддержания опоры и равновесия в положении стоя.

II степень – утрата функции передвижения без дополнительных средств опоры.

I степень – утрата функции самостоятельной ходьбы.

В соответствии со степенями утраты основных двигательных функций определяются задачи позднего периода ТБСМ и осуществляется последовательное их решение средствами ЛФК.

Для постепенного функционального восстановления двигательных возможностей больным предлагается этапно-курсовая форма реабилитации, предусматривающая 45-дневные периоды (курсы) стационарных занятий в специализированных отделениях или центрах реабилитации и 2-3-месячные периоды самостоятельных занятий в домашних условиях для закрепления полученных навыков.

Такая форма позволяет осуществлять продолжительное и регулярное использование ЛФК в позднем периоде, проводить наблюдение за больным, корректировать методику использования физических упражнений, что в значительной мере повышает эффективность реабилитации тяжелейшего контингента инвалидов с ТБСМ.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: