 |
Верхний этаж брюшной полости
|
|
|
|
| Б |
|
Париетальная брюшина выстилает вместе с внутрибрюшной фасцией изнутри стенки живота: вверху - грудобрюшную преграду, внизу - диафрагму таза; спереди, по бокам и сзади - переднюю, боковую и заднюю брюшную стенку. По ней, она отграничивает забрюшинное пространство живота и его органы, сосуды и нервы. На передней брюшной стенке образуются пупочные складки: не парная срединная и парные медиальные и латеральные. От пупочного кольца они направляются к мочевому пузырю и паховым связкам.
Висцеральная брюшина покрывает органы по трем вариантам: интраперитонеально (со всех сторон), мезоперитонеально (с трех сторон), экстра или ретроперитонеально (с одной стороны). Париетальная и висцеральная брюшина взаимно переходят друг в друга, образуя сальники и складки, синусы и борозды, ямки, карманы и выемки, связки, брыжейки.
Брюшная полость поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, расположенной горизонтально, делится на верхний и нижний этажи. Брюшина верхнего этажа с диафрагмы переходит на выпуклую (диафрагмальную) поверхность печени, образуя серповидную, венечную и треугольные связки, которые отграничивают внебрюшинное поле печени, прирастающее к диафрагме. Накрывая печень мезоперитонеально, брюшина с висцеральной поверхности и ворот органа направляется двумя листками к малой кривизне желудка. В результате формируется малый сальник, состоящий из печеночно-желудочной и печеночно-дуоденальной связок. В последней в направлении справа налево располагается холедох, воротная вена, собственная артерия печени.
|
|
|
Желудок брюшина покрывает интраперитонеально, переходя на него с печени по малому сальнику. По большой кривизне оба листка соединяются и дупликатурой опускаются перед мезоколон и петлями тонкой кишки. Внизу они заворачиваются и поднимаются кверху, срастаясь с нисходящей дупликатурой брюшины, достигая мезоколон, и над ней переходят в заднюю париетальную брюшину. Верхний листок брюшинной дупликатуры экстраперитонеально покрывает панкреас и поднимается на заднюю брюшную стенку и диафрагму. Нижний листок переходит в брыжейку поперечной ободочной кишки. Длинная и широкая складка брюшины, состоящая из 4-х серозных листков и жира между ними, свисает книзу и кпереди от мезоколон и петель тонкой кишки. Это и есть большой сальник с желудочно-ободочной, желудочно-селезеночной и желудочно-диафрагмальной связкой.
Париетальная брюшина в верхнем этаже образует три сумки. Печеночная сумка содержит правую и квадратную доли. Преджелудочная сумка — для желудка, селезенки, левой доли печени. Сальниковая сумка — для хвостатой доли печени, поджелудочной железы, задней стенки желудка, нижней полой вены.
Печеночнаясумка вверху ограничена диафрагмальной брюшиной, с медиальной стороны — серповидной связкой, сзади — венечной и треугольной связками, латерально и спереди — брюшной стенкой, снизу — мезоколон и её правым изгибом. Преджелудочная сумка вверху имеет диафрагмальную брюшину, спереди и сбоку — брюшную стенку, снизу — мезоколон и большой сальник, сзади – малый сальник, переднюю стенку желудка и начало большого сальника.
|
|
|
Самая глубокая сумка — сальниковая. В неё сверху нависает хвостатая доля печени. Внизу граница проходит по брыжейке поперечно-ободочной кишки и задней пластинке большого сальника, спереди — по малому сальнику, задней стенке желудка и желудочно-ободочной связке, сзади — по брюшине задней стенки живота. Полость сальниковой сумки имеет карманы: верхний сальниковый — у ножек диафрагмы, селезеночный, нижний сальниковый — у брыжейки мезоколон и большого сальника. Через сальниковое отверстие (2-3 см в диаметре), расположенное позади печеночно-дуоденальной связки, она сообщается с печеночной сумкой. Через это отверстие можно войти пальцем и ощупать заднюю стенку желудка, переднюю поверхность панкреас, хвостатую долю печени, аорту, нижнюю полую вену и другие органы.
Средний и нижний этажи брюшной полости
Топография брюшины в среднем и нижнем этажах брюшной полости. Большой сальник. «Карманы» в стенках брюшной полости.
| Б |
рюшина (перитонеум) — серозная оболочка, состоящая из собственной фиброзной пластинки и покрывающего ее мезотелия. Общая площадь ее у взрослого составляет 1,71 м 2. Брюшина, особенно диафрагмальная, обладает огромными всасывательными и выделительными возможностями, что учитывается при лечении болезней и дезинтоксикации организма. Благодаря реактивным и пластическим свойствам брюшина способна локализовать патологический процесс и спайками изолировать пораженный орган.
Париетальная брюшина вместе с внутрибрюшной фасцией выстилает изнутри стенки живота, а по задней стенке отделяет забрюшинное пространство живота.
Висцеральная брюшина покрывает органы со всех сторон — интраперитонеально (желудок, тощая, подвздошная, поперечная кишки, селезенка и др.), с трех сторон — мезоперитонеально (печень, восходящая и нисходящая ободочная кишки и др.), с одной стороны — экстра или ретроперитонеально (панкреас, дуоденум, почки и др.)
Между диафрагмальной брюшиной и брыжейкой поперечной ободочной кишки находится верхний этаж брюшной полости с печеночной, преджелудочной и сальниковой сумкой. Книзу от поперечной ободочной кишки и её брыжейки располагается нижний этаж, ограниченный брюшиной диафрагмы таза, которая состоит из копчиковой мышцы, поднимателя ануса и наружного анального сфинктера.
|
|
|
Условной горизонтальной плоскостью через верхние передние ости подвздошных костей, нижний этаж делится на средний — выше плоскости и нижний (тазовый) этаж. Полость тазового этажа у женщин через маточные трубы, матку и влагалище сообщается с внешней средой. У мужчин брюшная полость замкнута.
Париетальная брюшина передней стенки живота образует между пупком и лобком складки и ямки.
· Правые и левые пупочные складки: медиальные, plicae umbilicales mediales содержащие заросшие пупочные артерии и латеральные пупочные складки, plicae umbilicales laterales, содержащие нижние эпигастральные сосуды. Они проходят от пупка к правой и левой паховой связке.
· Непарная срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana с запустевшим мочевым протоком. Складка натянута между пупком и верхушкой мочевого пузыря.
· Ямка надпузырная (правая и левая) — fossae supravesicales dextra et sinistra - между срединной и медиальной пупочной складкой.
· Паховые ямки медиальные правая и левая, — fossae inguinalis dextra et sinistra — между медиальными и латеральными пупочными складками, латеральные паховые ямки: правая и левая — кнаружи от латеральной складки, они соответствуют внутреннему паховому кольцу.
Клинико-анатомическое значение ямок проявляется при образовании паховых грыж. Через надпузырные ямки могут возникать скользящие грыжи, когда стенкой грыжевого мешка становится, например, внебрюшинная часть мочевого пузыря или другого органа не полностью покрытого брюшиной. Через медиальные паховые ямки и наружное отверстие пахового канала выходят прямые паховые грыжи. Через латеральные паховые ямки и оба отверстия пахового канала проходят у мужчин семенной канатик, а у женщин круглая связка матки. Эти ямки и канал пропускают косые паховые грыжи. Если брюшинный отросток яичка не зарастает в паховом канале, то возникает врожденная паховая грыжа, которая всегда бывает только косой грыжей.
При образовании прямых паховых грыж значительно нарушается строение передней брюшной стенки. При образовании косых грыж, которые проходят через естественные структуры (паховый канал), строение брюшной стенки страдает менее. Это влияет на выбор оперативного вмешательства и пластики передней брюшной стенки.
|
|
|
Брюшина, переходя с боковых стенок живота на восходящую и нисходящую ободочную кишки, образует между ними и стенками живота правый и левый боковые каналы (параободочные борозды – sulcus paracolicus dextra et sinistra). Правый канал сообщает печеночную сумку верхнего этажа с нижним этажом. В левом канале такому сообщению препятствует ободочно-диафрагмальная связка. Ободочную кишку в восходящем и нисходящем отделах брюшина покрывает мезоперитонеально, поперечную и сигмовидную — интраперитонеально и образует их брыжейки. Слепая кишка и ее отросток покрыта со всех сторон, но брыжейку имеет только аппендикс.
Брюшина ободочной кишки и задней стенки живота ограничивает четырехугольной формы пространство, которое по диагонали от левого края II поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному суставу делится корнем брыжейки тонкой кишки на брыжеечные синусы – sinus mesentericus dexter et sinister. В них лежат петли тощей и подвздошной кишок, покрытые брюшиной со всех сторон. Левый синус свободно сообщается с тазовым этажом.
Позади правого синуса забрюшинно лежат горизонтальная часть и конец нисходящего отдела дуоденум, участок нижней полой вены, правый мочеточник, поясничные сосуды и нервы. Сзади левого синуса находятся восходящий отдел дуоденум, нижний конец левой почки с мочеточником, конечный отдел брюшной аорты, поясничные нервы и лимфатические узлы. В пределах обоих синусов располагается по задней стенке ряд небольших углублений (карманов). Верхний и нижний дуоденальный — в области дуодено-еюнального изгиба; верхний, нижний илеоцекальный и задний слепокишечный; межсигмовидный — между петлями сигмовидной кишки.
Клинико-анатомическое значение их проявляется при внутренних грыжах и перитонитах. Например, по правому каналу гнойники, возникшие в печени, могут легко перемещаться в тазовый этаж и обратно. В левом канале распространению гнойников из нижнего этажа в верхний этаж препятствует диафрагмально-ободочная связка. В карманах возможно ущемление тонкокишечной петли и вызванная этим кишечная непроходимость.
В тазовом этаже брюшина образует у мужчин пузырно-прямокишечное углубление (выемку), а у женщин – два углубления: пузырно-маточное (более мелкое) и маточно-прямокишечное (более глубокое). Углубления (выемки) по бокам ограничены складками брюшины переднезаднего направления — пузырно-прямокишечны-ми и маточно-прямокишечными.
|
|
|
Мочевой пузырь покрывается брюшиной сверху, с боков и сзади (мезоперитонеально). Наполненный пузырь сдвигает переднюю брюшинно-пузырную складку кверху и не покрытой брюшиной передней частью соприкасается с передней брюшной стенкой, что используется для внебрюшинной пункции и оперативного доступа.
С одной стороны покрыты тазовой брюшиной семявыносящие протоки с ампулами и семенные пузырьки. Большая часть матки со всех сторон одета брюшиной, исключая шейку. Влагалище имеет брюшинный покров только по верхней трети задней стенки.
Прямая кишка над ампулой покрывается со всех сторон, верхняя часть ампулы — с трех сторон, средний и нижний отделы ампулы, анальный канал лежат забрюшинно.
В брюшинных выемках между тазовыми органами могут находиться патологические образования в виде гнойников, скоплений крови, опухолей. Поэтому в клинике через прямую кишку и влагалище эти выемки обследуют пальцем или пунктируют.
Большой сальник есть двойная дупликатура брюшины — четыре листка, сросшихся вместе с жировой клетчаткой. Сальник свисает от большой кривизны желудка и поперечно-ободочной кишки до тазового этажа. Он включает связки: желудочно-ободочную, желудочно-селезеночную, желудочно-диафрагмальную. Сальник прикрывает петли тощей и подвздошной кишок, отделяя их от передней и боковых брюшных стенок.
Возрастные особенности брюшины. У новорожденных, грудничков и детей до трех лет не развита подбрюшинная клетчатка. Слабо выражены карманы, углубления, борозды и ямки. Сальники и связки — короткие и тонкие. Брюшная полость новорожденных имеет малый объем. Печень в ней занимает два этажа: верхний и средний. Её левая доля накрывает желудок, а правая — восходящую и поперечную кишку. Все органы, располагающиеся в брюшной полости, обладают хорошей подвижностью.
Брюшная стенка выпирает кпереди и в боковые стороны, несколько увеличивая малый объём брюшной полости. Через тонкую брюшину задней стенки просвечивают органы, сосуды и нервы забрюшинного пространства.
|
|
|
