Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей.

Острый стенозирующий ларинготрахеит не является самостоятельным заболеванием, это синдром, развивающийся у детей первых лет жизни вследствие острых респираторных вирусных инфекций, и который сопровождается обструкцией гортани. Ранее подобное состояние называли ложным крупом.

Развитие заболевания связано с анатомо-физиологическими особенностями строения гортани у детей, а именно: узким просветом гортани, воронкообразной формой, рыхлой соединительной тканью в подскладочном пространстве, что обусловливает склонность к развитию отека. А так же особенностями иннервации и слабостью дыхательной мускулатуры, с которыми связано возникновение ларингоспазма. Следует отметить, что отек слизистой оболочки с увеличением ее толщины всего на 1 мм уменьшает просвет гортани наполовину.

Этиология. Возбудителями заболевания являются чаще всего вирусы:гриппа, папагриппа, аденовирусы, рино- и энтеровирусы, вирус кори.

Факторы риска

1. Возраст от 6 мес. до 2 лет

2. Мужской пол

3. Экссудативно-катаральный диагноз

4. Аллергии

5. Отягощенный акушерский анамнез, анализ и неблагоприятный период новорожденности

6. Прививки на фоне ОРВИ

7. Нарушение реактивности организма – иммунодефицит

Патогенез острого ларинготрахеита неразрывно связан с патогенезом ОРВИ вообще.Респираторные вирусы и их токсины, внедряясь в организм, поражают эпителий дыхательных путей, вызывают отек подскладочного пространства гортани, спазм мышц гортани и трахеи, повышенную секрецию слизистых желез и скопление густого вязкого секрета.

Клиника.

Заболевание встречается у детей в возрасте от 6 мес. до 6 лет (чаще всего в 2-3 года). Пик заболеваемости – конец февраля-начало марта.

Чаще болеют мальчики – 2/3 случаев, девочки – 1/3.

Заболевание наблюдается во время респираторной инфекции или после – иногда через 1-2 недели, иногда на фоне полного здоровья.

Клиническая картина заболевания определяется степенью стеноза гортани и характеризуется «триадой» симптомов:

1) стенотическим дыханием;

2) «лающим» кашлем;

3) изменением голоса.

Заболевание, как правило, начинается внезапно, ночью.Ребенок просыпается от приступа лающего кашля, голос становится грубым, он испуган, мечется, принимает вынужденное положение, вцепившись руками в спинку кровати. Наблюдается цианоз носогубного треугольника и ногтевых фаланг. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура: втягиваются межреберные промежутки надключичные и подключичные, ярёмные ямки, область эпигастрия. Выражена инспираторная одышка (удлинен вдох).

Иногда теплое питье, мокрая простыня над кроватью, горячая ножная ванна могут улучшить состояние и даже купировать начинающийся отек, и тогда ребенок успокоится и заснет. Чаще же требуется применение лекарственной терапии, которую проводят в условиях стационара.

При ларингоскопии: слизистая оболочка гортани умеренно гиперемирована, наличие валиков в подскладочном пространстве, слизистая отечна, в просвете вязкая слизь в виде тяжей и корок.

Помощь:

1) Успокоить ребенка и обеспечить доступ большого количества влажного воздуха

2). Сделать ингаляции с содой, травами, добавлением раствора эуфиллина.

3). Отвлекающая терапия (если нет высокой температуры) – горячие ножные ванны или горчичники на область икроножных мышц.

4). Отхаркивающие травы, микстуры, теплое молоко с содой, мёдом и маслом.

5). Обильное питье.

6). По возможности - увлажненный

При неэффективности такого лечения ребенка госпитализируют и применяют ингаляции через небулайзер ингаляционного глюкокортикостероида – будесонида суспензии в дозе 2 мг на 2 мл. физ. раствора однократно или 1 мг дважды через 30 мин. Клинический эффект достигается уже в течение 15–30 мин. с максимальным улучшением через 3–6 ч. При стабилизации состояния проводят ингаляции будесонидом по 0,5 мг каждые 12 часов.

При неэффективности ингаляционной терапии показано назначение системных глюкокортикостероидов парентерально в условиях стационара: дексаметазон 0,3–0,6 мг/кг, преднизолон 2–5 мг/кг. Лечебный эффект от введения стероидов наступает спустя 15–45 мин. и длится 4–8 ч.

После ликвидации острых проявлений стеноза гортани с целью разжижения и удаления мокроты из дыхательных путей при сохраняющемся кашле назначают бронхолитические и муколитические препараты внутрь или в ингаляциях (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин) или комбинированные препараты (сальбутамол + бромгексин).

При стенозе гортани 2-ой степени и выше, который не разрешается в течение 12 часов, проводится продленная интубация или трахеостомия.

Показания к интубации или трахеостомии:

1. Беспокойство ребенка, не снимающееся введением седативных средств.

2. Прогрессирующее нарастание частоты дыхания.

3. Стойкая гипертермия, что говорит о нарастающей обструкции дыхательных путей.

Стенозы гортани.

По времени развития различают четыре формы стеноза гортани:

1. Молниеносная форма (при попадании инородного тела, отек Квинке) – от нескольких секунд до нескольких минут.

2. Острая форма (аллергический отек, ложный круп, острый ларингит, травмы гортани) – от нескольких минут до нескольких часов.

3. Подострая форма (инфекции, например дифтерия, последствия травмы) – от нескольких часов до 2-3 суток.

4. Хроническая форма (опухоли, рубцы, гранулёмы) – от нескольких недель до нескольких месяцев.

Патогенез.

Сужение просвета гортани вызывают уменьшение количества кислорода в крови, возрастает производство углекислого газа, что приводит к ацидозу. Страдает ЦНС, и как ответная функция – учащение дыхания. При нарастании декомпенсации в крови скапливаются недоокисленные продукты, возникает паралич дыхательного центра.

Клиника. Симптомы зависят от степени удушья.

Существует 5 степеней, или стадий стеноза гортани.

1-я степень - компенсация.

Одышка появляется только при физической нагрузке, в покое одышки нет. Дыхательный центр регулирует поступление кислорода во внутренние органы и ткани.

2-я степень - субкомпенсация.

Появляется одышка уже в покое. Дыхание глубокое, вдох удлинен, соответствует выдоху, как 2:1. Наблюдается цианоз носогубного треугольника и ногтевых фаланг, вытяжение податливых частей грудной клетки: вытяжение межреберных мышц, над- и подключичных, яремной яиок, раздувание ноздрей. Больной беспокоен, мечется, стремится бежать.

3-я степень - декомпенсация.

Сильная инспираторная одышка, длительный звучный вдох, постепенно дыхание становится более глубоким и более редким.

Больной принимает вынужденное положение сидя, вцепившись руками в спинку стула или кровати, лицо гиперемировано, покрыто холодным потом, больные испуганы, вскрикивают, голос осипший, иногда полная афония.

Гортань при дыхании смещается на 3-4 см. К концу 3 стадии возбуждение сменяется угнетением.

4-я степень - асфиксия.

Больные вялые, усталые, апатичные, затем впадают в полубессознательное состояние. Дыхание частое, поверхностное, может стать прерывистым – Чейн-Стокса и прекратиться совсем.

Кожа цианотична, цианоз губ, зрачки сужены. AD низкое, PS частый, нитевидный.

5-я степень - терминальная. Это стадия необратимых процессов.

AD падает до нуля, перебои в области сердца, тоны сердца глухие, пульс не прощупывается. Кожные покровы серого цвета, сознание отсутствует, наблюдается экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание. Наступает паралич дыхательного центра.

Лечение.

Помощь зависит от стадии.

В 1 и 2 стадиях устраняется причина стеноза гортани и назначается медикаментозная терапия: а/б, антигистаминные, спазмолиптики, дегидратационные средства, гормоны, отхаркивающие, витамины, противовоспалительные, отвлекающая терапия, ингаляции.

В 3 и 4 стадиях – хирургическое вмешательство – интубация, трахеостомия или коникотомия, в зависимости от причины стеноза и условий, в которых находится больной.

Трахеостомия – это операция рассечения трахей с последующим введением трубки с целью обеспечить доступ воздуха ниже препятствия.

Поводится в стерильных условиях, в операционной, при наличии специальных инструментов – трахеостомического набора.

Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.

Верхняя – это пересечение 1-2 колец трахеи выше перешейка щитовидной железы со смещением его книзу.

Средняя – пересечение 2-3 колец вместе с перешейком щитовидной железы.

Нижняя – это пересечение 3 и 4 колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Более легко выполнима, делается детям.

Коникотомия – это рассечение конической связки, которая находится между щитовидным и персневидным хрящами. Выполняется в экстренных случаях при асфиксии. После рассечения вставляется трубка, фиксируется, и больного доставляют в стационар, где в соответствующих стерильных условиях выполняется трахеостомия.

При коникотомии трубку нельзя держать более 24 часов, так как она давит на персневидный хрящ и может вызвать его воспаление, а, соответственно, деформацию всей гортани, что в дальнейшем приведет к хроническому стенозу.

Опухоли гортани. Различают опухолеподобные образования, доброкачественные (встречаются чаще) и злокачественные опухоли. Опухолеподобные образования. Среди них различают певческие узелки (узелки крикунов), полипы голосовых складок (полипозный ларингит, полиповидная гиперплазия голосовых складок, хронический отек голосовых складок, фиброматоз голосовых складок), кисты гортани, ларингоцеле, постинтубационную гранулему, контактную гранулему. Возникают как реакция на травму, пыль, дым, голосовое перенапряжение, неправильное голосообразование и другие раздражающие факторы. Певческие узелки (узелки крикунов). Наблюдаются главным образом у лиц голосовых профессий при больших Голосовых нагрузках, чаще у взрослых и значительно реже — у детей. Развиваются в результате механического травмирования и небольшой гиперплазии эпителия слизистой оболочки краев голосовых складок из-за перенапряжения голоса или неправильного голосообразования. Узелки, как правило, двусторонние и локализуются на свободных краях голосовых складок, на границе их передней и средней трети, т. е. на месте наибольшей механической нагрузки при фонации. Симптоматика. Жалобы на умеренную охриплость, быструю утомляемость голоса, дискомфорт при фонации. При ларингоскопии часто отмечается неполное смыкание голосовой щели, так как спереди и сзади соприкасающихся узелков остаются узкие просветы (напоминающие форму песочных часов). «Молодые», недавно появившиеся узелки выглядят как плоское полупрозрачное утолщение эпителия, напоминающее маленький пузырек. Более «зрелые» узелки плотные, часто одинаковые по цвету с голосовыми складками, могут быть округлыми, плоскими или иметь форму шипиков. Узелки чаще имеют широкое основание. Слизистая оболочка голосовых складок гладкая, блестящая. Диагноз ставят на основании клинической картины и данных ларингоскопии. Лечение.Маленькие «молодые» узелки могут исчезнуть при соблюдении щадящего голосового режима или после лечения у фониатра. Для удаления сформировавшихся больших «зрелых» узелков требуется микрохирургическое вмешательство с последующей послеоперационной фониатрической реабилитацией голоса больного. Полипы голосовых складок. Как правило, встречаются у взрослых. Наиболее частая причина возникновения болезни — курение. Симптоматика. Жалобы на охриплость (голос грубый, дребезжащий). При ларингоскопии — полипы, как правило, двусторонние, располагаются по свободному краю голосовых складок (от передней комиссуры до голосовых отростков черпаловидных хрящей). На голосовые отростки полипы не распространяются. Диагностика осуществляется на основании жалоб больного и ларингоскопической картины. Лечение. Микрохирургическое вмешательство с последующими фониатрическими мероприятиями дает хороший функциональный результат. Кисты гортани. Чаще встречаются ретенционные кисты. Они могут локализоваться на язычной (или гортанной) поверхности надгортанника, в области вестибулярных (преддверных) и голосовых складок. На язычной поверхности надгортанника киста может достигать больших размеров и занимать всю поверхность надгортанника. Кисты вестибулярных складок представляют собой гладкую, полушаровидную или несколько вытянутую припухлость на верхней поверхности или по краю вестибулярной складки. При поверхностном расположении кисты просвечивается ее содержимое, при глубоком — над ней имеется лишь равномерная припухлость слизистой оболочки. В зависимости от размеров и локализации киста может прикрывать часть или всю голосовую складку, большую или меньшую часть голосовой щели. Киста, исходящая из слизистой оболочки гортанного желудочка, в виде мешочка как бы лежит на голосовой складке. Кисты голосовых складок обычно располагаются подэпителиально в их переднесреднем отделе. Они односторонни и имеют вид небольших округлых образований на верхней поверхности складки. Симптоматика зависит от локализации и размеров кист. Кисты надгортанника небольших размеров некоторое время не причиняют больному никаких неприятностей. Поэтому их часто обнаруживают случайно при ларингоскопии. С увеличением размеров кисты появляются жалобы на ощущение неловкости, инородного тела в горле, особенно при глотании. Ранним симптомом кисты вестибулярной или голосовой складки является нарушение голоса. Диагноз ставят на основании жалоб больного и данных ларингоскопии. Лечениетолько хирургическое (предпочтительно под контролем микроскопа). Ларингоцеле(воздушная киста гортани). Представляет собой аномальное кистозное расширение аппендикса (гортанного мешочка) гортанного желудочка. Различают истинные и симптоматические ларингоцеле. Причиной развития и тех и других является возникновение клапанного механизма между гортанью и полостью гортанного желудочка, когда при длительном повышении внутригортанного давления при крике, кашле, чихании, натуживании воздух поступает в гортанный желудочек, постепенно растягивает его, так как обратный выход резко затруднен. При симптоматических ларингоцеле причиной возникновения клапанного механизма могут быть опухолевые процессы, рубцы после ранее произведенных операций, после перенесенных инфекционных заболеваний (дифтерии, сифилиса, склеромы и др.). Соответственно локализации ларингоцеле может быть: 1) внутренним (когда воздушная киста пролабирует в просвет гортани); 2) наружным (когда воздушная киста расположена вне щитоподъязычной мембраны на боковой поверхности шеи и имеет вид округлой припухлости мягкой консистенции, безболезненной при пальпации, уменьшающейся в размерах или исчезающей полностью при надавливании, сопровождающемся шипящим звуком, вызванным выходящим из кисты в просвет гортани воздухом); 3) комбинированным (когда воздушная киста имеется и в гортани и на шее одновременно). Симптоматика зависит от локализации и величины (размеров) ларингоцеле. Внутреннее и комбинированное ларингоцеле проявляются изменением голоса и нередко затруднением дыхания (при больших размерах опухоли). При наружном расположении ларингоцеле эти симптомы отсутствуют, больных беспокоит припухлость на боковой поверхности шеи, которая то появляется, то исчезает. При ларингоскопии (у больных с внутренним и комбинированным ларингоцеле) определяется гладкое шарообразное образование в области вестибулярной складки на широком основании, покрытое слизистой оболочкой, просвет гортани сужен, нижележащие отделы на стороне поражения не просматриваются. На рентгенограмме (или томограмме) ларингоцеле имеет вид четко очерченного просветления в виде «воздушного шара», деформирующего гортанный желудочек. При больших размерах тень его может занимать область грушевидного синуса и черпалонадгортанных складок. При наружном ларингоцеле при ларингоскопии изменений не обнаруживают. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных ларингоскопии. Лечение хирургическое. Внутреннее ларингоцеле удаляют эндоларингеально, при прямой микроларингоскопии, наружное и комбинированное — путем наружного подхода. Постинтубационная гранулема. Встречается редко и, как правило, у женщин. Возникает в сроки от 2 до 6 мес после интубационного наркоза. Этиология: травма слизистой оболочки голосовых складок в области голосовых отростков черпаловидных хрящей во время интубационного наркоза (интубационной трубкой во время интубации или при длительном статическом давлении на слизистую оболочку трубкой, размер которой не соответствует просвету гортани). Патогенез:слизистая оболочка голосовых отростков черпаловидных хрящей тонкая, не содержит подэпителиального соединительнотканного слоя, поэтому эпителиальный слой почти неподвижен, он легко снимается (травмируется) при интубации, некротизирует и изъязвляется при продолжительном давлении. В дальнейшем основание изъязвления покрывается грануляционной тканью, которая постепенно покрывается эпителием и образуется гранулема на широком основании. В последующем процессе заживления и фиброза происходит сужение основания гранулемы — образуется гранулема на ножке. Симптоматика.Жалобы на ощущение инородного тела в гортани, охриплость, быструю утомляемость голоса. Диагностика постинтубационной гранулемы (ларингоскопия или фиброларингоскопия) не вызывает затруднений: типичная локализация (на свободном крае задней трети голосовых складок на уровне голосовых отростков черпаловидных хрящей), как правило, двусторонний процесс (изредка — односторонний), располагается на широком основании или имеет тонкую ножку, иногда достигает больших размеров и даже обтурирует голосовую щель, нередко опускается в нижний отдел гортани. Лечение хирургическое (эндоларингеальное микрохирургическое вмешательство). Контактная гранулема. Встречается чаще у мужчин. Этиология: наличие хронической травмы слизистой оболочки (большие голосовые нагрузки, курение, алкоголь) и хронического воспалительного процесса, ведущих к образованию и росту грануляционной ткани. Обычно образуются в задних отделах голосовых складок в области голосовых отростков черпаловидных хрящей. На одном из голосовых отростков появляется трофическая язва, по краям которой развивается грануляционная ткань в виде круглого валика — развивается так называемая неспецифическая гранулема. Со временем и на противоположной голосовой складке черпаловидного хряща обнаруживается язва с гранулирующими краями в виде кратерообразной выемки. Когда во время фонации гранулема и изъязвление соприкасаются, возникает контактная гранулема. В этом случае полного смыкания голосовых складок не происходит. Симптоматика. Жалобы на охриплость, ощущение инородного тела и слабую боль в области гортани, частое желание откашляться. Диагностика не вызывает затруднений: типичная локализация (задняя треть голосовых складок в области голосовых отростков черпаловидных хрящей), двусторонний процесс (гранулема с одной стороны, с другой — изъязвление). Лечениев начальных стадиях консервативное (голосовой режим, исключение раздражающих факторов). Хирургическое лечение показано при избыточном росте грануляционной ткани, когда нарушается смыкание голосовых складок при фонации (эндоларингеальное микрохирургическое вмешательство). Доброкачественные опухоли. Наиболее распространенными доброкачественными опухолями гортани считаются фибромы и папилломы, характеризующиеся медленным ростом, отсутствием изъязвлений, метастазов и рецидивов после радикального удаления. Фиброма гортани. Наблюдается чаще у мужчин в возрасте 20—40 лет. Опухоль всегда одиночна, растет медленно и локализуется на свободном крае голосовых складок, ближе к передним отделам или на верхней поверхности этих складок. Гистологически фиброма представлена соединительной тканью и покрыта эпителием. По внешнему виду она напоминают выросты сферической формы с гладкой поверхностью, сероватой окраски, имеющие тонкую ножку, исходящую из края голосовой складки. Иногда в соединительной ткани такого новообразования бывает много кровеносных сосудов и тогда опухоль приобретает красновато-синюшную окраску. В таких случаях говорят об ангиофиброме. Симптоматика. Проявления заболевания в зависимости от локализации новообразования могут быть ранними (опухоль располагается на свободном крае складки и мешает смыканию при фонации) или поздними (опухоль располагается на верхней поверхности голосовой складки и не мешает смыканию). Основная жалоба больных — изменение голоса, который становится сиплым, беззвучным. При ларингоскопии — хорошо видно новообразование на ножке (иногда на широком основании), размером от спичечной головки до горошины и очень редко больше. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных ларингоскопии. Лечениетолько хирургическое — удаление специальными щипцами под местной анестезией или под наркозом с использованием операционного микроскопа и набора микроинструментов. Папиллома гортани — эпителиальная опухоль. Этиология и патогенез окончательно не изучены. В настоящее время наиболее признана вирусная теория возникновения папиллом. У взрослых очевидно значение хронического воспаления слизистой оболочки гортани, поддерживаемое вредными профессиональными и бытовыми факторами. Клинически в гортани выделяют два основных типа папиллом:плоскоклеточные папилломы у детей — ювенильный тип (обычно в виде множественных образований — так называемый папилломатоз) и плоскоклеточные папилломы у взрослых (чаще одиночные). При гистологическом исследовании четких различий между этими двумя типами папиллом нет. Однако клинически в детском возрасте и у взрослых они проявляются по-разному. Папилломы у детей — это преимущественно множественное поражение, возникающее на почти неизмененной слизистой оболочке гортани. Чаще всего локализуются в области голосовых складок, но при прогрессировании процесса могут распространяться на вестибулярные складки, надгортанник, черпалонадгортанные складки, подскладочную область, трахею. После удаления склонны к частому рецидивированию. В некоторых случаях с наступлением половой зрелости может наступить спонтанное самоизлечение (инволюция). Однако облученные ювенильные папилломы могут малигнизироваться. Папилломы гортани у детей могут появиться в любом возрасте, но чаще всего — на 2—3-м году жизни. Симптоматика. Охриплость, которая постепенно переходит в афонию. При разрастании папиллом развивается прогрессирующий стеноз гортани. При ларингоскопии (и микроларингоскопии) — характерный внешний вид: неровная мелкозернистая (напоминающая тутовую ягоду) или мелкодольчатая (напоминающая цветную капусту) поверхность опухоли. Цвет папиллом бледно-розовый с сероватым оттенком. Консистенция их мягкая, рыхлая. Они легко кровоточат при дотрагивании. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных ларингоскопии. Лечение. Основной метод — повторные хирургические вмешательства (через рот или после раскрытия гортани — ларингостомии). Несмотря на множество предложенных способов (местное применение подофиллина, проспедина, криовоздействие, иммунотерапия, микрохирургия) достаточно эффективный метод лечения пока не найден. Несколько обнадеживающим является использование лазерного луча. Эндоларинге-альная микрохирургия позволила значительно уменьшить число трахеостомии, продлить периоды ремиссии, уменьшить число канюленосителей. Папилломы у взрослых — это обычно одиночные ороговевающие (твердые) папилломы, располагающиеся на голосовых складках. Возникают чаще всего на фоне патологически измененной слизистой оболочки в результате хронического воспаления, ранее перенесенных инфекционных заболеваний, частых микротравм, а также воздействия раздражающих химических и физических факторов и различных канцерогенных веществ. Симптоматика. Наблюдается охриплость или даже афония. При ларингоскопии чаще всего по краю голосовых складок можно видеть твердую папиллому на широком основании, грибовидной формы, белесовато-желтой окраски. Голосовые складки подвижны, смыкание их нарушено из-за наличия новообразования. Диагноз устанавливают на основании данных клинической картины и ларингоскопии. Лечение хирургическое. Удаленные папилломы должны обязательно подвергаться морфологическому исследованию, так как они считаются облигатными предраками из-за возможности малигнизации (особенно это относится к рецидивирующим твердым папилломам, в которых процессы атипии клеток ярко выражены). Злокачественные опухоли. Рак гортани. К злокачественным опухолям, чаще всего встречающимся в области гортани, прежде всего относится плоскоклеточный рак, поражающий все отделы гортани (редко наблюдаются различные виды сарком и еще реже другие формы злокачественных опухолей — аденокистозный рак, карциноид и др.). Раком гортани заболевают преимущественно мужчины старше 40 лет, причем у курильщиков он встречается в 25 раз чаще, чем у некурящих. Помимо курения в возникновении рака гортани немалое значение имеют и другие факторы риска — длительный контакт с продуктами переработки нефти и ее сгорания, с красками, асбестовой пылью и другими канцерогенными веществами. Рак гортани никогда не возникает внезапно на совершенно неизмененных тканях. Ему предшествует ряд патологических состояний, на почве которых при сочетании неблагоприятных факторов появляется злокачественная опухоль. Патологические состояния, обусловливающие готовность тканей к переходу в злокачественную опухоль, рассматриваются как предраковые состояния или заболевания. К ним относятся так называемые облигатные предраковые состояния (т. е. с высокой вероятностью озлокаче-ствления) — это папилломы у взрослых, пахидермия, дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз), и так называемые факультативные предраковые состояния (т. е. с малой вероятностью озлокачествления) — контактная фиброма, рубцовый процесс после хронических специфических инфекций (туберкулез, сифилис, склерома). Течение опухолевого процесса, особенности метастазирования в значительной мере зависят от локализации рака. Наиболее благоприятной локализацией опухоли считается ее возникновение на голосовой складке. Это обусловливает, во-первых, раннее обращение к врачу, поскольку появляется симптом нарушения голоса; во-вторых, рост опухоли на голосовой складке в силу ее гистологического строения (слабо развиты кровеносные и лимфатические сосуды, отсутствуют слизистые железы) идет медленно и метастазирование наступает поздно. Раковая опухоль в верхнем отделе гортани обычно растет быстро, распространяясь на соседние ткани, раньше метастазирует в регионарные шейные лимфатические узлы и долго не дает симптоматики, поэтому диагностируется позже. Рак подскладочной области также относится к поздно диагностируемым заболеваниям в связи с тем, что больные длительное время не испытывают каких-либо неудобств и обращаются к врачу лишь тогда, когда у них изменяется голос, или возникают затруднения при дыхании, или появляется кровохарканье. Различают следующие формы роста раковой опухоли: -экзофитную (опухоль распространяется в сторону просвета гортани); -эндофитную (происходит инфильтрация с последующим разрушением подлежащих тканей); -фунгоидную (имеется сочетание элементов экзофитного и эндофитного роста); -поверхностную (опухоль стелется по поверхности гортани, не проникая вглубь тканей и не занимая ее просвета). Наиболее часто встречающейся является экзофитная форма роста, наиболее редкой — поверхностная. В зависимости от распространенности опухоли выделяют четыре стадии рака гортани: I стадия — опухоль находится в пределах одного из отделов гортани, например, голосовой складки; метастазов нет; II стадия — опухоль захватывает весь отдел гортани (всю голосовую складку), метастазов нет; III стадия — опухоль переходит на другие отделы гортани (голосовая складка, пред-дверная складка, надгортанник), метастазы в регионарных лимфатических узлах; IV стадия — обширная опухоль гортани с распространением на соседние органы (корень языка, пищевод); отдаленные и регионарные метастазы, кахексия. Симптоматика зависит от локализации и распространения опухоли. При раке голосовых складок начальным и наиболее характерным симптомом является охриплость. При локализации опухоли в верхнем отделе гортани (преддверии) наблюдаются першение, ощущение инородного тела, неловкость и умеренные боли при глотании, часто отдающие в ухо. При распространении процесса на глотку дисфагия и боль нарастают. Для рака подскладочного отдела гортани наиболее типичны постепенно нарастающие затруднение дыхания и охриплость. Описанные симптомы усиливаются по мере увеличения размеров опухоли и инфильтрации окружающих тканей. Постепенно нарастает стеноз гортани, требующий наложения трахеостомы, ухудшается общее состояние больных. Лимфатические узлы на передней и боковой поверхностях шеи, пораженные метастазами опухоли, увеличены, уплотнены, безболезненны при пальпации. Нарастает кахексия. Диагноз ставят на основании данных ларингоскопии и ларингостробоскопии (раннее выявление ограничения подвижности голосовой складки; асимметрия в окраске разных отделов гортани — одна голосовая складка нормального цвета, а другая гиперемирована), фиброларингоскопии, рентгенологического исследования (особенно томографии гортани во фронтальной проекции, когда можно отчетливо видеть характерные признаки поражения гортани опухолью). Для уточнения диагноза решающее значение имеет биопсия, нередко повторная. Следует проявить особенную онкологическую настороженность в отношении больных с длительной охриплостью, с хроническими гиперпластическими процессами в гортани. Лечение лучевое, хирургическое, химиотерапевтическое. В настоящее время количество больных, которым полностью удаляется гортань, значительно уменьшилось в связи с диагностикой опухоли в более ранние сроки, разработкой щадящих методов хирургического лечения. Однако тотальная ларингэктомия, иногда с удалением пораженных метастазами опухоли регионарных лимфатических узлов, подкожной клетчатки, венозных сосудов по-прежнему используется онкологами. Применяются и комбинированные методы лечения: хирургия, затем облучение и химиотерапия; или облучение, затем хирургия и химиотерапия. Прогноз зависит от локализации опухоли, стадии заболевания, правильного выбора метода лечения. Он наиболее благоприятен при раке голосовой складки (90% излечения при I и II стадиях), менее благоприятен при раке вестибулярного отдела и подскладочного отдела (при комбинированном методе лечения — 60— 70% выживаемости в течение 5 лет) и неблагоприятен у больных с неподвижными регионарными метастазами опухоли или с метастазами в отдаленные органы. В целях профилактики опухолей гортани особое внимание должно быть обращено на личную и общественную гигиену и проведение мероприятий по оздоровлению условий труда и быта. Профилактические осмотры и широкая санитарная пропаганда должны охватывать всех людей, подвергающихся воздействию профессиональных вредностей, долгое время страдающих хроническими заболеваниями и предраковыми состояниями гортани, а также длительно курящих (особенно мужчин после 40 лет).

 

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: