 |
Дистальных канальцев и собирательных трубочек
|
|
|
|
Лекция № 9
Мочегонные средства.
Средства, влияющие на функции органов дыхания
Мочегонные средства
При ряде патологических состояний, например, сердечной недостаточности, заболева- ниях почек, циррозе печени, нередко происходит задержка воды в организме и развива - ются отеки, накапливается жидкость в полостях тела - брюшной (асцит), плевральной.
В происхождении отеков большую роль играет задержка в организме ионов натрия. Эти ионы осмотически наиболее активны, т. е. по сравнению с другими ионами способ - ны удерживать наибольшее количество молекул воды.
Мочегонные (диуретические) средства - это такие препараты, которые увеличивают мочеобразование и мочевыделение, а также способны уменьшать в связи с этим количе - ство жидкости (диуретический эффект - от греч. dia - через, ureo - мочусь) и солей (салу -
ретический эффект - от лат sal - соль) в организме.
С помощью современных диуретиков можно увеличить мочеотделение (диурез) до 6-8 л. в сутки (в норме суточный диурез около 2 л.), что приводит к быстрому уменьшению отеков.
В связи с выведением из организма ионов натрия диуретики снижают артериальное давление, поэтому их применяют также для лечения артериальной гипертензии.
При отравлениях веществами, которые выводятся из организма почками, диуретики применяют для ускоренного выведения яда (форсированный диурез).
Основной структурной единицей почек является нефрон. Он включает сосудистый клубочек, состоящий из кровеносных капилляров, и канальцевый аппарат: проксималь - ные канальцы, петля нефрона (петля Генле) и дистальные канальцы. Через стенки сосу - дов клубочка и его капсулу (капсула Шумлянского-Боумена) происходит фильтрация плазмы крови. Образующийся фильтрат содержит все составные части плазмы крови, за исключением крупномолекулярных белков. Фильтрат поступает в канальцы нефрона, где большая его часть подвергается обратному всасыванию (реабсорбция), т. е. всасывается из просвета канальцев через их стенки в окружающую ткань и вновь поступает в кровь. В сутки образуется 150-170 л. фильтрата; 99 % этого количества подвергается обратному всасыванию и только 1 % (1,5-1,7 л.) выделяется в виде конечной мочи.
|
|
|
Для того чтобы увеличить выделение из организма ионов натрия и воды, наиболее це - лесообразно уменьшить их обратное всасывание. Легко подсчитать, что уменьшение ре - абсорбции фильтрата даже на 5 % увеличивает диурез почти на 8 л.
В проксимальных канальцах путем активного транспорта специальными ферментны -
ми системами реабсорбируется около 70 % ионов натрия и хлора. Вместе с ионами нат -
рия реабсорбируется и связанная с ними вода. Вода реабсорбируется также в нисходя -
щей части петли нефрона (ионы натрия в этом отделе не реабсорбируются). В восходя - щей части петли нефрона реабсорбируется 25 % ионов натрия и хлора (вода в этом отде - ле не реабсорбируется).
В дистальных канальцах и корковом отделе собирательных трубок реабсорбируется 5 % ионов натрия и хлора. В этом отделе их реабсорбция стимулируется альдостероном (гормоном коры надпочечников).
В собирательных трубках под влиянием гипофизарного антидиуретического гормона (вазопрессина) реабсорбируется вода.
Ионы калия реабсорбируются в основном в проксимальных канальцах и частично - в восходящей части петли нефрона. В дистальных канальцах и корковом отделе собирате - льных трубок происходит выделение (секреция) ионов калия в просвет канальцев. Этот процесс стимулируется альдостероном. Таким образом, альдостерон стимулирует реаб - сорбцию ионов натрия и выделение из организма ионов калия.
|
|
|
Большинство мочегонных средств повышают диурез в результате уменьшения реаб -сорбции воды из почечных канальцев. Уменьшить реабсорбцию воды из почечных кана - льцев можно несколькими путями. Многие диуретики действуют непосредственно на эпителий почечных канальцев и нарушают реабсорбцию ионов. В результате содержание ионов в канальцах повышается, что приводит к задержке реабсорбции воды. Кроме того, можно нарушить реабсорбцию ионов, влияя на гормональную регуляцию мочеобразова -ния, в частности, угнетая действие альдостерона. Наконец, реабсорбцию воды из почеч - ных канальцев задерживают вещества с осмотической активность. Они повышают осмо - тическое давление мочи, что приводит к уменьшению реабсорбции воды из канальцев
Классификация
(относительно точки приложения их действия в нефроне почки)
I. Диуретики, действующие на уровне клубочков:
- Эуфиллин
- Теофиллин
- Сердечные гликозиды
II. Диуретики, действующие на уровне проксимальных канальцев нефрона:
1. Ингибитор карбоангидразы:
- Диакарб
2. Осмотичекие диуретики:
- Маннит
- Мочевина
III. Диуретики, действующие на уровне петли Генле («петлевые диуретики»):
- Фуросемид
- Кислота этакриновая
IV. Диуретики, действующие на начальный отдел дистальных канальцев («тиазидные»
диуретики):
- Гипотиазид
- Клопамид
V. Диуретики, действующие на уровне дистальных канальцев и собирательных трубо -
чек:
1. Конкурентный антагонист альдостерона («калиймагнийсберегающий» диуретик):
- Спиронолактон
2. Неконкурентный антагонист альдостерона («калиймагнийсберегающий» диуре -
тик):
- Триамтерен
Классификация
(по скорости и длительности действия)
1. Мочегонные быстрого действия:
- Фуросемид
- Этакриновая кислота
- Маннит
- Мочевина
2. Средней интенсивности и продолжительности действия:
- Гипотиазид
- Клопамид
- Триамтерен
- Диакарб
3. Медленного и длительного действия:
- Спиронолактон
Классификация
(по силе клинического эффекта)
1. Сильные:
- Фуросемид
- Этакриновая кислот
- Маннит
- Мочевина
2. Средние:
- Гипотиазид
|
|
|
- Клопамид
3. Слабые:
- Диакарб
- Спиронолактон
- Триамтерен
I. Диуретики, действующие на уровне клубочков
Эти препараты являются вспомогательными. Механизм мочегонного действия заклю - чается в вазодилатирующем эффекте в почках, в результате этого увеличивается крово - ток в почечных сосудах, увеличивается клубочковая фильтрация, а также тормозится ре -
абсорбция натрия в проксимальных канальцах. Их применяют, как правило, для усиле - ния эффекта других мочегонных средств.
Теофиллин - Theophyllinum (i)
Форма выпуска: порошок; свечи по 0,2 г.
Применяют:
- внутрь по 0,1-0,2 г. 2-4 раза в день после еды, ректально - по 1 свече 1-2 раза в сут -
ки.
Побочные эффекты:
- диспепсические расстройства.
Противопоказания:
- гиперфункция щитовидной железы;
- острый инфаркт миокарда;
- эпилепсия;
- беременность.
Эуфиллин - Euphyllinum (i)
Форма выпуска: таблеткипо 0,15 г.; 24 % раствор в ампулах для внутримышечного вве-
дения по 1мл. и 2,4 % раствор в ампулах по 10 мл. для внутривенных
инъекций.
Применяют:
- внутрь по 0,15 г. после еды 1-3 раз в день; внутривенно медленно (в течение 4-6
мин.) по 5-10 мл. 2, 4 % раствора на 10-20 мл. изотонического раствора натрия хлори-
да; внутримышечно (при невозможности вести в вену) по 1 мл. 24 % раствора 1-3
раз в день; ректально в виде микроклизм по 10-20 мл. 2,4 % раствора в 20-25 мл.
теплой воды.
Побочные эффекты:
- диспепсические расстройства;
- при быстром внутривенном введении головокружение, головная боль, судороги, рез -
кое снижение артериального давления.
Противопоказания:
- выраженная гипотензия;
- экстрасистолы;
- эпилепсия.
В эту же группу входят сердечные гликозиды, которые не являются мочегонными средствами в полном смысле этого слова, но увеличивают клубочковую фильтрацию и тормозят реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах, вследствие этого диурез воз -
растает.
II. Диуретики, действующие на уровне проксимальных канальцев нефрона
1. Ингибитор карбоангидразы
Диакарб - Diacarbum (i)
Форма выпуска: порошок, таблетки по 0,25 г.
Препарат подавляет активность фермента карбоангидразы, замедляющей образование в эпителии проксимальных канальцев нефрона ионов водорода, что в свою очередь уменьшает их секрецию в просвете канальцев и обмен на ионы натрия, т. е. происходит
|
|
|
замедление реабсорбции ионов натрия. Однако натрийуретический эффект препарата
достаточно слабый, так как ионы натрия реабсорбируются в более дистально располо -женных отделах нефрона.
Применяют:
- при эпилепсии (препарат уменьшает образование ликвора и, тем самым, понижает
внутричерепное давление);
- при глаукоме (снижает внутриглазное давление);
- при недостаточности кровообращения;
- при сердечно-легочной недостаточности (способствует не только выделению мочи,
но и углекислого газа легкими);
- при «высотной», «горной» болезни - внутрь по 1 таблетке 1 раз в день или через день
или курсами по 2-4 дня с промежутком в несколько дней.
Побочные эффекты:
- гипокалиемия;
- остеопороз, гиперкальциурия и образование кальциевых конкрементов в мочевыво -
дящих путях;
- снижение секреции соляной кислоты в желудке; данный эффект, может сохраняться
после отмены препарата в течение 3-5 дней.
Противопоказания:
- тяжелая дыхательная недостаточность;
- тяжелые заболевание печени и почек;
- сахарный диабет;
- первая половина беременности (эмбриотоксическое и тератогенное действие);
- гипокалиемия, гипонатриемия.
2. Осмотичекие диуретики
Лекарственные средства этой группы повышают осмотическое давление в плазме кро- ви, что приводит к переходу воды из отечных тканей в плазму крови и, как следствие этого, увеличивается объем циркулирующей жидкости, увеличивается объем почечно - го кровотока, клубочковой фильтрации. Попав в просвет проксимальных канальцев неф - рона, осмотические диуретики препятствуют реабсорбции первичной мочи, увеличивая скорость ее протока и ее объем. Они также усиливают выведение ионов натрия, хлора. Помимо этого вызывают вазодилатацию сосудистой стенки.
Показания к применению:
- токсический отек легких, возникающий вследствие вдыхания паров керосина, бензи -
на, скипидара и т. д;
- профилактика и лечение отека мозга;
- сепсис, ожоговый шок, перитонит, остеомиелит (улучшают выведение токсических
веществ и способствуют повышению сниженного артериального давления);
- острые отравления химическими веществами;
- глаукома (понижают внутриглазное давление) внутривенно с профилактической це -
лью вводят из расчета - 0,5 г. на 1 кг. массы тела, с лечебной 1-1,5 г.
Побочные эффекты:
- резкое увеличение объема циркулирующей жидкости;
- недостаточность кровообращения;
|
|
|
- отек легких;
- гипонатриемия, гипомагниемия, гиперкалиемия (развивается вследствие перехода ка-
лия из клеток в плазму крови);
- дегидратация;
- кровоизлияние, некроз прилежащих тканей при попадании под кожу;
- синдром «рикошета».
Противопоказания к применению:
- тяжелые поражения почек с анурией;
- тяжелая недостаточность кровообращения;
- выраженная дегидратация тканей;
- гипонатриемия;
- геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние.
Основные представители группы и форма их выпуска:
Маннит (Маннитол) - Mannitum (i) (Mannitolum(i) -в герметически закрытых флаконах емкостью 500 мл., содержащих по 30 г. препарата; 15% раствор в ампулах по 200-400-500 мл..
Является многоатомным (шестиатомным) спиртом, практически не всасывается в ткани
из циркуляторного русла.
Мочевина - Urea (ae) pura (ae) -для внутривенного введения в герметически закрытых флаконах емкостью 250-450 мл., содержащих по 30-45-60-90 г. специально очищенного,
стерильного препарата, называемого «Мочевина для инъекций». К каждому флакону при -
лагается флакон с соответствующим количеством 10% раствора глюкозы 75-115-150-225 мл., необходимым для получения 30% раствора мочевины. Растворяют препарат ex tem -
pore.
Препарат легко проникает в клетки из циркуляторного русла, но, попадая в ткани мед -
ленно выводиться, поэтому возможно повышение осмотического давления в тканях и развитие обратного тока жидкости в ткани - синдром «рикошета».
III. Диуретики, действующие на уровне петли Генле
(«петлевые диуретики»)
«Петлевые диуретики» - высокоэффективные, быстро- и короткодействующие препа- раты. Угнетают реабсорбцию ионов хлора и натрия, повышают выведение ионов калия, магния и кальция, задерживают мочевую кислоту; препараты также расслабляют гладкую
кую мускулатуру сосудов.
Показания к применению:
- гипертоническая болезнь (при резистентности к тиазидным диуретикам);
- гипертонический криз;
- острая и хроническая сердечная недостаточность;
- острая и хроническая почечная недостаточность;
- отек легких и мозга любой этиологии;
- гиперкалиемия;
- гиперкальциемия;
- острые отравления для форсированного диуреза;
- циррозы печени;
- эклампсия внутрь по 1 таблетке 1 раз в день (утром); внутримышечно, внутривен -
но по 2-6 мл. 1-2 раза в сутки.
Побочные эффекты:
- ортостатическая и артериальная гипотония;
- обезвоживание организма («высушивающий» эффект), приводящее к сгущению кро -
ви и тромбозу;
- гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия, гиперлипидемия,
гипергликемия, гиперурикемия;
- ототоксичность;
- аллергические реакции.
Противопоказания к применению:
- тяжелые формы почечной и печеночной недостаточности;
- тяжелые формы сахарного диабета;
- тяжелые формы подагры;
- гипокалиемия;
- механическая непроходимость мочевыводящих путей;
- первая половина беременности;
- период лактации.
Основные представители группы и форма их выпуска:
Фуросемид (Лазикс) - Furosemidum (i) (Lasixum (i)) -таблетки по 0,04г.; 1% раствор в ам- пулах по 2 мл. (0,02 г.).
Кислота этакриновая - Acidum (i) etacrynicum (i) - таблетки по 0,05г.; в ампулах, содер -
жащих по 0,05г. препарата, который растворяют изотоническим раствором натрия хлори-
да или глюкозы.
IV. Диуретики, действующие на начальный отдел дистальных канальцев
(«тиазидные» диуретики)
Тиазидные диуретики препятствуют реабсорбции ионов натрия и хлора только в дис-
тальных канальцах, выводят ионы калия и магния, в отличие от других диуретиков, вы - зывают замедление выведения ионов кальция с мочой. Поэтому они являются препарата-
ми выбора при лечении пациентов, страдающих остеопорозом, которым необходимо наз-
начение мочегонных лекарственных средств.
Показания к применению:
- артериальная гипертензия;
- недостаточность кровообращения;
- несахарный диабет (увеличивает чувствительность к антидиуретическому гормону
специфических рецепторов, расположенных в собирательных трубках нефрона почки;
оказывает «парадоксальный» эффект - понижает мочеотделение и повышает плотно -
сть мочи, уменьшают жажду, при этом сильно понижается повышенное осмотическое
давление плазмы крови, сопровождающее это заболевание);
- отеки (внутрь по 1-2 таблетки 1 раз в день утром).
Побочные эффекты:
- гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гиперкальциемия, гиперлипидемия,
гипергликемия, гиперурикемия;
- артериальная гипотензия;
- аллергические реакции.
Противопоказания к применению:
- тяжелые формы почечной и печеночной недостаточности;
- тяжелые формы сахарного диабета;
- тяжелые формы подагры;
- гипокалиемия;
- первая половина беременности.
Основные представители группы и форма их выпуска:
Гипотиазид (Дихлотиазид) - Hypothiazidum (i) (Dichlothiazidum (i)) - таблетки по 0,025-0,1г.
Клопамид - Clopamidum (i) - таблетки по 0,02г.
V. Диуретики, действующие на уровне
дистальных канальцев и собирательных трубочек
1. Конкурентный антагонист альдостерона
(«калиймагнийсберегающий» диуретик)
Спиронолактон (Верошпирон) - Spironolactonum (i) (Verospironum (i))
Форма выпуска: таблетки по 0,025г.
Конкурентный антагонист альдостерона стероидного гормона, относящегося к группе минералокортикоидов, синтезируемых клубочковой зоной коры надпочечников. Альдос- терон регулирует всасывание ионов натрия и секрецию ионов калия в собирательных трубочках. Спиронолактон связывается со специфическими рецепторами, препятствует реализации эффекта альдостерона и тормозит синтез альдостерона в надпочечниках. Нат-рийуретическое действие невысокое.
Применяют:
- при первичном гиперальдостеронизме (болезнь Кона);
- при вторичном гиперальдостеронизме при хронической сердечной недостаности;
- при артериальной гипертонии;
- при гипокалиемии;
- для профилактики гипокалиемии при длительном приеме тиазидных мочегонных
средств;
- при циррозе печени;
- при нефротическом синдроме внутрь по 1 таблетке 2-4 раза в день.
Побочные эффекты:
- гиперкалиемия, гипонатриемия;
- у женщин - вирилизация (появление оволосения по мужскому типу, огрубение голо -
са, рост мышечной массы и др.), нарушения менструального цикла;
- у мужчин - гинекомастия (увеличение молочных желез), импотенция.
Противопоказания:
- гиперкалиемия, гиперкальциемия;
- острая почечная недостаточность;
- I триместр беременности;
- II и III триместрах только по жизненным показаниям.
2. Неконкурентный антагонист альдостерона
(«калиймагнийсберегающий» диуретик)
Триамтерен - Triamterenum (i)
Форма выпуска: капсулы по 0,05г.
Неконкурентный антагонист альдостерона и поэтому его активность не связана с уров-нем альдостерона в плазме крови. Тормозит реабсорбцию ионов натрия дистальных ка -
нальцах, препятствует секреции ионов калия и водорода.
Применяют:
- в комплексной терапии гипертонической болезни;
- при циррозе печени;
- при гипокалиемии;
- для профилактика гипокалиемии при длительном приеме тиазидных и «петлевых»
мочегонных средств - внутрь по 1 таблетке 1-2 раза в день после еды (после завтрака
и обеда).
Побочные эффекты:
- гиперкалиемия;
- головная боль;
- диспепсические расстройства;
- артериальная гипотензия.
Противопоказания:
- гиперкалиемия, гиперкальциемия;
- острая почечная недостаточность;
- I триместр беременности;
- II и III триместрах только по жизненным показаниям.
|
|
|
