 |
Инструментальные методы диагностики
|
|
|
|
Рентгенологические признаки:
1. остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза;
2. сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов;
3. нарушение роста костей;
4. поражение шейного отдела позвоночника.
— Электрокардиография (ЭКГ). При наличии миоперикардита — признаки пере- грузки левых и (или) правых отделов сердца, нарушение коронарного кровообра- щения, повышение давления в системе легочной артерии.
— Ультразвуковое исследование (УЗИ): — УЗИ органов брюшной полости — увеличение размеров и изменения паренхимы печени и селезенки, особенно при системном варианте заболевания.
— УЗИ сердца — дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка и (или) межжелудочковой перегородки; признаки относительной недостаточности митрального и (или) трикуспидального клапанов, повышение давления в легочной артерии; при перикардите — сепарация листков перикарда, наличие свободной жидкости в полости.
Общее количество положительных признаков:
· ЮРА вероятный — 3 признака;
· ЮРА определенный — 4 признака,
· ЮРА классический — 8 признаков.
Диагностика реактивного артрита основывается на следующих критериях:
1.. Типичный анамнез (уретрит) и/или клинические проявления урогенитальной инфекции, кишечной инфекции
2.Асимметричный олигоартрит (воспаление 2-3 суставов или суставных групп) с поражением суставов ног (коленных, голеностопных, плюснефаланговых и межфаланговых) и тендовагинитом (ахиллобурситом,часто поражается первый палец стопы «сосискообразная» деформация
3. Поражение кожи в виде кератодермии ладоней и стоп, псориазоподобных бляшек на коже лица, туловища, конечностей
Ониходистрофии
|
|
|
4.коньюктивит
5.уретрит
Лабораторная диагностика
-клинический анализ крови (умеренный лейкоцитоз, повышения СОЭ);
- общий анализ мочи (лейкоцитурия,бактериурия);
- Биохимическое исследование крови (СРБ, белковые фракции, фибриноген, мочевая кислота, показатели функции почек и печени).
- исследование первой порции мочи (для подтверждения уретрита);
- культуральный урогенитальный тест (выявление этиологического агента);
- функциональные тесты почек и печени;
- выявление НLA-B27- в 90% случаев
- бактериологическое исследование кала на наличие патогенной кишечной флоры.
-исследование синовиальной жидкости, эпителиальных клеток уретры, конъюнктивы методом прямой иммунофлюоресценции для определения антигенов хламидий
- выявление антител к антигенам хламидий в сыворотке крови и в синовиальной жидкости (реакция связывания комплемента, прямая и непрямая иммунофлюоресценция):
· острая фаза хламидиоза или обострение хронического процесса — наличие иммуноглобулин (Ig) M в течение первых 5 дней, IgA — в течение 10 дней, IgG — через 2–3 нед;
· реинфекция или реактивация первичной хламидийной инфекции — повышение уровня IgG, определяются IgA, могут быть единичные IgM;
· хроническое течение хламидиоза — наличие постоянных титров IgG и IgA;
· бессимптомное течение хламидиоза, персистенция возбудителя — низкие титры IgA;
· перенесенная хламидийная инфекция — низкий титр IgG.
- серологическое обследование с помощью РГА и РСК с целью выявления антител к бактериям кишечной группы (тиф, паратиф, сальмонеллез, бруцеллез, дизентерия Флекснера, Зонне, Ньюкасл, иерсиниоз, псевдотуберкулез)
Инструментальные методы
- Рентгенография сустава. Признаки реактивного артрита – кисты в эпифизах, околосуставной остеопороз, воспаление надкостницы, мест крепления сухожилий.
-Рентгенография крестцово-подвздошных сочленений (по показаниям).
- ЭКГ-без особенностей
- эхокардиограмма-полости сердца не расширены,сократительная функция миокарда сохранена.
- офтальмологический осмотр (при поражении глаз);
-нефролог,уролог
|
|
|
Клинический пример №1
Выписка из медицинской карты стационарного больного №3021
Мальчик М. 2011 г. р. поступил с жалобами на боли и отек обоих коленных суставов, лихорадку до 38,2,скованность движений по утрам до 30 мин.
Из анамнеза болезни известно, что в июле 2016 года в ДТП ребенок получил множественные травмы, в том числе и коленных суставов. После травмы жалоб на суставы не было, но мать стала замечать увеличение в объеме обоих коленных суставов. В сентябре 2016 года на фоне полного здоровья, появились боль и отек обоих коленных суставов. Консультирован ревматологом, выставлен DS:ЮРА? Рекомендована госпитализация в КРО ОДКБ для комплексного обследования, уточнения диагноза и лечения.
Объективно при поступлении: Состояние средней степени тяжести. Самочувствие страдает. Кожные покровы нормальной окраски, отмечается легкий цианоз носогубного треугольника. Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы до 1 размера, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями.
Область коленных суставов визуально изменена. Диаметр его правого коленного сустава- 30 см, диаметр левого -31 см. Кожа над суставом горячая на ощупь,отечная. Движения умеренно болезненные. Угол сгибания справа 120,слева 110,угол переразгибания справа 0,слева 0. Оба коленных сустава шарообразной формы.
Дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧДД 24 в мин.
Сердечные тоны громкие, ритмичные. ЧСС 105 в мин.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется.
Почки не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
При обследовании
ОАК: Лейкоцитоз до 9, 5 с нейтрофильным сдвигом влево (палочкоядерные 7 %),ускорение СОЭ до 21 мм/ч, остальные показатели в пределах нормы.
ОАМ: Без патологий
Биохимический анализ крови: положительный ревматоидный фактор; повышение С-реактивного белка +++, повышение уровня фибриногена (7,4 г/л), повышение сиаловых кислот 14, щелочная фосфатаза 300 ед, АСЛ-О 280 МЕ/мл остальные показатели в пределах нормы.
|
|
|
ЭКГ: Синусовая аритмия. ЧСС 61-92 в мин.Нормальное положение ЭОС.
Эхо-КГ: Полости сердца не расширены.Сократительная функция миокарда сохранена.
УЗИ коленного сустава: Суставные поверхности без деформаций, остификатов. Свободной жидкости в полости левого коленного сустава нет. В верхнем завороте правого коленного сустава лоцируется не менее 25 мл свободной, гомогенной жидкости, синовиальная оболочка слева утолщена с разрастаниями.
R-графия коленных суставов в 2-х проекциях: остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза; сужение суставных щелей
На основании всего выше изложенного был выставлен клинический диагноз:Ювенильный ревматоидный артрит. Суставная форма.Олигоартрит правого и левого коленного сустава.Серопозитивный.Активность 2 степени.R-логически НФ 1 степени.
Клинический пример №2
Выписка из медицинской карты стационарного больного№2098
Девочка А. 2010 г.р поступила с жалобами на прихрамывание на левую ногу, увеличение в объеме левого коленного сустава и 1 пальца стопы.
Анамнез болезни: Заболевание началось остро. Со слов матери в сентябре ребенок переболел ОРВИ, после чего, через 2 недели, мать обратила внимание на то,что ребенок при ходьбе щадит левую ногу. Появилась припухлость, ребенок стал лихорадить.Обратились в ОДКБ на консультацию к ортопеду и хирургу: ортопедическая и хирургическая патология исключена.Консультирован ревматологом, выставлен DS:Реактивный артрит? рекомендована госпитализация в КО ОДКБ для комплексного обследования, уточнения диагноза и лечения.
При поступлении:
Состояние средней степени тяжести. Самочувствие страдает. Кожные покровы нормальной окраски,чистые. Видимые слизистые чистые, розовые. Зев спокоен. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Область левого коленного сустава визуально изменена.Диаметр правого коленного сустава 29 см,левого 32 см.Кожа над левым суставом горячая на ощупь, гиперемированная. Движение в левом коленном суставе ограничено незначительно,болезненное.Угол сгибания справа 130,слева 100.Угол разгибания справа 5,слева 0. «Сосискообразная» деформация 1 пальца стопы.
|
|
|
Дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧДД 22 в мин.
Сердечные тоны громкие, ритмичные. ЧСС 98 в мин.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется.
Почки не увеличены.Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Стул и диурез в норме
При обследовании
ОАК: Лейкоцитоз(10,2), ускорение СОЭ до 18 мм/ч, остальные показатели в пределах нормы.
ОАМ: Без патологий.
Биохимический анализ крови: СРБ++, Сиаловые кислоты повышены (5,1),АСЛ-О отрицательный, Ревматоидный фактор отрицательный, остальные показатели без особенностей.
Кал на 5 кишечных групп:отрицательный
УЗИ коленных суставов: Баллотирование надколенника левого коленного сустава, за счет гомогенной жидкости в пределах 5мл.
R-графия коленных суставов: кисты в эпифизах, околосуставной остеопороз, воспаление надкостницы, мест крепления сухожилий.
Заключение
Как видно из представленных примеров особых различий по жалобам и по данным анамнеза этих двух заболеваний нет, но основными дифференциально-диагностическими критериями являются данные объективного исследования как в примере № 1-симметричное поражение крупных суставов, скованность движений по утрам до 30 мин,в то же время в примере № 2-поражение одного сустава и типичная «сосискообразная» деформация 1 пальца стопы, нет скованности по утрам.
Лабораторно в пример№1 наблюдается высокая лабораторная активность в виде резко положительного СРБ(++++),положительного ревматоидного фактора, повышение уровня фибриногена (7,4 г/л), повышение сиаловых кислот 14, повышение щелочной фосфатазы до300 ед,
АСЛ-О 280МЕ/мл,в то время как при реактивном артрите Ревматоидный фактор отрицательный и слабо положительный СРБ(++).
И в том и другом случае при проведении ультразвукового исследования коленных суставах отмечается наличие гомогенной жидкости, но в примере №1 жидкости намного больше по сранению с примером №2.
R-логическая картина: в примере №1 характерные изменения для ювенильного ревматоидного артрита в виде остеопороза и сужения суставных щелей, а в примере №2, околосуставной остеопороз, воспаление надкостницы, мест крепления сухожилий, который характерен для реактивного артрита.
Таким образом дифференциальная диагностика ювенильного ревматоидного артрита и реактивного артрита,прежде всего строится на данных объективного, клинико-лабораторного и инструментальных исследований.
Дифференциальная диагностика проводилась для постановки правильного диагноза, так как тактика лечения при обоих видах артритов существенно отличается.
|
|
|
серьезно озабочены ситуацией, сложившейся вокруг этой группы болезней. Важность дифференциальной диагностики артритов у детей определяется ее социальной значимостью, а именно – высокой степенью инвалидизации юных пациентов, которые в результате заболевания зачастую утрачивают элементарные функции самообслуживания и не могут обходиться без помощи взрослых.
Рано поставленный диагноз, адекватная грамотная терапия могут дать результаты значительно лучше, чем у взрослых и в ряде случаев позволяют предотвратить или минимизировать инвалидность.
Их распространенность в последние годы нарастает. И в ежедневной врачебной практике у детей приходится сталкиваться наиболее часто именно с этими видами артритов и как правило, они вызывают трудности в диагностике, что связано со схожестью многих симптомов, протеканием их под «масками» других
Список литературы:
1. Суставной синдром(артропатии) у детей в практике семейного врача В.М. Савво, Т.А. Филонова, И.З. Коренева, Ю.В. Сороколат Харьковская медицинская академия последипломного образования
2. Хронические артриты у детей и подрос тков. — Харьков: Основа, 2002. — С. 101-115.
3. Детская ревматология: Рук-во для врачей 7 Под ред. А.А. Баранова, Л.К. Боженовой. — М.: Ме дицина, 2002. — 335 с. Кузьмина Н.Н.
4. Современные проблемы педи атрической ревматологии /7 Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 2003. — №2. — С. 4-9. 5. Мешков А.П.
5. Диагностика и лечение болезней суставов. — Н. Новгород: НГМА, 2003. — 176 с. 6. Прохоров Е.В., Челпан Л.Л., Прохоров И.Е.
6. Су ставной синдром в практике педиатра. — Донецк: Регина, 2003. — 132 с. 7.
7. Ревматические болезни в рубриках МКБ-10 7/ Doctor.
8. Журн. для практ. врачей. — 2002. —№1. — С. 10-14. 8. Саатова ЕМ.
1.
9. 2. Богмат Л.Ф., Сороколат Ю.В. Реактивные артриты // Хронические артриты у детей и подростков. — Харьков: Основа, 2002. — С. 101-115.
10. 4. Кузьмина Н.Н. Современные проблемы педиатрической ревматологии // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 2003. — №2. — С. 4-9.
11. 5. Мешков А.П. Диагностика и лечение болезней суставов. — Н. Новгород: НГМА, 2003. — 176 с.
12. 6. Прохоров Е.В., Челпан Л.Л., Прохоров И.Е. Суставной синдром в практике педиатра. — Донецк: Регина, 2003. — 132 с.
13. 7. Ревматические болезни в рубриках МКБ-10 // Doctor. Журн. для практ. врачей. — 2002. — №1. — С. 10-14.
14. Жолобова Е. С., Шахбазян И. Е., Улыбина О. В., Афонина Е. Ю. Ювенильный ревматоидный (идиопатический) артрит: руководство по детской ревматологии / Под ред. Н. А. Геппе, Н. С. Подчерняевой, Г. А. Лыскиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 162–244.
15. Шахбазян И. Е. Детская ревматология: Рук-во для врачей / Под ред. А. А. Баранова, Л. К. Баженовой. М.: Медицина, 2002. С. 271–310.
16. Prier A. M. Systemic forms of juvenile idiopathic arthritis: clinical course // Press Med. 2000. V. 29. P. 503–509.
17. Жолобова Е. С. Роль наследственных (иммуногенетических) и средовых (инфекционных) факторов в развитии ювенильных артритов. Автореф. дисс. на соис. … д.м.н. М., 2005.
18. Бунчук Н. В., Бадокин В. В., Коротаева Т. В. Псориатический артрит: ревматология национальное руководство/Под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 355–366.
19. детской ревматологии / Под ред. Н. А. Геппе, Н. С. Подчерняевой, Г. А. Лыскиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 285–299.
20. Moll J. M., Wright V. Psoriatic arthritis // Semin. Arthritis Rheum. 1973. № 3. Р. 55–78.
21. Southwood T. R. Psoriatic arthritis // Textbook of pediatric rheumatology. Toronto: W. B. Saunders Company, 2002. Р. 345–354.
22. Жолобова Е. С., Чебышева С. Н. Ювенильный спондилоартрит: руководство по детской ревматологии / Под ред. Н. А. Геппе, Н. С. Подчерняевой, Г. А. Лыскиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 245–264.
23. Никишина И. П. Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит: кардиология и ревматология детского возраста / Под ред. Г. А. Самсыгиной, М. Ю. Щербаковой. М.: ИД Медпрактика-Мб, 2004.
24. Жолобова Е. С. Реактивный артрит: руководство по детской ревматологии / Под ред. Н. А. Геппе, Н. С. Подчерняевой, Г. А. Лыскиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 265–284.
|
|
|
