 |
Гнойные заболевания лёгких и плевры.
|
|
|
|
ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургии №3.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ ТЕМЫ:
“ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ ”
Утвержден на методическом совещании кафедры
"28 "____08_____2009г.
Протокол №_1___.
И. о. зав. кафедрой,, профессор Ю. В. Грубник
Одесса - 2009
Тема занятия "“ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ ”4ч.
Актуальность темы
Гнойные заболевания легких и плевры – распространенная патология.
В середине прошлого век по данными Sеllоrs'а (1951) при гнойных заболеваниях легких и плевры высеивались один или несколько возбудителей в следующей частоте:
- пневмококки - 40%,
- стрептококки - 26%,
- стафилококки - 16%,
- другие возбудители -18%.
На XXIV Международном конгрессе хирургов в 1971 году многи докладчики высказали озабоченность в связи со значительным возрастанием числа тяжёлых гнойных заболеваний и осложнений после хирургических операций. В особенности широкое распространение получила стафилококовая инфекция, которую назвали “чумой двадцатого столетия”. Основным возбудителем гнойных заболеваний легких и плевры в настоящее время, стал стафилококк, в том числе и у оперированных по поводу ТВС легких.
Вот почему врач в будущей профессии, независимо от его специальности, должен хорошо знать эту патологию и уметь своевременно диагностировать и оказать помощь таким больным.
3. Цели занятия:
3.1. Общие цели: Ознакомиться с современным определением патологии и ее распространенностиью среди населения Украины.
3.2. Воспитательные цели: Ознакомиться с вкладом отечественных ученых в изучение этой проблемы и разработке новейших методов диагностики и лечения этих заболеваний; уметь объяснить больному о его состоянии, возможных последствиях и убедить в необходимости проведения лечения / в том числе и оперативного /.
|
|
|
3.3. Конкретные цели:
- знать:
1.Знать анатомию легких и плевры и топографическую анатомию грудной клетки. 2.Знать методы клинической и дополнительные специальные методы диагностики в пульмо нологии. 3. Знать врачебную и лечебную тактику. 4. Знать показания к оперативному лечению.
3.4. На основе теоретических знаний по темы:
- овладеть методиками /уметь/:
1.Овладеть методикой объективного обследования больных.
2. Овладеть методиками проверки и выявления основных симптомов этих заболеваний.
Материалы к аудиторной самостоятельной подготовке (междисциплинарная интеграция).
| Дисциплины | Знать | Уметь |
| 1. Предшествующие дисциплины, которые обеспечивают. - Анатомия. - Топографическая анатомия - Физиология и патофизиология - Пропедевтика внутренних болезней | Строение легких и плевры. Топографию органов грудной полости. Функцию легких. Функциональные нарушения при заболевании легких и плевры. Семиологию заболеваний органов дыхания. | Определить тяжесть интоксикации и нарушения внешнего дыхания. Проводить обще клиничесоке обследование больных, перкутировать и аускультувати лёгкие, сердце. |
Граф логической структуры занятия.
 | |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
|
| ||||||||||||
| |||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Содержание темы.
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ И ПЛЕВРЫ.
Гнойные заболевания лёгких и плевры - распространённая патология.
|
|
|
В средине прошлого столетия по данным Sellors'a (1951) при гнойных заболеваниях лёгких и плевры высевались один или несколько возбудителей в следующей частоте:
- пневмококки - 40%,
- стрептококки - 26%,
- стафилококки - 16%,
- прочие возбудители -18%.
На XXIV Международном конгрессе хирургов в 1971 году многие докладчики выразили озабоченность в связи со значительным ростом числа тяжелых гнойных заболеваний и осложнений после хирургических операций. Особо широкое распространение получила стафилококковая инфекция, которую назвали ″чумой двадцатого века″. Основным возбудителем гнойных заболеваний лёгких и плевры в настоящее время, стал стафилококк, в том числе и у оперированных по поводу ТВС лёгких.
По данным М.А.Дорошковой и Н.И.Диденко при бактериологическом исследовании высевается:
-стафилококки - 67,2%,
- синегнойная палочка - 19,2%,
-стрептококки - 0,9%.
Одновременно с гноеродной флорой высевается палочка Коха у 46,5% больных. При хронических гнойных процессах наблюдается ассоциация 2-3 патогенных возбудителей. Причинами этому явлению являются:
1/ широкое использование с лечебной целью антибиотиков, которые применяются в неадекватной дозе и недостаточно строгим показаниям;
2/ это ведёт появлению /росту/ штаммов возбудителей нечувствительных к применяемым антибиотикам. Как показали специальные исследования, при гнойных заболеваниях лёгких и плевры чувствительность возбудителей к используемым антибиотикам у 68% больных отсутствует.
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ.
К гнойным заболеваниям лёгких следует относить: абсцессы лёгких, гангрены лёгких, бронхоэктатическую болезнь, хроническую неспецифическую пневмонию. В специальной литературе по этому вопросу можно найти различные предложения по классификации этой патологии. Для целей практической медицины гнойные заболевания лёгких следует классифицировать по клинико-морфологическим критериям.
Классификация по клинико-морфологическим критериям:
1. Гнойные абсцессы лёгких: а/ острые, б/ хронические.
2. Гангрена лёгких: а/гангренозный абсцесс, б/распространенная гангрена.
3. Хроническая неспецифическая гнойная пневмония:
- с пневмосклерозом,
- с вторичными бронхоэктазиями,
- с абсцедированием.
|
|
|
4. Бронхоэктазии: а/врождённые, б/приобретенные.
5.Нагноившиеся лёгочные кисты: а/ врождённые, б/ паразитарные.
6. Синдром средней доли лёгкого.
Гнойные абсцесс.
Частота. Встречается в любом возрасте, но чаще между 40-60 годами жизни.
Мужчины по отношению к женщинам болеют чаще в соотношении 3-6: 1.
Инфицирование /внедрение в лёгочную ткань возбудителей/ происходит: -бронхо-лёгочным путём, -гемато-
эмболическим путём, --лимфогенным путём, --травматическим путём /при травмах грудной клетки/.
По патогенетическому признаку абсцессы лёгких подразделяются: -аспирационные, -обтурационные,
-мета пневмонические, -гемато-эмболические, -лимфогенные, -травматические.
Патологическая анатомия. По локализации абсцессы лёгкого бываютодиночные, односторонние. Чаще они локализуются в правом лёгком в следующей последовательности: верхняя доля- нижняя доля - средняя доля.
Абсцесс является следствием гнойного или некротического расплавления
пневмонического или бронхо-пневмонического инфильтрата с тромбированием питающих сосудов.
Клиническая картина. Для развития абсцесса лёгкого характерно острое начало, напоминающее сепсис. Начало заболевания сопровождается внезапной высокой температурой до 40 градусов, с потрясающими ознобами, проливным потом. Эти явления сопровождаются сухим кашлем, болями в соответствующей половине грудной клетки. В клиническом течении абсцесс лёгкого проходит два периода.
1-ый период течения /до вскрытия абсцесса/ - расплавление лёгочной ткани и формирование абсцесса. По времени этот период протекает в пределах двух недель. Он сопровождается высокой температурой постоянного характеру, тахикардией, резкой потливостью. Болями в соответствующей половине грудной клетки тупого характера, сухим кашлем.
2-ой период течения - это вскрытие абсцесса, чаще, в просвет бронха. Этот период характерен выделением обильной зловонной мокроты, которая при отстаивании формирует три характерных слоя. После опорожнения абсцесса Т снижается и может быть субфебрильной. В первом и втором периодах течения отмечается высокий лейкоцитоз, достигающий 20000 со сдвигом формулы влево, исчезновением эозинофилов и ускорением СОЭ. Проявляется токсическая анемия. Через 6-8 недель клинического течения формируется пиогенная капсула, и абсцесс переходит в хроническую форму течения.
|
|
|
Диагностика. В диагностике этого заболевания используются: а/перкуссия, б/аускультация, в/рентгенологические исследования /рентгеноскопия и рентгенография, бронхография/, г/томография, д/ангиопульмонография.
Дифференциальная диагностика. Абсцесс легких в диагностике чаще всего, не вызывает затруднений, но в ряде случае приходится проводить дифференциацию со следующими заболеваниями:
- с пневмоническим инфильтратом,
- осумкованной эмпиемой плевры,
- казеозной долевой пневмонией,
- ТВС каверной,
- центральной бронхогенной карциномой с распадом,
- нагноившемся эхинококком,
- актиномикозом,
- гнойным бронхитом,
- бронхоэктазом,
- хронической пневмонией,
- гангреной лёгких.
Осложнения абсцесса лёгкого. В своём течении абсцесс лёгкого при неадекватном и несвоевременном лечении может осложняться более тяжелыми состояниями:
-фиброзным плевритом,
-эмпиемой плевры,
- пиопневмотораксо м,
- перикардитом,
-частым переходом в гангрену лёгкого. Фиброз лёгких и вторичные бронхоэктазии - это обычный спутник хронического абсцесса. К редким осложнениям абсцесса лёгких относятся метастатические абсцессы головного мозга.
ГАНГРЕНА ЛЁГКОГО.
Единства в отношении отличия гнойного абсцесса от гангренозного не существует. Этиология и патогенез ее сходны с этиологией и патогенезом абсцесса лёгкого. Эти два заболевания могут клинически различаться только по типичному для гангрены запаху и по её большой склонности к хронифицированию. Развивается чаще у истощённых индивидов, у больных диабетом и при раковой кахексии. К известным патогенным микроорганизмам присоединяются и гнилостные, и анаэробные микробы. Гангрена чаще развивается на фоне пневмонии, хронических гнойных лёгочных процессов и при аспирации гнилостно распадающихся масс (рак ротовой полости, трахеи и пищевода).
Патологическая анатомия. Вследствие массивного лёгочного инфильтрата процесс распространяется диффузно без ясно очерченной демаркационной зоны - развивается острый некроз гнилостного характеру. Различают две формы гангрены лёгкого: а/ гангренозный абсцесс, б/ распространенную гангрену. Процесс распространяется на всю долю, вовлекая париетальную и висцеральную плевры с формированием серозно-гнойного экссудата и пиопневматоракса.
|
|
|
Клиническая картина. Заболевание протекает на фоне очень тяжёлого состояния больного, обусловленного общей тяжелейшей интоксикацией, которая проявляется:
-бледностью кожных покровов,
-заострёнными чертами лица,
-кожные покровы покрыты холодным потом,
-губы синюшны,
-дыхание учащено. Больной жалуется на интенсивные боли в соответствующей половине грудной клетки, сухой мучительный кашель, с кашлем выделяется водянистая мокрота с обрывками лёгочной ткани и имеет резко зловонный /″одуряющий″/ запах.
Диагноз. Диагноз основывается на клинической симптоматике и данных рентгенологических исследований. На рентгенограмме имеются множественные полости абсцессов без чётких границ, сливающиеся друг с другом. Распространенная гангрена сопровождается гнилостной плевральной эмпиемой. Прогноз гангрены лёгкого неблагоприятный.
Лечение. При своевременно начатом лечении абсцессов легких современными антибиотиками 80% больных излечивается консервативно.
Основным в лечении этого заболевания является использование современных антибиотиков в адекватных дозах под контролем антибиотикограммы. Необходимо помнить. Что антибиотики прошлого десятилетия полностью потеряли своё значение. В наши дни в фармацевтическую сеть поступают антибактериальные препараты III и IV поколений. Это антибиотики группы пефлоксоцинов, цефалоспоринов, имипинемов, беталактамазов в сочетании с препаратами метранидазоловой группой.
Антибиотики вводятся внутривенно, внутриартериально, интратрахеально. Интратрахеально антибиотики можно вводить методом прокола трахеи, методом заливки через катетер и после проведения бронхоскопии с целью санации бронхиального дерева в сочетании или чередовании с протеолитическими ферментами. Эти мероприятия носят название санации бронхиального дерева. К пассивной санации бронхиального дерева относится так называемое ″постуральное положение″ больного, которое способствует само оттоку формирующейся мокроты и выделяемого гноя. При малой эффективности используемых мероприятия прибегают к пункции абсцесса лёгкого и двух моментной пневмотомии с дренированием полости абсцесса и плевральной полости по показаниям. Если в течение 3-4 недель проводимой консервативной терапии эффекта не наблюдается, то прибегают к оперативному вмешательству. Объём операции зависит от локализации абсцесса. К общетерапевтическим мероприятиям относятся:
-инфузионная терапия,
-детоксикационная терапия,
-переливание крови дробными дозами дважды в неделю,
-усиленное /калорийное/ питание,
-симптоматическая терапия.
Через 6-8 недель острый абсцесс переходит в фазу хронического течения, основным лечением которого является оперативное.
Оперативное лечение. Показанием к оперативному лечению абсцессов лёгких являются: а/хронический абсцесс /в соответствующие сроки/, б/гангрена лёгкого /в ранние сроки - срочные показания/. По объёму
операции могут быть паллиативными и радикальными. К паллиативным операциям относятся: пункция абсцесса, пульмотомия, дренирование полости абсцесса и/или плевральной полости. К радикальным операциям по показаниям относятся: сегементэктомия / в том числе и атипичная/, лобэктомия, пулмонэктомия.
|
|
|
