 |
Вестибулометрия (вестибулярный паспорт)
|
|
|
|
| Правая сторона | Левая сторона | |
| – | Субъективные ощущения | – |
| нет | Спонтанный нистагм | нет |
| нет | Спонтанное отклонение рук | нет |
| выполняет | Пальценосовая проба | выполняет |
| выполняет | Указательная проба | выполняет |
| устойчив | Поза Ромберга | устойчив |
| устойчив | Спонтанное падение при поворотах головы | устойчив |
| выполняет | Прямая походка | выполняет |
| выполняет | Фланговая походка | выполняет |
| нет | Проба на адиадохокинез | нет |
| нет | Фистульная проба | нет |
Заключение – при исследовании вестибулярного анализатора патологических изменений не выявлено
Лабораторные исследования
Общий анализ крови
Гемоглобин 128 г./л
Эритроциты 4,8 млн/л
Лейкоциты 11,4 тыс/л
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 53%
Эозинофилы 1%
Базофилы 0%
Лимфоциты 45%
Моноциты 2%
СОЭ 10 мм/ч
Биохимический анализ крови
Общий белок 67 г./л
Билирубин 10,8
Холестерин 6,59
Глюкоза 5,4 ммоль/л
Общий анализ мочи
Цвет – светло-желтый, прозрачная
Относительная плотность 1015
Реакция щелочная
Белок – нет
Глюкоза – нет
ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 76 в минуту, ЭОС нормальная
Мазок из зева – выявлен гемолитический стрептококк группы А
Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз – хронический тонзиллит, простая форма
Данный диагноз поставлен на основании
– жалоб на длительное повышение температура до 37,5, боли в горле, усиливающиеся при глотании
– анамнеза – симптомы развились после перенесенной ангины, частые ангины 4–5 раз в год
– ЛОР-статуса – миндалины гиперемированы, инфильтрированы, отечны, увеличены в размерах
– данных лабораторных исследований – выявление в крови лейкоцитоза, выделение при микроскопии мазка из зева гемолитического стрептококка группы А
|
|
|
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз с хроническим фарингитом
– При тонзиллите воспалительный процесс локализуется в небных миндалинах, при фарингите на слизистой оболочке глотки
– Тонзиллит вызывается стрептококком, фарингит – преимущественно вирусами
– Для тонзиллита характерны признаки интоксикации (длительное повышение температуры, головная боль), для фарингита не характерно
Дифференциальный диагноз с гипертрофией небных миндалин
– Тонзиллит характеризуется частыми ангинами в анамнезе
– Для тонзиллита характерны признаки воспаления, для гипертрофии небных миндалин не характерны
План лечения
1) Режим – общий
2) Диета – исключение раздражающей пищи (холодной, горячей, соленой)
3) Промывание лакун миндалин фурацилином (10–15 промываний через день)
Rp: Furacilini 0,02% 200 ml
D.S. Для промываний
4) Смазывание миндалин раствором Люголя через день
Rp: Sol. Lugoli 1% 10 ml
D.S. Для смазывания слизистой оболочки глотки
5) Антигистаминные – супрастин
Rp: Suprastini 0,025 №20
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день
6) Иммунокорректоры – продигиозан
Rp: Prodigiosani 0,005% 1 ml
D.t.d.№6 in ampull.
S. По 0,5 мл в/м через день
7) Полоскание глотки антисептиками – хлоргексидин (10–15 полосканий)
8) Физиотерапия – УФО миндалин, УВЧ на область лимфатических узлов
Рекомендуемые операции – тонзилэктомия
Оперируют под местным обезболиванием, применяя для терминальной анестезии 2% лидокаин. Производят дугообразный разрез по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Распатором или элеватором через разрез проникают в паратонзиллярное пространство, за капсулу миндалины, отсепаровывают ее от небно-язычной дужки экстракапсулярно от верхнего полюса до нижнего. Затем захватывают миндалину зажимом и отделяют ее от небно-глоточной дужки. Рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину режущую петлю и отклонив ее книзу, отсекают петлей всю миндалину. Тонзиллярую нишу обрабатывают гемостатической пастой. После операции больного укладывают в постель обычно на правый бок, придав возвышенное положение голове. К 4–5 дню тонзиллярные ниши очищаются от фибринозного налета. Больного выписывают для амбулаторного наблюдения у оториноларинголога
|
|
|
Прогноз и рекомендации
При правильном лечении прогноз благоприятный
Рекомендации
– Правильный режим дня
– Избегать переохлаждения
– Рациональное питание
– Амбулаторное наблюдение у отоларинголога
Эпикриз
Больная Быковская И.М. 17 лет поступила в ЛОР-отделение по направлению из районной поликлиники 4.11.2008 с жалобами на повышение температура до 37,5, боли в горле, усиливающиеся при глотании. При объективном обследовании выявлено – миндалины гиперемированы, инфильтрированы, отечны, увеличены в размерах Общий анализ крови – лейкоциты 11,4 тыс/л, СОЭ 10 мм/ч, мазок из зева – выявлен гемолитический стрептококк группы А На основании жалоб, анамнеза, ЛОР-статуса, лабораторных исследований (общий анализ крови, мазок из зева) был поставлен диагноз – хронический тонзиллит, простая форма, сопутствующие заболевания – хронический гастрит. Осложнений нет. Проводилась консервативная терапия (промывание лакун миндалин антисептиками, смазывание миндалин раствором Люголя, антигистаминные, иммунокорректоры, полоскание глотки антисептиками, физиотерапия) На фоне проводимой терапии положительной динамики не отмечалось – продолжались жалобы на боли в горле, повышение температуры до 37,5. Показана операция – тонзилэктомия. Планируется дальнейшее амбулаторное наблюдение у отоларинголога, периодический контроль лабораторных показателей
Дневник наблюдений
5.11.08
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, температура 36,7° С. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 74 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. ЛОР-статус – гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины
|
|
|
6.11.08
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, температура 36,7° С. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту, ЧСС 70 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. ЛОР-статус – гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины
7.11.08
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, температура 36,7° С. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 72 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. ЛОР-статус – гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины
|
|
|
12 |
