Ведение беременности и родов

Беременные с узким тазом находятся на специальном учете консультации (включены в группу риска), за ними тщательно наблюдают. Необходимо своевременное выявление ран­них признаков токсикоза, аномалий положений плода и других осложнений. Важно уточнить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременно­сти, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. Во второй половине беременности рекомендуется ношение бандажа. За 2-3 нед до родов беремен­ную направляют в родильный дом, чтобы предупредить возникновение ос­ложнений в конце беременности и во время родов. При наличии позднего гестоза и других осложнений женщину направляют в родильный дом независимо от срока беременности.

При первой и второй степени сужения исход родов в значительной мере зависит от величины головки плода, характера предле­жания и вставления, способности головки к конфигурации, интенсивности ро­довой деятельности. При благополучных сочетаниях указанных условий роды протекают нормально, особенно при первой степени сужения таза. При пер­вой степени сужения роды у большинства женщин заканчиваются самопрои­звольно, особенно у молодых первородящих, у которых обычно бывает хоро­шая родовая деятельность (неповрежденный нервно-мышечный аппарат матки). Если объем головки плода не соответствует размерам таза, имеются неправильное положение и предлежание, в родах возникают серьезные ослож­нения, угрожающие состоянию роженицы и плода. Осложнения при второй степени сужения встречаются значительно чаще, чем при первой. При третьей и четвертой степени сужения таза роды живым доношенным плодом невозможны. Без своевременного хирургического вмешательства бе­ременная и плод погибают вследствие разрыва матки, септической инфекции или других осложнений.

Анатомически узкий таз является основной причиной возникновения в родах клинически, или функционально, узкого таза. Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери, независимо от его размеров. Причинами его возникновения могут быть анатомически узкий таз, крупный плод, разгибательные вставления головки плода, переношенная беременность, гидроцефалия у плода, опухоли и пороки развития плода, таза матери, опухоли матки и т.д. Признаки клинически узкого таза возможно диагностировать при открытии шейки матки более 7-8 см, отсутствии плодного пузыря, опорожненном мочевом пузыре и нормальной сократительной деятельности матки. Функциональная оценка таза включает в себя признак Вастена и Цангемейстера, длительность стояния головки плода в одной плоскости, высоту стояния контракционного кольца, симптомы прижатия мочевого пузыря, состояние шейки матки (наличие отека, который может распространяться на влагалище и наружные половые органы), конфигурацию головки и размеры родовой опухоли. Для клинически узкого таза характерна непроизвольная потужная деятельность и появление симптомов угрожающего разрыва матки. Клиническая картина родов зависит от степени несоответствия и наличия осложнений. Кесарево сечение производят при выявлении признаков клинически узкого таза и угрожающего разрыва матки.

Прогноз

Мертворождаемость, ранняя детская смертность и число послеродовых заболеваний при узком тазе значительно выше, чем при нормальном.

Необходимо отметить, что указанные осложнения при узком тазе во мно­гих случаях отсутствуют или бывают нерезко выражены. Если между голов­кой и тазом нет несоответствия или оно незначительно, роды заканчиваются самопроизвольно. Самостоятельному родоразрешению способствует особый для разных форм узкого таза механизм родов. Путем последовательных по­ступательно-вращательных движений конфигурированная головка приспосо­бляется к данной форме узкого таза и проходит через вход, полость и выход таза.

К мероприятиям направленным на снижение частоты осложнений, относят: своевременное распознавание аномалий костного таза, крупного плода, особенностей вставления головки и аномалий родовой деятельности, своевременную дородовую госпитализацию для выбора способа родоразрешения и подготовки к родам, в родах обязательное ведение партограммы.

 

Клинически узкий таз

Согласно приказа МОЗ Украины №782 от 29.12.2005г. клинически узкий таз – это все случаи функционального несоответствия размеров головки плода и таза матери независимо от их размеров, при этом не имеют прогностического значения:

· определение несоответствия размеров головки плода и таза матери до начала родов, основываясь на росте беременной, размере её стопы;

· проведение клинической и рентгенологической пельвиометрии, в том числе и компьютерной томопельвиометрии;

· высокое стояние головки перед родами;

· определение индекса Соловьёва, ромба Михаелиса, наружное и внутреннее акушерское исследование, УЗИ.

Наилучшим тестом на соответствие размеров головки плода и таза матери являются роды и этот диагноз правомочен только в родах.

Факторы риска возникновения клинически узкого таза:

· анатомически узкий таз;

· крупный плод;

· разгибательные предлежания головки плода;

· переноношенная беременность;

· гидроцефалия плода;

· опухоли и пороки развития плода;

· опухоли и пороки развития таза матери;

· опухоли органов малого таза.

 

Условия диагностики узкого таза:

· раскрытие шейки матки более 8 см;

· отсутствие плодного пузыря;

· опорожненный мочевой пузырь;

· нормальная сократительная деятельность матки.

 

Диагностические признаки клинически узкого таза:

· отсутствие поступательного движения головки плода при полном раскрытии шейки матки и нормальной родовой деятельности;

· симптом Вастена вровень или положительный (розмер Цангемейстера больше, чем коньюгата экстерна;

· недостаточное прилегание шейки матки к предлежащей головке плода;

· високое расположение кнтракционного кольца;

· появление потуг при высоком расположении головки плода;

· отек шейки матки с возможным распространением на влагалище и наружные половые органы;

· симптомы сдавления мочевого пузыря.

При наличии двух или более признаков устанавливается диагноз клинически узкого таза, который является показанием для срочного родоразрешения путем операции кесарево сечение при наличии живого плода. Интранатальная гибель плода является показанием к плодоразрушающей операции. При этом акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода противопоказаны.

Р.И. Калгановой (1965) предложена классификация клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода:

I (относительное несоответствие)

· особенности вставления и биомеханизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;

· хорошая конфигурация головки.

II (значительное несоответствие)

· особенности вставления и биомеханизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;

· резко выраженная конфигурация головки;

· длительное стояние головки в одной плоскости таза;

· аномалии родовой деятельности (слабость, бурная, преждевременные потуги);

· признак Вастена “вровень”;

· симптомы прижатия мочевого пузыря.

III (абсолютное несоответствие)

· особенности вставления и биомеханизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза, однако может возникать механизм родов не свойственный данной форме таза;

· отсутствие вставления головки;

· отсутствие продвижения головки;

· выраженная конфигурация головки или ее отсутствие;

· признак Вастена “положительный”;

· симптомы прижатия мочевого пузыря;

· аномалии родовой деятельности;

· симптомы угрожающего разрыва матки

W. Hannah (1987) предложено различать две степени клинического несоответствия – относительное и абсолютное.

По мнению Е.А. Чернухи и соавт., необходимо различать относительное и абсолютное несоответствие между размерами таза матери и головки плода, так как тактика ведения будет различна [Е.А. Чернуха и соавт., 2005].

Признаки клинического несоответствия при тазовом предлежании плода практически не отличаются от таковых при головном предлежании – это потуги при высоком стоянии тазового конца, беспокойное поведение роженицы, симптомы прижатия мочевого пузыря, резкая болезненность нижнего сегмента и схваток, свисание и отек шейки, отсутствие продвижения тазового конца во время схватки, аномалии родовой деятельности, дистресс плода. Основное внимание при тазовом предлежании фиксируют на сроке беременности, предпологаемой массе плода, разогнетусти головки, разновидности тазового предлежания, готовности к родам (зрелости шейки матки), состоянии плода, размерах таза [Е.А. Чернуха и соавт., 1985].

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей / Абрамченко В.В. – СПб.: Специальная литература, 1999. – 668с.: ил.

2. Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов. 4-е изд., доп. / Э.К. Айламазян. – СПб.: СпецЛит, 2003. – 528с.: ил.

3. Баскаков П.М. Сучасний підхід до проблеми вузького таза в акушерстві / П.М. Баскаков, Г.М. Суліма // ПАГ. – 2006. - №2. – С.87-91.

4. Воронин К.В. Акушерское обследование / Воронин К.В., Потапов В.А., Правосудович А.Н.. – Днепропетровск: РИА «Днепр-VAL», 1999. – 153с.

5. Гайcтрук А.Н. Неотложные состояния в акушерстве / Гайcтрук А.Н., Гайструк Н.А., Морозов О.В.. – Винница.: Книга-Вега, 2006. – 528 с.

6. Грищенко В.І. Акушерство / за ред. В.І. Грищенко – Харків: Основа, 1996. – 608с.

7. Дуда И.В. Клиническое акушерство / И.В. Дуда, В.И. Дуда – Мн.: Выс. шк., 1997. – 604с.

8. Запорожан В.М. Акушерство и гинекология. Книга1: Акушерство: Учебник / Запорожан В.М. – Т1. – 2001. – 480с., ил. – Рус.яз.

9. Зильбер А.П. Акушерство глазами анестезиолога / А.П. Зильбер, Е.М. Шифман. "Этюды критической медицины" т.3. - Петрозаводск.: Изд. ПГУ, 1997. - 397с.

10. Жорданиа И.Ф. Учебник акушерства / Жорданиа И.Ф. – М.: Медицина. – 1964. – 600с.

11. Малиновский М.С. Оперативное акушерство / Малиновский М.С. – М., 1974. – 416с.

12. Михайленко Е.Т. Патологическое акушерство / Е.Т. Михайленко, Г.М. Бублик-Дорняк. – К.: Вища Школа, 1976. – 264с.

13. Наказ МОЗ України № 782 від 29.12.2005р. Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги.

14. Степанковской Г.К. Неотложное акушерство / Под ред. Г.К. Степанковской, Б.М. Венцковского – К.: Здоровье, 1994. – 382с.

15. Цхай В.Б. Перинатальное акушерство: Учебное пособие / В.Б. Цхай – Ростов н/Д.: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007. – 512с.

16. Петченко А.И. Акушерство: Руководство для врачей и студентов / Петченко А.И. – К.: Государственное медицинское издательство УССР. – 1963. – 780с.

17. Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учебное пособие / Под ред. В.Е. Радзинского. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 576с.: ил.

18. Сенчук А.Я. Руководство по практическим навыкам в гинекологии, акушерстве и неонатологии / Под ред. проф. А.Я. Сенчука. – К.: «Гидромакс», 2006. – 368с.

19. Серов В.Н. Руководство по практическому акушерству / Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1997. – 440с., ил.

20. Степанківська Г.К. Акушерство / Г.К. Степанківська, Є.Т. Михайленко. – К., 2000.

21. Чернуха Е.А. Анатомически и клинически узкий таз / Чернуха Е.А. // Акушерство и гинекология. – 1991. - №4. – С.67-73.

22. Чернуха Е.А. Учение об эволюции узкого таза / Е.А. Чернуха, З.О. Базылбекова, Т.В. Галина // Акушерство и гинекология. – 1986. – С.3-6.

23. Чернуха Е.А. Анатомически и клинически узкий таз / Чернуха Е.А., Волобуев А.И., Пучко Т.К.. – М.: Триада-Х. – 2005. – 256с.

24. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. / Чернуха Е.А. Издание третье. – М.: «Триада-Х, 2005». – С.712.

25. Steer C.M. Evaluation of the pelvis in obstetrics / Steer C.M.. – 4-d: Plenum Press., 1975. - 591p.

 

⇐ Предыдущая123

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: