Исследования детей старшего возраста

Наши результаты вполне согласовываются с данными Раттера (Rutter) и его коллег, которые провели обследование 63 детей с психозами в больнице Модели в Лондоне; у 57 детей отмечались аутистические паттерны. В связи с тем, что средний возраст впервые обследуемых детей был равен 6 годам, в их исследовании была представлена модель более тяжелых, более ригидных психотических симптомов, чем в популяции, рассмот­ренной нами.

Первоначально только менее половины детей имели IQ ниже 50, а каждый пятый обследуемый показывал IQ выше 80. У око­ло половины детей к 5 годам отсутствовала речь, и только 8 из них имели IQ выше 60. Психотические поведенческие проявле­ния не удалось дифференцировать на основе данных об IQ, при­сутствии или отсутствии речи, времени начала заболевания — от рождения или позже, наличии определенных предшествую­щих заболеванию экзогенных стрессов, таких, как госпитализа­ция, или существовании знаков, точно указывающих или наво­дящих на мысль об органическом поражении мозга.

В период последующих обследований оказалось, что перво­начальный IQ достаточно хорошо предсказывал более позднее значение Ю, с корреляцией 0.80. Динамика развития более спо­собных детей была положительной, а более тяжелых детей — отрицательной, особенно если они были помещены в специаль­ные учреждения для инвалидов. У половины детей IQ так и ос­тался ниже 50. Ни у кого из 9 детей, утративших аутистическое поведение, показатель IQ заметно не повышался, чаще отмеча­лась тенденция к его понижению. У 16 пациентов выявлялись определенные знаки дисфункции мозга, но соответствие стро­гим диагностическим критериям установлено не было; у 15 из 16 наблюдались развернутые эпилептические припадки, причем у 10 из них они появились после первоначального обследова­ния в период подросткового возраста. У другой четверти паци­ентов наблюдались знаки, указывающие на повреждение мозга, включая расстройства, связанные с врожденным сифилисом и токсоплазмозом, но без физических нарушений. Раттер лечил пациентов с умственной отсталостью и органическими наруше­ниями мозга отдельно, поэтому трудно сказать, насколько суще­ствует хоть частичное совпадение между 50% детей с первич­ным значением IQ ниже 60 и 50% пациентов, у которых были найдены доказательства органических нарушений ЦНС.

Первоначальное значение IQ оказалось удачным показате­лем для предсказания окончательного исхода. В целом 10 детей достигли нормального уровня речевого развития, и 7 из 32, ко­торые были мутичны, в 5 лет научились говорить. Тем не менее только двое пациентов с первичным IQ ниже 60 смогли гово­рить, и только один из них использовал свою речь для комму­никации. Трудности в овладении речью высоко коррелировали с низким IQ; отсутствие речи являлось плохим прогностичес­ким знаком, если умственная отсталость была налицо. У 5 детей была выявлена сенсорная афазия, а у 14 это же расстройство, но выраженное в меньшей степени; ¹/₃ этих детей в раннем дет­стве диагностировались как глухие. Полностью неясно, насколько Раттер рассматривает афазию как доказательство органическо­го поражения мозга. В общем если речь появлялась, то она раз­вивалась далее по нормальным законам. В итоге исход и при­способляемость ребенка зависели не от психотерапии, а от под­ходящей программы обучения.

Раттер соглашается с нашими результатами и приходит к выводу, что инфантильные психозы не являются частью шизо­френии, не похожи они и на гомогенные расстройства. Это не является особой формой умственной отсталости, так как может сочетаться и с нормальным интеллектом. Вместе с тем, несмот­ря на наличие широкой сферы дефектов восприятия и экспрес­сивной функции речи, он дифференцирует инфантильные пси­хозы от афазии развития, так как большинство детей-афазиков используют невербальную коммуникацию, а аутисты нет. Он зак­лючает, что инфантильные психозы можно рассматривать ско­рее как случаи гетерогенной природы, ведущие к генерализо­ванному нарушению функционирования мозга с умственной не­достаточностью, афазией, аутизмом и другими дефектами.

С другой стороны, Каннер и Эйзенберг полагают, что аутизм является особой нозологической формой, отличающейся от ши­зофрении очень ранним началом, а от умственной отсталости — наличием хорошего интеллектуального потенциала. Однако Эй­зенберг противоречит сам себе, когда в конце дискуссии о дет­ских психозах он признает, что Раттер «предлагает, и я полностью с этим согласен, что мои ранние наблюдения о присутствии или отсутствии коммуникативной речи к возрасту 5 лет как показа­телей дальнейшего прогноза могли достаточно свидетельствовать о высокой корреляции между отсутствием речи и низким ин­теллектом». В своем недавнем докладе о дальнейшем развитии 11 детей Каннер описал, что только 1 из 9 детей, о которых ему

удалось достать информацию, имел нормальный интеллект и смог приспособиться к взрослой жизни, другой пациент функциони­ровал на элементарном стереотипном уровне, а третий умер. Каннер считает, что одной из причин такого плохого исхода яв­ляется тот факт, что дети находились в больницах, но многие из данных пациентов не стационировались вплоть до окончания подросткового возраста. В анамнезе б детей явно выступали орга­нические расстройства, которые проявлялись в виде судорог, за­держки моторного развития, общей задержки развития, нару­шений неонатального периода и раннего развития.

В более развернутом катамнестическом исследовании 63 па­циентов Джонса Хопкинса, доложенном Эйзенбергом и Канне-ром, показатели IG представлены не были, так что количествен­ное сравнение оказалось невозможным. В юности трое пациен­тов смогли «хорошо» и 14 «достаточно хорошо» приспособиться к жизни, всего это 27%. Невозможно было определить из дан­ного сообщения, сколько пациентов из тех, которые «плохо» приспособились, были способны устанавливать социальные вза­имоотношения, совместимые с их интеллектуальным уровнем. Ис­ход заболевания оказался сильнее связан с тяжестью рас­стройства, чем с типом или количеством терапии.

Раттер также характеризует исход заболевания в исследо­ваниях в общих и широких терминах. Его результаты могли бы быть несколько лучше, если бы его критерии для категорий были сравнимы с предлагаемыми у Эйзенберга и Каннера: «хорошо» — 14%, «благоприятно» — 25%, «плохо» — 13%, «очень плохо» — 48%. Все, за исключением одного, получившие оценку «очень плохо», имели во время первоначального обследования IQ ниже 60, у всех, получивших оценку «хорошо», IQ был выше 60. Если обра­ботать таким же образом сырые факты применимо к 40 нашим пациентам на основе их представлений о приспособляемости в образовательной системе (или уровне адаптивности, если дети находятся дома), то это было бы: 12% — «хорошо», 10% — «благо­приятно», 30% — «плохо», 48% — «очень плохо».