Потенциальные причины несоответствия действий персонала принципам и законам действия блока АЭС

1. Недостаточное знание или понимание персоналом принципов и законов действия блока АЭС. Знание и понимание персоналом принципов и законов действия блока АЭС определяется как существующей на данной АЭС системой отбора специалистов на конкретные должности, так и системой их теоретического обучения и передачи им существующего уже опыта оперативной эксплуатации блока. С течением времени как требования к принимаемым на АЭС специалистам, так и система их подготовки на АЭС существенно изменялись. Если на первом блоке НВ АЭС для подготовки оператора реакторного отделения на БЩУ требовалось только наличие общего высшего образования (специалист мог иметь диплом инженера по сельскохозяйственной технике или железнодорожника), а система подготовки специалиста на АЭС базировалась на самоподготовке и наставничестве, то уже на пятом блоке НВАЭС для подготовки специалистов того же профиля требовалось наличие специального высшего образования, подготовка и самостоятельная работа на промежуточных должностях (с обучением в УТЦ с использованием полномасштабных тренажеров). Разумеется, элементы самогоподготовки и наставничества в системе подготовки специалиста сохранены в необходимых пропорциях.

2. Недостаточно полное или недостаточно корректное отражение принципов и законов действия блока АЭС в инструкциях по эксплуатации блока. Как уже упоминалось выше, в 1963 г. для разработки инструкций по эксплуатации первого блока НВ АЭС была создана рабочая группа из молодых ученых ИАЭ и будущих операторов-технологов БЩУ, которые, не имея никакого практического опыта эксплуатации АЭС, писали инструкции по эксплуатации только на основе своих знаний проектных и конструкторских материалов. При этом следует иметь ввиду, что проектанты и конструкторы также не имели никакого практического опыта эксплуатации АЭС. Очевидно, что при таких условиях трудно было рассчитывать на полноту и корректность отражения в инструкциях по эксплуатации принципов и законов действия блока. В дальнейшем при накоплении практического опыта эксплуатации блока оперативным персоналом в инструкции по эксплуатации вносились необходимые изменения и степень соответствия их принципам и законам действия блока повышалась. Подобная же ситуация имела место при пуске всех остальных блоков НВ АЭС (за исключением четвертого, который был подобием третьего блока): оперативный персонал разрабатывал инструкции по эксплуатации вновь пускаемого блока, не имея еще никакого практического опыта эксплуатации этого блока. Буквально анекдотической иллюстрацией к сказанному выше является тот факт, что второй блок НВ АЭС был спроектирован, построен и сдан в эксплуатацию с паровым компенсатором объема (КО), но: без каких бы то ни было штатных систем расхолаживания КО. Оперативный персонал второго блока, имевший только опыт эксплуатации первого блока с азотным КО, при разработке инструкций по эксплуатации второго блока НВ АЭС попросту не обратил внимания на отсутствие штатной системы расхолаживания КО. И только столкнувшись с этой проблемой при первом останове блока после его пуска и работы на мощности (!!) оперативный персонал был вынужден придумывать совершенно нештатную схему расхолаживания КО с помощью системы продувки импульсных трубок уровнемеров КО. Разумеется, эксплуатационный персонал НВ АЭС тут же разработал и внедрил систему расхолаживания КО сначала от насоса петли очистки 1-го контура, а несколько позднее и от напора ГЦН. Соответствующие изменения были внесены во все инструкции по эксплуатации второго блока НВ АЭС. Каково же было изумление вновь укомплектованного оперативного персонала строящегося третьего блока НВ АЭС, когда, спустя два года, приступив к изучению проекта третьего блока, они обнаружили отсутствие в проекте: каких бы то ни было систем расхолаживания КО.

3. Получение персоналом от вышестоящих лиц распоряжений, нарушающих законы и принципы действия блока АЭС. Выше уже приводился пример бездумного распоряжения главного инженера НВ АЭС, выполнение которого СИО привело к первой радиационной аварии на первом блоке НВ АЭС. Едва ли не более разительным является пример потенциальной аварии на втором блоке НВ АЭС. В октябре 1985 г. в корпусе реактора второго блока НВ АЭС, работавшего на номинальной мощности, появились громкие металлические удары (сила их была такова, что они прослушивались даже на ЦЩУ диспетчера станции в "чистой зоне"). В соответствии с требованием ПБЯ-04-74 и, соответственно, всех инструкций по эксплуатации оператор реактора должен был немедленно самостоятельно остановить реактор нажатием кнопки аварийной защиты (АЗ). Того же действия требовали инструкции по эксплуатации от НС реакторного цеха и от НС АЭС. Однако, второй блок не только не был остановлен, но руководство НВ АЭС приняло решение и отдало распоряжение продолжать работу блока на мощности, мотивируя это беспрецедентное решение: необходимостью выполнения плана выработки электроэнергии, установленного для НВ АЭС на 1985 г. И если в 1968 г. ЗНС Бедринов Е.П., - в полном соответствии с требованиями инструкций по эксплуатации, - отказался выполнять самоубийственное распоряжение главного инженера НВ АЭС, то в 1985-86 г.г. ни один из НС АЭС, НС РЦ, ВИУР в течение полугода работы явно дефектного реактора не решился при приеме смены нажать кнопку АЗ реактора, что они были обязаны безоговорочно сделать в соответствии с требованиями ПБЯ и инструкций по эксплуатации. Т.е. к этому времени подавление системы ограниченного единоначалия в оперативном управлении АЭС всеобъемлющим в СССР принципом абсолютного единоначалия было завершено полностью и оставалось только ждать логического завершения - Чернобыльской катастрофы. Кстати будет сказать, что уверившееся в своей способности изменять или даже отменять принципы и законы действия блока АЭС руководство НВ АЭС не остановило второй блок НВ АЭС и в январе 1986 г., когда план выработки электроэнергии 1985 г. был уже выполнен. Второй блок НВ АЭС с явно дефектным реактором был остановлен на планово-предупредительный ремонт только в марте 1986 г., немногим более чем за месяц до Чернобыльской катастрофы. При вскрытии реактора было установлено, что внутри корпуса реактора оборвалась одна из трех шпонок, фиксирующих положение в корпусе реактора выемной шахты с расположенной в ней активной зоной реактора. В силу этого обстоятельства на фланце выемной шахты, на котором она и висит вместе с активной зоной в корпусе реактора, начала развиваться трещина. К моменту вскрытия реактора длина трещины составляла? всего периметра фланца. Каждому грамотному инженеру известно, что характер развития подобных трещин носит совершенно неопределенный характер. И только эта неопределенность в течение пяти месяцев отделяла весь мир от срабатывания следующей цепочки событий: катастрофическое развитие трещины - обрыв выемной шахты реактора с активной зоной - обрыв под действием их суммарного веса оставшихся двух фиксирующих шпонок - падение шахты с активной зоной до упора с вводом в активную зону частей тепловыделяющих сборок, остававшихся внизу (такова конструкция органов регулирования этого типа реакторов) - + Δρа.з. ≥ β - чудовищный паровой взрыв из-за не управляемого выделения энергии в активной зоне реактора, превосходящий по силе будущий Чернобыльский (из-за наличия у этого типа реактора прочного корпуса). Разумеется, это была бы Нововоронежская катастрофа, а не Чернобыльская:.

4. Не оптимальное физическое или психическое состояние персонала, препятствующее своевременному и качественному принятию решений и выполнению действий, соответствующих законам и принципам действия блока АЭС. Вполне понятно, что причин не адекватного физического или психического состояния каждого оператора во время работы может быть великое множество. Но при этом все управляющее сообщество АЭС должно понимать и действовать в полном соответствии с вышеприведенным аксиоматическим утверждением: величина нарушений и аварийных ситуаций в технологических режимах работы блока АЭС зависит от степени нарушений оперативным персоналом принципов и законов действия блока АЭС, но никоим образом не зависит от причин неправильных действий оперативного персонала. Т.е. бытовые неурядицы, случайная ссора в общественном транспорте или очередной "разнос" ретивого, но не очень умного начальника могут иметь совершенно одинаковые отрицательные последствия в работе оператора. И склонность операторов к засыпанию под монотонное гудение приборов на БЩУ в ночное время носит сугубо физиологический характер, а отнюдь не следствие низкого морального уровня операторов, как любит утверждать административно-техническое руководство АЭС, оправдывая тем самым свое бездействие в борьбе с этой естественной склонностью любого человека.

5. Концепция культуры ядерной эксплуатации (КЯЭ)

Блок-схема взаимодействия "управляющего сообщества" с блоком АЭС (штрих-пунктирной линией выделена блок-схема взаимодействия "человек-машина").

Информационная блок-схема действий оператора в переходном режиме работы блока АЭС выглядит следующим образом [7]:

Приняв в качестве основного постулата КЯЭ уже приведенное выше утверждение: блок АЭС - потенциально опасная сложная технологическая система, действующая по своим природным принципам и законам, которые не может ни изменить, ни отменить ни один человек в мире, какую бы высокую должность он ни занимал; законы эти надо знать, понимать и выполнять безусловно, - и анализируя связи в приведенных выше блок-схемах взаимодействий "управляющее сообщество - машина" и "человек - машина", мы можем получить основополагающие аксиомы КЯЭ.

Эти основополагающие аксиомы КЯЭ, приведенные в [8], таковы:

Машина (блок АЭС) взаимодействует не только (и не столько) с человеком-оператором, но с определенным управляющим сообществом.

Машина "не знает" и не может знать законов человеческого общества.

Машина представляет собой всегда абсолютно жестко детерминированную (причинно-следственную) систему.

Инструкции и правила эксплуатации блока АЭС всегда относительны (в меру относительности познания человеком законов действия машины на данный момент).

Иерархическая структура управляющего сообщества, взаимодействующего с машиной (блоком АЭС), - объективно недетерминированная система.

Оператор - человек со всеми физиологическими, психическими и социальными особенностями человека вообще.

Если к этим шести аксиомам добавить приведенную выше формулу математической оценки качества КЯЭ в том или ином управляющем сообществе ККЯЭ = ∑niправ. / ∑ni или ККЯЭ = 1 - ∑ni наруш. /∑ni - ∑ni авар. / ∑ni (где составляющая ∑ni авар. / ∑ni определяет уровень культуры безопасности в данном управляющем сообществе), то мы получим аксиоматическую основу для построения теоретической системы требований к управляющему сообществу блока АЭС с высоким ККЯЭ и, соответственно, с высокой культурой безопасности. Детально эти требования рассмотрены в [8] и сформулированы в виде теорем концепции культуры ядерной эксплуатации:

Решения, принимаемые на любом уровне иерархической структуры управляющего сообщества и являющиеся сигналами действия для оператора, должны учитывать в необходимом соотношении законы действия машины (блока АЭС).

Обратная связь от каждого уровня иерархической структуры управляющего сообщества к вышестоящему уровню должна быть достаточно жесткой для возможности коррекции проходящего через уровень управляющего сигнала.

Управляющий сигнал должен поступать к оператору строго скорректированным и не противоречащим законам действия машины, чтобы не вынуждать оператора искать компромисс и действовать в зоне относительности инструкций и правил эксплуатации, т.е. в большей или меньшей степени нарушать их.

Должен существовать надструктурный контролирующий и корректирующий орган, жестко пресекающий поступление любых не скорректированных сигналов к оператору.

Поступление к оператору сигналов от управляющего сообщества, - независимо от уровня их возникновения, - в любой степени противоречащих законам действия машины (блока АЭС), приводит к спонтанному процессу углубления нарушений количественно и качественно.

Работа оператора в зоне относительности инструкций и правил эксплуатации с неизбежностью приводит к негативным ответным действиям машины (блока АЭС), опасным для всего человеческого общества.

В [9] эти требования были объединены в математизированную формулу управления блоком АЭС с высоким ККЯЭ и, соответственно, с высокой культурой безопасности эксплуатации блока АЭС:

Жесткость обратной связи к оператору как субъекту управления = жесткости обратной связи от оператора как объекта управления. Таким образом, слишком общее определение культуры безопасности эксплуатации АЭС, данное INSAG в [13], должно быть заменено на совершенно конкретное:

Культура безопасности эксплуатации АЭС определяется степенью соответствия практики эксплуатации блоков АЭС, - как на уровне всех без исключения иерархических систем управления в государстве, так и на уровне отдельных лиц, - основному постулату, аксиомам и теоремам КЯЭ.