Возникает, как правило, между 4-й и 7-й неделями гестации.

Ранний токсикоз беременных

Айламазян

Ранний токсикоз беременных. Преэклампсия. Эклампсия. HELLP-синдром

Ранний токсикоз обычно наблюдается в I триместре беременности и проходит ко II триместру.

Для большинства форм раннего токсикоза характерны диспепсические расстройства и нарушения всех видов обмена.

Наиболее часто встречающиеся формы - рвота беременных (РБ) и слюнотечение (птиализм, саливация). Редкие формы - дерматоз беременных, тетания, внутрипеченочный холестаз, острая жировая дистрофия печени.

Этиология

Токсикозы беременных - патологические состояния, возникающие во время и в связи с беременностью.

Э тиологическим фактором, способствующим возникновению токсикоза, является плодное яйцо.

Факторами, предрасполагающими к развитию раннего токсикоза, являются хронические заболевания ЖКТ и печени, нарушения функции ЩЖ, астенический синдром и нервно-психические заболевания, юный возраст беременной, трофобластическая болезнь (пузырный занос), многоплодная беременность, бронхиальная астма (БА).

Патогенез

Существует несколько теорий возникновения раннего токсикоза.

• Нейрорефлекторная (корково-висцеральная) теория состоит в том, что рост плодного яйца и вследствие этого постепенно увеличивающееся раздражение рецепторов эндометрия могут привести к повышению возбудимости подкорковых образований и способствовать усилению реакции вегетативной нервной системы. В конечном итоге все это может вызвать рефлекторные изменения в гемодинамике материнского организма. Ряд клинических симптомов (рвота, слюнотечение, кожная сыпь) имеют сходство с проявлениями экспериментального невроза. В ранние сроки беременности симптомы невроза проявляются главным образом расстройством функции ЖКТ, так как наступившая беременность вызывает необходимость перестройки деятельности, в первую очередь, пищевого стереотипа. Известно, что пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области. Поступающие сюда с периферии афферентные сигналы могут носить извращенный характер (из-за изменений либо в рецепторном аппарате матки, либо в проводящих путях). Могут быть изменения в самих центрах диэнцефальной области. Все это сказывается на характере ответных эфферентных импульсов. При измененной чувствительности нервной системы быстро наступает нарушение рефлекторных реакций и пищевых функций: потеря аппетита, тошнота, слюнотечение, рвота.

• Гормональная теория. У пациенток с РБ часто отмечается более высокий уровень ХГЧ, который может стимулировать рецепторы ТТГ в ЩЖ. Пиковые значения ХГЧ выявляют именно в I триместре беременности. У некоторых пациенток с РБ можно наблюдать клинические проявления гипертиреоза. Однако чаще всего отмечается пониженный уровень ТТГ (в 50-70% случаев) и повышенный - свободного тироксина (Т₄) без каких-либо клинических проявлений гипертиреоза. Циркулирующие антитела ЩЖ не определяются, и размеры железы не увеличены. Такой транзиторный гипертиреоз, ассоциируемый с РБ, обычно проходит самостоятельно, и функция ЩЖ нормализуется без применения антитиреоидной терапии. В ряде исследований отмечалась положительная корреляция между уровнем ХГЧ в плазме крови и концентрацией свободного Т₄. Авторы связывают выраженность тошноты со степенью стимуляции ЩЖ. При РБ наблюдается временное совпадение начала рвоты с пиком содержания ХГ, нередко отмечается снижение секреции кортикостеро-идов в коре надпочечников.

• Иммунологическая теория состоит в том, что развитию токсикоза способствует несовпадение факторов гистосовместимости матери и плода. Предполагается, что для развития токсикоза характерно наличие неблагоприятного полиморфизма гена человеческого лейкоцитарного антигена HLA, а также других генов, участвующих в формировании иммунологического ответа. Возможно, во время беременности у таких пациенток оказываются несостоятельными механизмы, обеспечивающие толерантность материнского организма к развивающемуся эмбриону.

• Общеизвестно, что РБ связана с активацией симпатической периферической нервной системы и усилением продукции провоспалительных цитокинов, в первую очередь фактора некроза опухоли. У пациенток с этой патологией повышение уровня фетального ДНК отражается на показателях сыворотки крови матери и может быть связано с тем, что клетки трофобласта разрушаются гиперактивной иммунной системой женщины. Все эти данные в совокупности дают возможность предположить, что возникновение РБ может ассоциироваться с иммунологическими изменениями, возникающими в период беременности.

• Психогенная теория. Психологические проблемы, ассоциируемые с беременностью, опосредованно могут вызывать тошноту и рвот у. Степень влияния этого фактора на физическое состояние женщины определяется ее внутренним настроем на беременность и уровнем социокультурного развития. Тяжелые формы раннего токсикоза, такие как чрезмерная рвота беременных (ЧРБ), возникают чаще всего на фоне сильного хронического психологического стресса. В литературе описаны случаи развития РБ, связанные с обострением психических заболеваний, депрессиями и психосоматическими расстройствами.

Гестационная доминанта

Гестационная доминанта. Впервые в 1904 году А. А. Ухтомский обнаружил эффект переключения нервной системы и в 1923 г. дал ему название «доминанта». Под влиянием возбуждения, вызванного раздражителями внешней или внутренней среды, формируется очаг доминирующего возбуждения, обеспечивающий деятельность организма в определенном направлении и способный оказывать тормозящее влияние на работу других нервных центров, препятствующих этому. Параллельно с учением о доминанте И. П. Павлов развивал рефлекторную теорию, согласно которой открытый им суммационный рефлекс является основой доминанты.

И. А. Аршавский (1967, 1982) показал, что в организме женщины в период гестации последовательно протекают, сменяя друг друга, различные функциональные состояния, генетически предопределенные, имеющие ярко выраженную гормональную основу и направленные на достижение конечной цели - вынашивание и рождение ребенка. Такие функциональные состояния И. А. Аршавский (1967) назвал «гестационной доминантой» и в дальнейшем показал, что для нее характерны признаки, свойственные любой доминанте. Наблюдаемое у многих беременных повышение порогов ноцицептивного раздражения, повышение специфической и неспецифической резистентности И. А. Аршавский связывает с эффектом сопряженного торможения многих структур головного мозга со стороны гестационной доминанты.

Возникающая гестационная доминанта имеет два компонента: физиологический и психологический, которые оказывают взаимное влияние друг на друга. Психологический компонент доминанты возникает еще до оплодотворения и характеризуется доминирующими идеями беременности, то есть желанием женщины иметь ребенка. Течение беременности и родов во многом зависит от качественных особенностей психологического компонента. И. В. Добряковым было выделено пять типов психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД): оптимальный, гипогестогнозический, эйфорический, тревожный и депрессивный.

• Оптимальный тип ПКГД отмечается у женщин, которые относятся к своей беременности ответственно, но без излишней тревоги. В этих случаях, как правило, отношения в семье гармоничны, беременность желанна обоими супругами. Беременная продолжает вести активный образ жизни, но своевременно встает на учет в женскую консультацию, выполняет рекомендации врачей, следит за своим здоровьем. Оптимальный тип способствует формированию гармонического типа семейного воспитания ребенка.

• Гипогестогнозический тип ПКГД (от греч. hypo - приставка, означающая слабую выраженность; лат. gestatio - беременность; греч. gnosis - знание) нередко встречается у женщин, не закончивших учебу, увлеченных работой. Первые не желают брать академический отпуск, продолжают сдавать экзамены, посещать дискотеки, заниматься спортом, ходить в походы. Беременность у них часто незапланированная. Женщины второй подгруппы, как правило, уже имеют профессию, увлечены работой, нередко занимают руководящие посты. Они планируют беременность, так как справедливо опасаются, что с возрастом повышается риск возникновения осложнений. С другой стороны, эти женщины не склонны менять жизненный стереотип, они поздно встают на учет в женскую консультацию, редко посещают врачей, не выполняют их назначения. Уход за детьми, как правило, передоверяется другим лицам (бабушкам, няням). Нередко этот тип ПКГД также встречается у многодетных матерей. Чаще всего ему сопутствуют такие типы семейного воспитания, как гипопротекция, эмоциональное отвержение, неразвитость родительских чувств.

• Эйфорический тип ПКГД (от греч. eu - хорошо; phew - переносить) отмечается у женщин с истерическими чертами личности, а также у длительно лечившихся от бесплодия. Нередко беременность у них становится средством манипулирования, способом изменения отношений с мужем, достижения меркантильных целей. При этом декларируется чрезмерная любовь к будущему ребенку, возникающие недомогания и трудности преувеличиваются. Женщины претенциозны, требуют от окружающих повышенного внимания, выполнения любых прихотей.

• Тревожный тип ПКГД характеризуется высоким уровнем тревоги у беременной, что влияет на ее соматическое состояние. Тревога может быть вполне оправданной и понятной (наличие острых или хронических заболеваний, дисгармоничные отношения в семье, неудовлетворительные материально-бытовые условия и т. п. ). В некоторых случаях беременная либо переоценивает имеющиеся проблемы, либо не может объяснить, с чем связана тревога, которую она постоянно испытывает. Нередко тревога сопровождается ипохон-дричностью.

• Депрессивный тип ПКГД проявляется, прежде всего, резко сниженным фоном настроения у беременных. Женщина, мечтавшая о ребенке, может утверждать, что теперь не хочет его, не верит в свою способность выносить и родить здорового ребенка, боится умереть в родах. Часто у нее возникают мысли о собственном уродстве. Женщины считают, что беременность «изуродовала их», боятся быть покинутыми мужем, часто плачут. В тяжелых случаях появляются сверхценные, а иногда и бредовые ипохондрические идеи, идеи самоуничижения, обнаруживаются суицидальные тенденции.

Раннее выявление формирования типов ПКГТ позволяет вовремя начать работу психотерапевта.

Успешное применение психотерапии пациенткам с РБ подтверждает наличие психического компонента в развитии данной патологии. Коррекция гестационной доминанты с помощью психотерапии приводит не только к купированию признаков раннего токсикоза, но и к снижению частоты поздних акушерских осложнений.

Клиническая картина

Рвота беременных (emesis gravidarum)

Возникает, как правило, между 4-й и 7-й неделями гестации.

Рвота в ранние сроки (до 12 нед) наблюдается примерно у 50-60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8-10% из них.

Различают три степени тяжести РБ. Чем раньше возникает РБ, тем тяжелее она протекает.

I степень - легкая форма рвоты (табл. 18. 1). Частота рвоты не превышает 5 раз в сутки. Общее состояние остается удовлетворительным. Рвота бывает натощак, может вызываться приемом пищи или неприятными запахами. Потеря массы тела не превышает 2-3 кг (до 5% исходной). Температура тела, влажность кожного покрова и слизистых оболочек остаются нормальными. Частота пульса не превышает 80 уд. /мин. АД не изменяется. Клинические анализы мочи и крови остаются нормальными. Диурез не нарушен.

Таблица 18. 1. Оценка степени тяжести рвоты беременных

Симптомы	Степень тяжести рвоты беременных
	I степень (легкая)	II степень (средняя)	III степерь [тяжелая (чрезмерная)]
Частота рвоты в сутки	3-5 раз	6-10 раз	11-15 раз и чаще (вплоть до непрерывной)
Аппетит	Умеренно снижен	Значительно снижен	Отсутствует
Тошнота	Умеренная	Значительная	Постоянная
Слюноотделение	Умеренное	Выраженное	Выраженное (густая, вязкая слюна)
Удержание пищи	В основном удерживают	Частично удерживают	Не удерживают
Снижение массы тела в неделю	1-3 кг (до 5% исходной массы)	3-5 кг (1-1, 5 кг в неделю, 6-10% исходной массы)	Свыше 5 кг (2-3 кг в неделю, свыше 10% исходной массы)
Частота пульса в минуту	80-90	90-100	Свыше 100
Систолическое артериальное давление	120-110 мм рт. ст.	110-100 мм рт. ст.	Ниже 100 мм рт. ст.
Субфебрилитет	Нет	Наблюдается редко	У 35-80% больных
Желтушность склер и кожного покрова	Отсутствует	У 5-7% больных	У 20-30% больных
Сухость кожного покрова	+	++	+++
Диурез	900-800 мл	800-700 мл	Менее 700 мл
Стул	Ежедневно	Один раз в 2-3 дня	Задержка стула
Кетонурия	+, ++	+, ++, +++ (периодически у 20-50% больных)	+++, ++++ (у 70-100% больных)
Гипербилирубинемия	Отсутствует	21-40 мкмоль/л	21-60 мкмоль/л

12345678Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: