Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Выбор круга препаратов, показанных при данном заболевании.

НЕОБХОДИМЫЕ СВЕДНИЯ О БОЛЬНОМ

ФИО

Возраст 56 лет

Масса тела: нормального питания, ПЖК развита умеренно, распределена равномерно

Клинический диагноз:

-Основной:Политравма. Закрытая травма живота. Разрыв тонкой кишки. Разрыв брыжейки тонкой кишки.

-Осложнения основного: Гемоперитонеум. Нагноение послеоперационной раны.

-Сопутствующие заболевания: Закрытая травма груди. Перелом 4,5,6 ребер слева, 9 ребра справа. Ушибы мягких тканей головы.

Анамнез настоящего заболевания: травма получена в следствие избиения 20 февраля 2014 года.

Тяжесть основного заболевания: состояние тяжелое.

Жалобы на боль в области послеоперационной раны, общую слабость.\

Сознание ясное, адинамичен. Температура тела 37.3С0 . Кожные покровы бледные, сухие, высыпаний нет. Пульс 62 ударов в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичны, приглушены, соотношение тонов сохранено. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах легких,ЧДД=19 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут умеренно болезненный в области оперативного вмешательства, перистальтика вялая. Повязка промокает сукровицей.. Симптом поколачивания отрицательные. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень у края правой реберной дуги, край ровный, эластичный, безболезненный. Селезенка не увеличена. Физиологические оправления в норме.

 

Предшествующая фармакотерапия:

1.СМП:

-Гелофузин 500 мл в/в капельно (желатин, плазмозамещающее средство, восстановления ОЦК); Стерофундин изотонический 500 мл в/в капельно (плазмозамещающее средство, восстановление ОЦК, регидратация, детоксикация)

2. Стационар:

1. При поступлении: атропин 0,1% 1 мл (Атропин, М-холиноблокатор, премедикация); димедрол 1% 2 мл (дифенгидрамин,блокатор Н-1-гистаминовых рецепторов, премедицкация); фентанил 0,005% 2 мл (Фентанил, наркотический анальгетик, аналгезия); натрия оксибат 20% 10 мл (натрия оксибутират, средство для неингаляционной общей анестезии, ввод в наркоз); листенон 200 (суксаметония хлорид, миорелаксант деполяризующий периферического действия, миорелаксация).

2. ОГСР: цефомакс 2,0 (цефепим, антибиотик цефалоспорин IV поколения, профилактика инфекционных осложнений); метрогил 500 мг (метронилазол, антибиотик производное нитроимидазола, профилактика инфекционных осложнений); омез 40 (омепразол, ингибитор протонного насоса, стрессовая протекция ЖКТ); клексан (эноксапарин натрий, прямой антикоагулянт, профилактика тромботических осложнений); этамзилат (этамзилат, гемостатическое средство, профилактика послеоперационного кровотечения); гелофузин 500 мл в/в капельно (желатин, плазмозамещающее средство, восстановления ОЦК); трамадол (трамадол, опиоиндый анальгетик, обезболивание).

 

Эффективность предшествующей фармакотерапии: стабилизация гемодинамических показателей (повышение артериального давления), седация.

 

Аллергологический анамнез не отягощен.

 

Функционально состояние желудочно-кишечного тракта и основных элиминирующих лекарства органов (печени и почек).

 

 

Признаки Состояние ЖКТ Состояние ГБС Состояние МВС
Жалобы Болей в эпигастрии, тошноты, рвоты, мелены нет. Температура тела 37,3.Общая слабость. Задержки мочеиспускания, отеков нет.
Анамнез Данных за ГЭРБ, гастрит, ЯБ нет.     Вредные привычки: курение, употребление алкоголя. Врожденной аномалии развития мочевых путей нет, ГН не болел.
Status praesens Перкуссия Аускультация Живот в размерах не увеличен, операционная рана по срединной линии, гнойное выделяемое из раны, выпячиваний передней стенки живота нет.   При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.     Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.   Перистальтика кишечника снижена, шум трения брюшины над печенью и селезенкой не выслушивается.   Видимого увеличения печени и селезенки не наблюдается.     Пальпируется край печени у правой реберной дуги. Край ее ровный, эластичный, закруглен, безболезненный   Размеры печени по Курлову: 11-9-8 см). При перкуссии печень безболезненна. Видимого увеличения в проекции почек не наблюдается. Отеков нет     Почки не доступны пальпации   Симптом поколачивания отрицательный
Лабораторные данные Инструментальные исследования ОАК (20.02.2014г.): Нb: 118 г/л (N) Эр-ты: 3,9*1012 л Лейк-ты: 9,3*109 л СОЭ:20 мм/ч Белок: 54 Заключение: анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево,ускорение СОЭ. БХ анализ крови (13.05.2013г.): Общ.белок: 74,4 г/л(N) Общ.билирубин: 14,4 мкмоль/л АсАТ: 27,2/л АлАТ: 13,7 ед/л ЩФ: 187 ед/л ПТИ: 52.2% Заключение: ↓ПТИ     УЗИ(10.05.13):признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы, хронического холецистита. БХ анализ крови (14.05.2013г.): Калий:5,3 ммоль/л Креатинин: 187 мкмоль/л Мочевина: 6.9 ммоль/л    

 

 

Резюме: т.к.у больного имеется патология элиминирующих органов- выраженная почечная недостаточность, о которой можно судить по низкому клиренсу креатинина, то необходим правильный подбор препарата, коррекция дозы и кратности введения.

 

 

Действие 1

Ведущим синдромом у данного больного является синдром бактериального воспаления.

На это указывают жалобы: боль в области операционной раны, данные анамнеза: операция (срединная лапаротомия, резекция участка тонкой кишки с формированием анастомоза бок в бок), объективные данные: температура тела 37,3, болезненность в области послеоперационной раны, гнойное отделяемое из раны, лабораторные данные: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Учитывая полученное ранение и проведенную операцию, следует предположить, что вероятным возбудителем являются микроорганизмы кишечной группы: E. coli, Enterobacter sp.

 

Выбор круга препаратов, показанных при данном заболевании.

 

 

Групповая пренадлежность ЛС Механизм действия E.coli E. species Особенности фармакокинетики и фармакодинамики
В-лактамные: 1.Пенициллины а) природные -короткого действия: Бензилпенициллин   -продленного действия: бициллин-5 Бактерицидный     _     _   _     _ Биодоступность-10-20 % Т1/2 =0.5-0.7 Экскретируется почками Разрушаются под влиянием соляной кислоты желудочного сока
б)полусинтетические изоксазолилпенициллины: Оксациллин         _     _ Биодоступность-25-30 % Т1/2 =0.5-0.7 При приеме внутрь не создает высоких концентраций в крови. Экскретируется почками и через билиарную систему.  
аминопенициллины: Ампициллин   Амоксициллин         +     +   _   _   Биодоступность-35-40 % Т1/2 =1 При приеме внутрь не создает высоких концентраций в крови. Экскретируется почками.   Биодоступность-75-92 % Т1/2 = 1-1.3 Биодоступность не зависит от пищи. Экскретируется почками  
карбоксипенициллины: Карбенициллин Тикарциллин         +   +     -   - Биодоступность-10-20 % Т1/2 =1 Экскреция почками. разрушаются под влиянием соляной кислоты желудочного сока
уреидопеницилли-ны: Азлоциллин Пиперациллин         +   +     -   - Биодоступность-НД Т1/2 =1 Экскретируется почками. Разрушаются под влиянием соляной кислоты желудочного сока  
ингибиторозащищенные пенициллины:   Амоксициллин/клавуланат         + +     - Биодоступность-75-90 % Т1/2 = 1-1.3 Экскретируется почками, печенью.    
Ампициллин/сульбактам       ++     - Биодоступность-НД Т1/2 =1 Экскретируется почками.  
Тикарциллин/клавуланат       + +       - Биодоступность-НД Т1/2 =1 Экскретируется почками,печенью    
Пиперациллин/тазобактам       ++   - Биодоступность-НД Т1/2 = 1 Экскретируется почками.  
Цефалоспорины   Бактерицидный     Пероральные формы хорошо всасываются в ЖКТ. Парентеральные цефалоспорины хорошо всасываются при в/м введении. Цефалоспорины распределяются во многих тканях, органах (кроме предстательной железы) и секретах.
  I поколение: Цефазолин (парент.)     Цефалексин (per os)       +     +     _     _   Биодоступность-70-90 % Т1/2 = 2 Экскретируется почками.     Биодоступность-90 % Т1/2 = 1 Экскретируется почками.  
II поколение: Цефуроксим (парент.)   Цефаклор (per os.)         ++   ++   _     _ Биодоступность- 50-70 (во время еды) 37 (натощак) Т1/2 = 1.2-1.5 Экскретируется почками. Биодоступность зависит от приема пищи.   Биодоступность- 95 Т1/2 = 0.5-1 Экскретируется почками
III поколение: (парент.): а) Цефотаксим     б) Цефтриаксон   в) Цефтазидим     г) Цефоперазон   Цефоперазон+сульбактам     Цефиксим (per os)   Цефтибутен (per os)         +     +   +   +   +   ++   ++   +   +     -   -   +   -   -     Т1/2 = 1 Экскретируется почками.     Т1/2 = 6-8.5 Экскретируется почками, печенью.     Т1/2 = 1.5-2 Экскретируется почками.     Т1/2 = 1.5-2.5 Экскретируется почками,печенью.   Биодоступность-40-50 % Т1/2 = 3-4 Экскретируется почками.     Биодоступность-65 % Т1/2 = 3-4 Экскретируется почками.    
IV поколение: Цефепим (парент.)       ++   ++ Т1/2 = 2 Экскретируется почками.  
Карбапенемы:     Имипенем Меропенем       ++ ++   ++ ++ Применяются только парентерально. Хорошо распределяются в организме, создавая терапевтические концентрации во многих тканях и секретах.   Т1/2 = 1 Экскретируется почками.  
Монобактамы: Азтреонам     ++   + Азтреонам применяется только парентерально. Распределяется во многих тканях и средах организма. Очень незначительно метаболизируется в печени, экскретируется преимущественно почками Т1/2 = 1.5-2  
Аминогликозиды: I поколение: Стрептомицин   Неомицин   Канамицин II поколение:   Гентамицин   Тобрамицин   Нетилмицин   III поколение: Амикацин   Бактерицидный   +   +   +     +   +   +   +   +   +   +     +   +   +   + При приеме внутрь аминогликозиды практически не всасываются. Распределяются во внеклеточной жидкости.   Способны создавать высокие концентрации в органах с хорошим кровоснабжением: печени, легких, почках.Экскреция почками.     Для всех препаратов: взрослые 2-4 ч, дети 2,5-4 ч, новорожденные 5-8 ч    
    Макролиды     Эритромицин   Кларитромицин   Азитромицин     Бактериостатический   _     _     _   _     _     _   Хорошо распределяются в организме, создавая высокие концентрации в различных тканях и органах.Проникают внутрь клеток и создают высокие внутриклеточные концентрации.     Биодоступность-30-65 % Пища значительно уменьшает биодоступность при приеме внутрь. Т1/2 = 1.5-2.5 Экскретируется печенью.   Биодоступность-50-55 % Т1/2 = 3-7 Экскретируется печенью.     Биодоступность-37 % Т1/2 = 35-55 Экскретируется печенью.    
Тетрациклины: I поколение: Тетрациклин II поколение: Доксициклин Бактериостатический       +     +   _   _   При приеме внутрь тетрациклины хорошо всасываются. Распределяются во многих органах и средах организма.   Биодоступность-75 % Т1/2 = 8 Экскретируется почками.     Биодоступность-90-100 % Т1/2 = 16-24 Экскретируется почками и ЖКТ.    
Линкозамиды: I поколение: Линкомицин   II поколение: Клиндамицин Бактериостатический   _   _     _   _   Устойчивы к действию соляной кислоты желудочного сока. После приема внутрь быстро всасываются из ЖКТ. Распределяются в большинстве тканей и сред организма, за исключением СМЖ. Выводятся преимущественно ЖКТ, почками экскретируется 10-30% принятой дозы.   Биодоступность- 30 (натощак) 5 (после еды)% Пища значительно уменьшает биодоступность при приеме внутрь Т1/2 = 4-6     Биодоступность- 90% Т1/2 = 2.5-3 биодоступность при приеме внутрь не зависит от приема пищи;  
Гликопептиды: Ванкомицин бактерицидный     _     _     Практически не всасываются при приеме внутрь. Не метаболизируются, выводятся почками в неизмененном виде. Т1/2 = 6-8  
Оксазолидиноны: Линезолид бактериостатический   _   _ Распределяется во многих тканях и средах организма. Связывание с белками достигает 31 %. Метаболизируется в печени. Экскретируется преимущественно почками. Биодоступность- 100% Т1/2 = 4,8 (р-р д/инф.) 4,7-5,4 (табл.) 4,6 (гран.)  
Хлорамфеникол бактериостатический     ++     - При пероральном приеме хорошо всасывается, пища не влияет на биодоступность. Хорошо проходит через ГЭБ и плаценту, проникает в грудное молоко. Высокие концентрации создаются в ткани мозга, бронхиальном секрете, плевральной и синовиальной жидкостях, низкие - в желчи. Экскреция почками.     Биодоступность- 70-80% Т1/2 = Взрослые 1,5-3,5 Дети 3-6,5
Рифампицин бактерицидный     _     _ Хорошо всасывается при приеме внутрь. Пища понижает биодоступность. Хорошо проникает внутрь клеток. Биодоступность- 95% Т1/2 = 1-4 Экскреция печенью,почками.
Хинолоны: Нефторированные Налидиксовая кислота фторированные: 1 поколение: Норфлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин 2 поколение: Левофлоксацин 3 поколение: Моксифлоксацин Бактерицидный     +     ++     ++   ++     ++   ++     +     +     +   +     +   + Все хинолоны хорошо всасываются в ЖКТ. Пища может замедлять всасывание хинолонов, но не оказывает существенного влияния на биодоступность.   Не создает терапевтических концентраций в крови, органах и тканях. Биодоступность- 96% Т1/2 = 1-2.5 Экскреция почками.     Имеют большой объем распределения, создают высокие концентрации в органах и тканях, проникают внутрь клеток.     Биодоступность- 30-70% Т1/2 = 3-4 Экскреция почками,ЖКТ.     Биодоступность- 95-100% Т1/2 = 4.5-7 Экскреция почками,ЖКТ.   Биодоступность- 70-80% Т1/2 = 4-6 Экскреция почками,ЖКТ.   Биодоступность- 99% Т1/2 = 6-8 Экскреция почками.     Биодоступность- 90% Т1/2 = 12 Экскреция почками.
Сульфаниламиды Ко-тримаксазол   бактерицидный     +     + После приема внутрь хорошо всасывается в ЖКТ. Т1/2 = Триметоприм 8-10 Сульфаметоксазол 8-12 Экскреция почками, в небольшом количестве печенью.
Нитрофураны:     Нифуроксазид   Нифурател   В зависимости от концентрации оказывают бактериостатический или бактерицидный эффект.         ++   ++   _     _ При приеме внутрь хорошо и быстро всасываются. Не создают высоких концентраций в крови и тканях (включая почки), так как быстро выводятся из организма.     Биодоступность- НД Т1/2 = НД Экскреция печенью,почками.   Биодоступность- НД Т1/2 = 1-4 Экскреция печенью,почками
Нитроимидазолы: Метронидазол Бактерицидный   -   _ При приеме внутрь хорошо всасываются. распределяются во многих тканях и биологических жидкостях, хорошо проходят через ГЭБ и плацентарный барьер, проникают в грудное молоко. Биодоступность- 80% Т1/2 = 6-8 Экскреция почками, ЖКТ.
         

 

 

Из представленной выше таблицы можно выделить группы препаратов, который действуют на E.coli, Enterobacter sp..Данные препараты используются в качестве монотерапии:

1.Цефалоспорины:

-III поколения: цефотаксим, цефтриаксон (защищенный Ц3: цефоперазон/сульбактам)

-IV поколения: цефепим

2. Карбапенемы: имепенем, меропенем.

3. Монобактамы: азтреонам

4. Аминогликозиды:

-I поколения: стрептомицин, канамицин.

-II поколения: гентамицин, тобрамицин, нетилмицин.

-III поколения: амикацин.

5. Фторхинолоны:

-нефторированные: налидиксовая кислота.

-фторированные:I поколение: норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин

II поколение: левофлоксацин.

III поколение: моксифлоксацин.

6. Сульфаниламиды: ко-тримаксазол.

 

ДЕЙСТВИЕ 2

Сужение круга препаратов путем исключения

а) препаратов, противопоказанных в связи с возрастной незрелостью или патологией элиминирующих органов: -

б) препаратов, активность которых недостаточна с учетом тяжести заболевания: Ц3 вариабельная активность по отношении к кишечной группе МО.

в) препаратов, плохо проникающих в ткани пораженного органа: налидиксовая кислота не создает терапевтических концентраций в тканях, быстро биотрансформируются. Норфлоксацин наиболее хорошо накапливается в кишечнике.

г) препаратов, на которые в прошлом отмечались аллергические реакции: -

д) высокотоксичных препаратов: -

е) препаратов, уже использованных ранее в лечении данного больного по поводу данного заболевания и оказавшихся неэффективными: -

ДЕЙСТВИЕ 3

Окончательный выбор препарата

Или цефоперазон/сульбактам

Цефалоспорин IV поколения (Цефепим) является наиболее предпочтительным препаратом исходя из спектра его действия (включает МО кишечной группы), хорошо проникает в кожу и доступности

Цефепим – цена 1,0 1 флакон – 110 руб. Курс 10 дней по 2,0 1 раз в день

Итого: 110*10=1100 руб на курс.

Рецепт на препарат.

Rp.: Cefepini 2,0

D.t.d. № 40

S. cодержимое флакона развести в 10 мл изотонического раствора NaCl, вводить в/в струйно каждые 12 часов.

 

 

ДЕЙСТВИЕ 4

Учитывая среднюю степень тяжести основного заболевания, обширную раневую поверхность и глубину проникновения воспаления предпочтительный путь введения препарата: парентеральный (внутривенный)

 

ДЕЙСТВИЕ 5

Учитывая, что у больного имеется выраженная почечная недостаточность (КК=41), следует произвести коррекцию кратности применения препарата цефепим. Период полувыведения составляет 2 часа, экскретируется почками, при нарушении функций почками создаются выскокие концентрации, что усиливает токсическое воздействие.

Следует сократить кратность введения с 2 раз в день до 1 раза каждые 24 часа.

Дозу оставить без изменений.

 

ДЕЙСТВИЕ 6

Учитывая среднюю степень тяжести основного заболевания, расположение очага восполения в коже передней брюшной стенки, относительно низкой токсичности препарата курс лечения составит 10 дней.

 

 

ДЕЙСТВИЕ 7

Первоночальная оценка эффективности терапии проводится через 72 часа.

Критерии эффективности терапии: улучшение общего состояния больного, нормализация температуры тела (ниже 37,7).

Лабораторные показатели: снижениле лейкоцитоза (меньше 10 на 10), уменьшение СОЭ.

Уменьшение количества гнойного отделяемого в ране.

 

Критерии эффективности: отсутствие аллергических реакций, местных реакций в виде флебита. Со стороны ЖКТ отсутсвтвие диареи, тошноты, рвоты. Изменения лабораторных показателей: повышение печеночных ттрансаминаз, ЩФ, гиперкреатинэмии.

 

ДЕЙСТВИЕ 8

Назначение других препаратов, направленных на потенцирование эффектов основного препарата, не требуется.

 

ДЕЙСТВИЕ 9

В следствии кровопотери, кровотечение в брюшную полость, необходима коррекция водно-электролитного баланса.

Гелофузин 500 мл в/в капельно.

 

С целью предупреждения тромбоза рекомендовано назначение прямых антикоагулянтов:

Клексан 0,4 п/к

 

С целью профилактики стрессового ульцерогенеза:

Омез 40 в/в струйно

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...