 |
O Карбамазепин по 800-1200 мг/сутки на 3-4 приема.
|
|
|
|
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНСУЛЬТА
1. Общие медицинские мероприятия – базисная терапия, вне зависимости от характера инсульта направлена на обеспечение оптимального уровня функционирования физиологических систем для предупреждения и лечения нарушений дыхания, купирования нарушений центральной гемодинамики с мониторированием и коррекцией уровня оксигенации, АД, сердечной деятельности, основных параметров гомеостаза, с проведением контроля за глотанием, состоянием мочевого пузыря, кишечника, ухода за кожными покровами, пассивной гимнастики, массажа.
2. Лечение сопутствующих неврологических нарушений (отек мозга, острая окклюзионная гидроцефалия, кровоизлияние в зону инфаркта, дислокация).
3. Специальные методы лечения разных видов инсультов (реперфузия, хирургические методы).
4. Реабилитационные мероприятия (начиная с блока нейрореанимации).
5. Профилактика и терапия висцеральных осложнений (ТЭЛА – тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей).
6. Индивидуальная вторичная профилактика сосудистых событий (медикаментозная и хирургическая).
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ИНСУЛЬТА
Согласно Рекомендациям ESO, 2008
Рекомендуется проведение мониторинга неврологического статуса (c оценкой по шкалам NIHSS, ком Глазго), частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры и сатурации кислородом в течение 72 часов у больных с сохраняющимся неврологическим дефицитом.
2. Рекомендуется подача кислорода в случае снижения показателя сатурации кислородом ниже 95%.
Рекомендуется регулярный мониторинг жидкостного и электролитного баланса у пациентов с тяжелым инсультом или с расстройствами глотания.
|
|
|
4. Раствор хлорида натрия 0,9% рекомендуется для восполнения водного баланса в течение первых 24 часов от начала инсульта.
Рекомендовано возмещение объема жидкости при низком артериальном давлении, возникшем вследствие гиповолемии или явившимся причиной неврологического ухудшения в остром периоде инсульта.
Следует избегать резкого снижения артериального давления. Рекомендуется осторожное снижение артериального давления у пациентов с высоким давлением при повторных измерениях, с выраженной сердечной недостаточностью, расслоением аорты или гипертонической энцефалопатией.
7. Рекомендуется мониторинг уровня глюкозы при уровне гликемии >180 мг/дл (>10 ммоль/л) рекомендуется снижение уровня глюкозы сыворотки крови при помощи инсулина. При гипогликемии (<50 мг/дл [<2.8 ммоль/л]) рекомендуется внутривенное введение декстрозы или инфузия 10 – 20% раствора глюкозы.
8. Рекомендуется поиск сопутствующей инфекции при повышении температуры тела >37,5°C. Рекомендуется лечение лихорадки (при температуре >37,5°C) при помощи парацетамола и физического охлаждения. Профилактическое назначение антибиотиков не рекомендуется у иммунокомпетентных пациентов.
Обеспечение адекватной оксигенации.
· При необходимости установить воздуховод, очистить дыхательные пути.
· Показания к ИВЛ:
o Угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго,
o тахипноэ 35–40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту,
o снижение рО2 менее 60 мм рт.ст., а рСО2 более 50 мм рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл/кг массы тела.
· Оценка адекватности оксигенации:
o по числу и ритмичности дыхательных движений,
o по состоянию видимых слизистых и ногтевых лож,
o участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры,
o набуханию шейных вен,
o уровень сатурации по пульсоксиметрии не менее 95%.
|
|
|
· ИВЛ проводится через эндотрахеальную трубку. При необходимости синхронизировать дыхание больного с аппаратом ИВЛ внутривенно вводится 10-20 мл 20 % раствора натрия оксибутирата. В настоящее время в отделениях интенсивной терапии широко применяются методики вспомогательной вентиляции легких. При SaO2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4л/мин.
Поддержание адекватного уровня АД:
· Уровень АД не принято снижать, если он не превышает 220/110 мм рт.ст. при ишемическом инсульте и 180/105 мм рт.ст при геморрагическом у пациента с фоновой АГ и 160/105 без АГ в анамнезе.
· При необходимости снижение давление осуществляют на 15-20% от исходных величин (на 5-10 мм рт.ст в час в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм рт.ст. за каждые 4 часа – для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или диссекцией аорты – снижение АД более быстрое и интенсивное.
· К 5-7 дню достигают снижение АД до «целевых» значений, но при наличии одностороннего гемодинамически значимого стеноза целевое значение соответствует 130-150/70-80мм рт.ст., а при биллателальном стенозе – 150-180/70-80мм рт.ст. Возможные для применения препараты для снижения АД: каптоприл – 12,5-2,5 мг; магнезия сульфат – 5-25 мл в/в капельно, метопролол – 1% раствор – 5,0 мл в/в струйно. При диастолическом более 140 мм рт.ст. – нитроглицерин 1-4 мг/час в/в.
· При снижении АД:
o Для поддержания уровня АД используется Дофамин — 50-100 мг препарата разводят 200-400 мл изотонического раствора и вводят внутривенно — предпочтительнее с использованием инфузомата (начальная доза – 5мкг/кг/мин.). Начальная скорость введения 3—6 капель в минуту. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10—12 капель в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100 — 110 мм рт.ст. Дофамин действует кратковременно; в необходимых случаях введение препарата повторяют;
o Глюкокортикоидные гормоны. Преднизолон вводят однократно внутривенно струйно в дозе 120 мг или дексаметазон однократно внутривенно струйно в дозе 16 мл. Последующий режим введения глюкокортикоидных гормонов определяется степенью стабилизации среднего АД в пределах 100-110 мм рт.ст.;
|
|
|
o Гипер-ХАЕС 250 мл в течение 30 мин.
Купирование судорог
· Купирование судорог начинается с препаратов для внутривенного введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов – парентерально и через зонд.
· Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома:
O Диазепам (Реланиум) 0,15-0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2,5 мг/мин, при необходимости повторное введение ч/з 10-20 мин., возможно, в/в капельное введение 0,1-0,2 мг/кг/час. (максимальная суточная доза 40 мг – 4 ампулы).
O Лоразепам (мерлит, лорафен) – в/в 0,03-0,07 мг/кг, повторно ч/з 10 мин.; длительность эффекта 150-180 мин. Перорально 0,07 мг/кг 2 раза в сутки.
O Мидазолам (дормикум) 0,2-0,4 мг/кг, более выражена депрессия дыхания, длительность эффекта 60-90 мин.
o Флунитразепам (рогипнол) 0,015-0,03 мг/кг, длительность эффекта 180-240 мин.
(1 мг флунитрозепама = 2 мг лоразепама = 10 мг диазепама = 10 мг мидазолама).
o Кислота вальпроевая (депакин):
· в/в 6-7 мг/кг в течение 3-5 мин, затем постоянная инфузия со скоростью 1 мг/кг/час,
· возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг/кг/сут.
O Фенитоин (Дифенин) ч/з зонд 20 мг/кг (1 раз в сутки); не угнетает сознание и дыхание, вызывает нарушение проводимости.
o Карбамазепин по 800-1200 мг/сутки на 3-4 приема.
· При эпилептическом статусе и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал – средство третьей очереди для в/в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты; 250-350 мг в/в в течение 20 сек., затем со скоростью 5-8 мг/кг/час.
В острейшем периоде инсульта нарушения сознания могут быть связаны с бессудорожной формой эпистатуса.
Коррекция уровня глюкозы
· Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л.
· Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин после введения инсулина (Приложение 3).
· Уровень глюкозы более 6,1 ммоль/л является прогностически неблагоприятным фактором.
При гипогликемии ниже 2,7 ммоль/л – инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в/в 40% глюкозы 30 мл.
|
|
|
