Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Часть 1. Пациент в ясном сознании




В целях данного протокола количественная и качественная оценка сознания проводится с помощью шкалы Richmond Sedation and Agitation Score (RASS). Пациент в ясном сознании соответствует от 0 до +1 балла по шкале RASS (Приложение 2)

Раздел 1. Оценка нутритивного статуса

При поступлении в стационар пациентам с ОНМК должна проводиться оценка нутритивного статуса с использованием шкалы NRS 2002 (таблица 1)

 

Таблица 1. Шкала NRS 2002

Скрининг питательного статуса (NRS 2002)

Блок 1. Первичная оценка

  Индекс массы тела менее 20,5 Да Нет
  Больной потерял массу тела за последние 3 месяца Да Нет
  Имеется недостаточное питание за последнюю неделю Да Нет
  Состояние больного тяжёлое (или находится в отделении реанимации и интенсивной терапии) Да Нет

 

Если при Первичной оценке все ответы «Нет», то повторный скрининг проводится через неделю.

Если при Первичной оценке хотя бы на один вопрос есть ответ «Да», то следует перейти к блоку 2.

 

Блок 2. Финальная оценка

Питательный статус
1 балл Потеря массы более 5% за последние 3 месяца или потребление пищи в объёме 50-75% от нормальной в предшествующую неделю
2 балла Потеря массы более 5% за последние 2 месяца или ИМТ 18,5-20,5 +плохое самочувствие или потребление пищи в объёме 25-60% от нормальной в предшествующую неделю
3 балла Потеря массы более 5% за последний 1 месяц (более 15% за 3 месяца) или ИМТ менее 18,5 +плохое самочувствие или потребление пищи в объёме 0-25 % от нормальной потребности в предшествующую неделю

 

Тяжесть заболевания - повышенные потребности в нутриентах
1 балл Онкологическое заболевание, перелом шейки бедра, цирроз печени, ХОБЛ, хронический гемодиализ, диабет
2 балла Радикальная абдоминальная хирургия, инсульт, тяжёлая пневмония, гемобластоз
3 балла Черепно-мозговая травма, трансплантация костного мозга, интенсивная терапия (APACHE-II > 10)

 

Если возраст больного 70 лет и более, то необходимо добавить ещё один балл к общей сумме. Полученные баллы суммируются.

Если оценка по шкале NRS 2002 не менее 3 баллов, то проводится оценка критериев питательной недостаточности с использованием результатов следующих исследований: общий белок, альбумин сыворотки крови, лимфоциты периферической крови, индекс массы тела (ИМТ). Питательная недостаточность диагностируется при наличии одного и более критериев, представленных в таблице 2 (Таблица 2). При суммарном балле по шкале NRS 2002 менее 3 необходимо оценить выраженность дисфагии (раздел 2).

 

Таблица 2. Степени выраженности питательной недостаточности.

 

Степени питательной недостаточности Лёгкая Средняя Тяжёлая
Альбумин, г\л 35-30 г/ л 30-25 г/л < 25 г/л
Общий белок, г\л 60-55 55-50 < 50
Лимфоциты, клеток в мл3 1800-1500 1500-800 < 800
Дефицит массы, % от идеальной массы тела (рост -100) 11-10 % 21-30 % > 30 %
Индекс массы тела, кг\м2 19-17,5 17.5-15,5 <15,5

 

Раздел 2. Оценка выраженности дисфагии.

Оценка риска аспирации

Нарушение глотания (дисфагия) является одним из наиболее грозных осложнений инсульта. Развитие дисфагии приводит к высокому риску медицинских осложнений (аспирационные пневмонии), увеличивает риск внезапной смерти. Голодание или недостаточное питание приводят к активизации катаболических процессов, отягчают течение острого инсульта.

У пациентов с ОНМК нейрогенная (орофарингеальная) дисфагия развивается не только при поражении бульбарного отдела ствола или двустороннем поражения супрануклеарных структур головного мозга, но и у приблизительно 50% больных с полушарным ишемическим инсультом. При этом случаи недостаточности питания больных с инсультом варьируются от 7% до 15% в остром периоде и от 22% до 35% спустя 2 недели от начала заболевания. А среди пациентов, требующих длительной реабилитации, недостаточность питания может достигать 50%. Следует учитывать, что дисфагия или недостаточность питания всегда ассоциируется с высоким риском медицинских осложнений, являясь предиктором плохого функционального восстановления и увеличивая риск внезапной смерти.

Таким образом, оценка и коррекция расстройств глотания имеет важное значение для профилактики развития аспирационной пневмонии, асфиксии, а также позволяет определить стратегию питания и обеспечить компенсацию энергетических потребностей больного, поддерживать водный баланс организма.

Задачи обследования больного с нарушением глотания:

- определение этиологии и механизма нейрогенной дисфагии;

- определение индивидуальной стратегии питания больного (через рот или необходимость заместительной терапии);

- профилактика возможных осложнений нарушенного глотания;

- разработка программы лечебно-реабилитационных мероприятий.

Во время кормления о высокой вероятности дисфагии свидетельствуют следующие признаки, появляющиеся во время питья и приёма пищи:

- Кашель или покашливание до, во время или после глотка;

- Изменение качества голоса во время или после глотания, например, «влажный» голос, «булькающий» голос, хрипота, временная потеря голоса;

- Затруднённое дыхание, прерывистое дыхание после глотания;

- Затруднения при жевании;

- Слюнотечение или неспособность сглатывать слюну;

- Выпадения пищи изо рта во время еды (это может быть следствием того, что у больного плохо смыкаются губы или его язык давит вперёд во время глотка вместо нормальных движений вверх и назад);

- Срыгивание;

- «Смазанная» речь.

При подозрении на развитие попёрхивания обязательно приглашается врач (желательно, специалист по глотанию).

 

План обследования больного с нарушением глотания:

А. Сбор жалоб и анамнестических данных с обязательным уточнением информации о консистенции пищи, приводящей к дисфагии, условий её возникновения.

Б. Клинический осмотр пациента:

Начинают с оценки глотания по разработанным стандартизированным скрининговым шкалам, позволяющим определить способ безопасного кормления и избежать вышеуказанных осложнений; проводится медсёстрами (Приложение 3).

Риск аспирации высокий в том случае, если имеются 2 или более предикторов из перечисленных ниже. Риск аспирации низкий, если имеется 1 предиктор или таковые отсутствуют.

ü Дизартрия (перед тестом)

ü Дисфония (перед тестом)

ü Аномальный кашель (перед тестированием)

ü Слабый или отсутствие рвотного рефлекса (проверяется перед тестированием)

ü Кашель (сразу же после проглатывания воды)

ü Изменение голоса (в течение 1 минуты после проглатывания воды - просят сказать: «Ааа»)

 

Если риск аспирации низкий, то необходимо решить вопрос о выборе метода НП (раздел 3). В том случае, если риск аспирации высокий, то проводится тест оценки глотания с продуктами различной плотности:

Тест оценки глотания с продуктами различной плотности и объёма (VVT)

1. Нектар 5-10-20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом)

2. Жидкость 5-10-20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом)

Пудинг 5-10-20 мл

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...