 |
Активизация здравого ума. Приготовление лимонада. Допущение естественных изменений. Пример из практики: Иветт
|
|
|
|
Активизация здравого ума
В ДПТ психотерапевт предполагает, что у пациента есть способность рассуждать здраво, то есть, объединять эмоции и рассудок, интуитивное схватывание значения или действительного положения вещей. Во время обучения навыкам пациент учится осознанно развивать данную способность с помощью разнообразных техник отработки безоценочного восприятия и управляемого воображения. Психотерапевт может обращаться к здравому уму пациента, когда они заходят в тупик, задав вопрос: «Как выглядит данная ситуация, если обратиться к здравому уму? ». В одной воспитательной колонии был случай, когда молодой человек оказался в состоянии сильного нервного напряжения после того, как сверстники нам ним насмехались; сотрудники колонии приказали ему уйти в свою комнату. Эмоции молодого человека были чрезвычайно сильны; сотрудник, с которым у него были хорошие отношения, сказал ему: «Джо! Если взглянуть на ситуацию здраво, что говорит тебе твой рассудок прямо сейчас? ». Молодой человек тут же изменился и ответил: «Иди в свою комнату и успокойся, а на прогулку пойдешь позже». Даже в самый сложный момент, когда пациент испытывает интенсивные эмоциональные переживания, он способен обратиться к здравому уму, чтобы понять, что нужно сделать.
Приготовление лимонада
По аналогии с приготовлением лимонада из целых лимонов, психотерапевт помогает пациенту получить из чего-либо проблематичного нечто ценное. Психотерапевт может взглянуть на разочаровывающее событие как на возможность попрактиковать навык перенесения стресса. Например, одна пациентка ходила на групповые занятия, которые вел мужчина, физически похожий на человека, который изнасиловал ее, а возможности заниматься с другой группой не было. В связи с этим пациент и психотерапевт сделали «из лимонов лимонад», то есть, они осознанно использовали контакт с врачом, ведущим тренинги, как экспозиционную терапию. Иногда поиск чего-то хорошего в существующей сложной ситуации похож на поиск иголки в стоге сена.
|
|
|
Допущение естественных изменений
Психотерапевт не создает искусственно стабильность и постоянство. Напротив, психотерапевт позволяет изменениям происходить естественно, чтобы помочь пациенту научиться без ощущения дискомфорта воспринимать перемены, неоднозначность, непредсказуемость и непостоянство положения, зная, что это тоже можно рассматривать как возможность попрактиковать принятие действительности такой, какая она есть. Например, скажем, очень надежный и предсказуемый психотерапевт столкнулся с проблемами на работе и дома, поэтому стал менее гибок в отношении ответа на пропущенные звонки. Это стало для пациентки возможностью перенести в обыденную жизнь отработанные навыки и самостоятельно пользоваться ими для того, чтобы усвоить, как забота может оставаться постоянной, даже если в связи с обстоятельствами реакция проявляется с опозданием.
Когда мы оказываемся в затруднении, нашим первым порывом может быть привычное осуждение других, вызванное разочарованием и чувством беспомощности. С диалектической точки зрения суть заключается в быстром переходе к другому шагу, помогающему обрести равновесие, например, найти и описать причинно-следственную связь, где и реакции пациента, и ваши собственные реакции определили именно такое реагирование, и никакое другое не было возможно. С практикой ощущение тупика начинает выполнять функции сигнала, указывающего на необходимость изменить свое отношение к происходящему. Мы снова занимаем диалектическую позицию, характерной чертой которой является несопротивление тому, что происходит. Мы помним о том, что вместе составляем одну команду, единство, а не по-отдельности переживаем жесткие, дисрегулированные реакции, сущность которых можно выразить такими словами: «Я делаю с вами то; вы делаете со мной это» (дуализм). Также мы не забываем, что в любой момент времени, в любой ситуации, противоположный или дополнительный взгляд на вещи может в определенном смысле быть обоснованным. Диалектические стратегии позволяют психотерапевту и пациенту продвигаться вперед, несмотря на противоречия и трения, к урегулированию разногласий и решению проблем на все более конструктивном и эффективном уровнях.
|
|
|
Диалектическое мышление и стратегии ярче всего проявляются и наиболее необходимы в условиях конфликта. В следующем примере показаны различные конфликтные ситуации и использование диалектических стратегий на практике.
ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ: ИВЕТТ
Иветт 26 лет, у нее было несколько попыток суицида, первая из которых совершена в подростковом возрасте. У нее серьезные конфликты с родителями. По настоянию отчима Иветт в шестнадцать лет была вынуждена переехать к родственникам в деревню, чтобы избавиться от влияния «дурной компании». Вскоре она сбежала обратно в город и пережила сексуальное насилие, когда жила на улице. Она начала употреблять героин, занималась проституцией, чтобы заплатить за наркотики, и смогла завязать с этим благодаря необыкновенно верным друзьям. Она ничего не говорила об этом своим родителям, но считала, что во всем виноваты они. Иветт снова начала жить с родителями, возобновила обучение в школе, а также начала лезвием резать себе руки, чтобы облегчить напряжение. У нее было две суицидальные попытки, первая в возрасте семнадцати лет, вторая в девятнадцать. Обе попытки повлекли за собой долгосрочное пребывание в психиатрических больницах, во время которых суицидальное поведение Иветт проявлялось чаще и стало более серьезным с медицинской точки зрения; также оно служило методом борьбы с сотрудниками больницы. После последней выписки из больницы ей в определенном смысле было немного лучше. Родители взяли на себя расходы по ее обучению, она окончила школу и училась на работника в сфере охраны детства. Иветт почти закончила обучение, когда случайная встреча с ее бывшим молодым человеком повлекла за собой спонтанную совместную поездку в Мексику. Он бросил ее после произошедшей между ними ссоры, украв ее кошелек и паспорт. К тому времени, когда Иветт смогла разобраться с этой ситуацией и добраться до дома, она пропустила итоговые экзамены. Она обратилась к методисту и смогла уладить вопрос о «хвостах» с основными преподавателями. И снова ее семья ничего об этом не знала. На зимние каникулы она приехала домой. Однажды вечером Иветт встречалась с друзьями, и когда она пришла домой в нетрезвом состоянии, то яростно поскандалила с отчимом. Она приняла то, что было бы смертельной дозой медикаментов, но испугалась и поехала в отделение интенсивной терапии. После трех суток пребывания в отделении ее направили на прохождение программы исправительного воздействия в дневное время, а затем она начала прохождение амбулаторной ДПТ-программы.
|
|
|
Вдобавок к стандартным целям ДПТ, личные цели Иветт включали в себя получение работы на полный рабочий день и улучшение отношений с матерью. Иветт и ее отчим прекратили общаться. По совету супружеского терапевта ее родителей, после их ссоры отчим отказался финансово помогать Иветт, за исключением оплаты счетов за терапию и обучение, но только при условии предоставления документов, подтверждающих посещаемость и удовлетворительный прогресс. После трех месяцев прохождения терапии Иветт возобновила определенные контакты с матерью. Она работала официанткой в баре неполный рабочий день, а также заканчивала обучение. Тем не менее, Иветт находилась в сложном положении. В баре она постоянно сталкивалась с нежелательным вниманием к своему телу. Работа до позднего вечера нарушала режим сна. Она испытывала сложности с концентрацией при выполнении домашних заданий. Возвращение к обучению оказалось гораздо более трудным, чем она ожидала, и ее перфекционизм совместно с депрессивным состоянием и сниженной работоспособностью привели к сильнейшему стрессу. После того, как Иветт справилась со сложным окончанием семестра, мать пригласила ее на вечеринку в честь выхода отчима на пенсию. Такое приглашение на важное семейное мероприятие было ощутимой мирной жертвой со стороны ее отчима.
|
|
|
Иветт с помощью психотерапевта тщательно готовилась к тому, чтобы справиться с чувством стыда, которое, как полагалось, она будет испытывать во время длительного контакта с семьей в течение всего вечера субботы. Иветт следовала плану, согласно которому ей нужно было делать краткие перерывы и уходить на кухню, чтобы собраться с силами. Неожиданно женщина, нанятая для обслуживания вечеринки, заговорила по-испански, и Иветт с радостью попрактиковалась в испанском для того, чтобы отвлечься. Однако, когда Иветт вернулась в столовую, один из гостей принял ее за официантку, обращаясь с ней в довольно снисходительной манере. Вместо того, чтобы объяснить его заблуждение, Иветт услужливо помогла ему, а затем посмеялась, когда вернулась на кухню. Иветт не знала, что ее отчим слышал всю эту сцену. Он последовал за ней на кухню и сказал: «Твое поведение неуместно. Не приходи сюда и не позорь меня». Иветт справилась с этой ситуацией с помощью навыков. Она успокоила отчима и старательно извинилась перед ним, так что с его точки зрения недоразумению был положен конец. Затем Иветт рано ушла с вечеринки, ни с кем не попрощавшись. Ее мать, позднее заметившая ее отсутствие, услышала такую версию событий, как их видел отчим, и это вызвало у нее беспокойство. Когда Иветт не ответила на телефонный звонок, ее мать начала паниковать и позвонила психотерапевту дочери. Психотерапевт дозвонилась до Иветт и оценила риск суицида. Хотя порывы к совершению суицидальных и аутоагрессивных действий были ощутимы, Иветт в достаточной степени контролировала себя. Психотерапевт посоветовала ей отправить матери сообщение («У меня все хорошо; извини, что заставила тебя беспокоиться; я не хотела испортить вечеринку Билла. Сейчас на концерте, разговаривать не могу, позвоню завтра»). Иветт также согласилась на следующий день поговорить с психотерапевтом. Психотерапевт позвонила матери Иветт, чтобы удостовериться, что она получила сообщение и убедить в том, что ее дочь очень усердно работает в процессе лечения.
В воскресенье Иветт позвонила психотерапевту, консультация прошла хорошо, она чувствовала, что составленный ими план поможет ей справлять с ситуацией до запланированной на вторник сессии. Несмотря на это, поздно ночью в субботу Иветт оставила сообщение на автоответчик на рабочий телефон психотерапевта, где едва слышным голосом произносила: «Я так не могу. Я опять слышу голоса… Вы не выдержите меня… Я так не могу…». Психотерапевт прослушала сообщение в понедельник утром, снова поговорила с Иветт и узнала, что та провела воскресную ночь за написанием прощального письма матери. Несмотря на то, что Иветт во время телефонного разговора была предельно пассивна, психотерапевту удалось уговорить ее назначить срочную встречу ее психиатру, чтобы получить помощь относительно психопатических симптомов и проблем со сном.
|
|
|
Днем в понедельник психотерапевт встретилась с консультационной группой и описала дилемму: ложная дееспособность пациентки и ее скрытность усложняли оценку суицидального риска; такой вариант снижения стресса как, например, прекращение обучения, будет воспринят Иветт как поражение; госпитализация же обычно только усиливала ее суицидальное поведение. В довершение всего, психотерапевт планировала на этих выходных выбраться за город со своим новым молодым человеком. Один из участников консультационной группы сказал: «Почему-то у меня в голове возникает образ коня, запутавшегося в колючей проволоке. Чем усерднее борется Иветт, тем больше она запутывается, и она то бьется, то пассивно лежит, потому что знает, что сама не сможет выбраться». Другой участник добавил: «Да, и вам нужно срочно вытащить ее оттуда, потому что ваш новый ковбой уедет в закат без вас, если вы будете слишком долго возиться с этой чертовой лошадью! ». Юмор и метафора помогли психотерапевту стабилизироваться и настроиться на необходимость быть осмотрительной, говорить пациентке о том, чтобы та «оставалась спокойной» и не делала ничего, что ухудшило бы ситуацию, пока они работают над решением ее проблем, одно звено за другим. Психотерапевт также осознавала необходимость обсудить, следует ли ей принимать звонки во время выходных, когда она будет за городом со своим молодым человеком. Она хотела определиться со своими пределами, прежде чем встретится с пациенткой на следующий день.
Встреча с консультационной группой помогла ей определиться в своих целях. В связи с большим количеством целей и старательной работой Иветт над выполнением задач она решила в преддверии выходных продлить сессию и провести консультацию по телефону в субботу, вдобавок к тому, что она договорилась с врачом, ведущим групповые тренинги, который очень нравился Иветт, что в выходные он будет доступен по телефону. За время сессии психотерапевту нужно было подтолкнуть Иветт к позиции более активного решения проблем, чтобы они могли предотвратить госпитализацию и ухудшение кризиса. Как минимум, ей нужно было:
• собрать информацию о суицидальном риске, понимая, что ложная дееспособность пациентки потребует настойчивости;
• поработать над основными проблемами, которые вызвали мысли о суициде и привели к написанию прощального письма матери, а именно:
o нарушение сна и психопатические симптомы;
o ожидание неудачи в обучении и унижений со стороны отчима.
Во время таких критический сессий психотерапевту легко увязнуть в противоборстве с пациентом, когда он пытается слишком на него надавить и таким образом провоцирует сопротивление с его стороны; также психотерапевт может обращаться с пациентом так, будто он чрезмерно слаб и уязвим, и таким образом упускается возможность поощрить его обращение к более эффективным моделям поведения с использованием навыков во время кризиса. Диалектическая позиция и диалектическое уравновешивание стратегий становятся крайне важными.
Психотерапевт начала сессию, балансируя между различными стилистическими стратегиями общения, ориентируя Иветт на необходимость занять активную позицию в сессии. Она начала сессию с взаимодействующего стиля, очень дружелюбного и глубоко прочувствованного.
«Иветт, у нас сейчас кризис, верно? И вы очень хорошо поработали со мной в выходные, но мне кажется, что ваше состояние ухудшается. Не думаю, что вы обычно позволяете людям увидеть, что ваше состояние ухудшилось, так что это шаг вперед. Мы с вами очень хорошо работали (затем несколько более прохладным и деловым тоном), а потом в воскресенье ночью вы снова обратились к старому способу решения проблем с помощью суицидального поведения и взялись писать матери прощальное письмо… (Затем легко, с улыбкой, немного непочтительно. ) И вы не захотели обратиться к новому способу реагирования, который мы с вами искали. Мне кажется, нам нужно разобраться, можем ли мы понять, что заставило суицидальные порывы проявиться таким образом, и найти способ, как помочь вам пройти через все это без обращения к старым моделям поведения. Даже сегодня во время сессии, давайте посмотрим, могу ли я вам помочь не впадать в прежнее пассивное состояние. Что скажете? ».
Когда психотерапевт проводила оценку того, что привело мысли о суициде к такому выражению, Иветт начала говорить равнодушным, монотонным голосом, фантазируя вслух.
«Им бы действительно было бы лучше, если бы я умерла. Им бы не пришлось тратить на меня так много денег, им бы не пришлось решать проблемы, которые я им приношу. Я бы тоже могла все удачно устроить, потому что приняла бы смертельную дозу героина — таким образом я бы избавила их от неприятностей. Их друзья такбы им сочувствовали. (Крайне драматичным голосом. ): «Это так ужасно! После всего, что они сделали для нее! ». Я бы наделала много шума».
Психотерапевт увидела в этом «старые модели поведения» и обратилась к несколько вызывающему тону, чтобы помочь Иветт сойти с данного непродуктивного пути. С каменным выражением лица она сказала: «Может, мне сейчас включить трагическую музыку? А еще можно снять на камеру, как ваши друзья страдают от того, что оставили вас — а они будут чувствовать это всю оставшуюся жизнь (непочтительность)». Обе сидят молча. Затем психотерапевт подается вперед в своем кресле (возвращаясь к очень прочувствованному, но теперь спокойному и дружелюбно-взаимодействующему тону) и произносит: «Иветт, вы слишком близко подошли к краю, чтобы делать вид, что это не имеет значения. Давайте сосредоточимся на боли, которую вы испытываете. Давайте найдем выход вместе».
Иветт была способна понять, что суицидальные порывы усилятся в течение недели, потому что ей будет тяжело справиться с учебой. В частности, мысли о суициде усилятся, когда она начнет думать о своей научной работе и экзаменах; ей было слишком сложно концентрироваться, чтобы учиться, также она страдала от слуховых галлюцинаций. Она полагала, что отчим прекратит финансировать обучение, если ее успеваемость будет низкой. В какой-то момент психотерапевт поощряла Иветт придерживаться активной позиции в разговоре и предлагать способы решения проблемы, несмотря на то, что она чувствовала себя отчаявшейся и неспособной справиться с эмоциями. Иветт начала кричать на психотерапевта: «Вы что, не понимаете?! Я не могу этого делать! ». Психотерапевт фокусировалась на стратегиях изменений для того, чтобы решить проблемы, но Иветт заявила о своей уязвимости. В этот момент психотерапевту хотелось бы сменить фокус и рассмотреть возможность перерыва в обучении Иветт, в связи с ее понятной уязвимостью. Но такое решение может привести к тому, что пациентка уйдет в себя, поскольку воспримет его как доказательство отсутствия веры в нее со стороны психотерапевта; что ее отчим во всем был прав; что ей незачем жить, поскольку ее «проблемы с эмоциями» всегда будут брать над ней верх, и ее жизнь будет бесконечной чередой неудач.
Вместо этого психотерапевт реагирует диалектически, с эмпатией и валидацией описывая типичный паттерн, показывая, что она точно понимает положение Иветт в плане эмоций и шаблонов поведения, в чем помогли прошлые анализы поведенческих цепочек, прежде чем перейти к решению проблем.
«Иветт, послушайте меня. Посмотрите на меня. Вот что с вами происходит: все идет хорошо, а потом случается стрессовая ситуация, и вы тревожитесь из-за этого или фантазируете на тему самоубийства. Никто вокруг вас не имеет малейшего понятия о том, насколько все серьезно. Я права? (Иветт кивает. ) На этот раз вы поступаете немного иначе, таким способом, который будет работать на вас, поскольку я вижу, что вы висите на волоске. Вы предпринимаете определенные действия, чтобы получить помощь, вам в этом поможет ваш разум, и тогда вы сможете спать и будете меньше страдать от психотических симптомов. И это очень хорошо. Вы укрепляете волосок, за который держитесь. У вас есть я, мы с вами хорошая команда, и я знаю, как вам тяжело. Это хорошо. Но вы устаете. Когда вы чувствуете, что устали, ваш разум обращается к суициду как к выходу. Прямо сейчас вы воспринимаете старый паттерн как выход из ситуации, что-то вроде того, чтобы пассивно скатиться к чертям. Я не знаю, сколько раз вы способны делать это, пережить это. Вы ненавидите себя из-за этого. Вы начинаете
действовать все более и более неконтролируемо. Ваши родители вмешиваются, чтобы контролировать вас. Вы этого терпеть не можете. Так что у нас есть выбор, правда? Либо вы управляете ситуацией, либо кто-то другой делает это. Я голосую за вас. Получается, проблема, которую нам нужно решить, заключается в определении того, что для вас лучше — оставить учебу и уйти на больничный, или поговорить с вашими преподавателями и найти способ закончить учебу. Нам нужно обратиться к технике «за и против», вы готовы? Как вы думаете, будет ли это правильно? ».
Через некоторое время Иветт разразилась гневной тирадой относительно того, каким унижением для нее было требование отчима еженедельно отчитываться ему. Ее также злило то, что ее мать бросилась паниковать и сразу предположила худшее. Психотерапевт отреагировала непочтительно.
«Я думаю, мы уже прошли это. Я имею в виду то, что вам хочется кричать: «ВЫ НЕВМЕНЯЕМЫ!!! » (шутливо размахивает кулаками в забавной манере, что вызывает у Иветт смех). Если вы будете так кричать, как сумасшедшая, они переедут к вам жить и будут контролировать вас во всем и переживать из-за всего, что вы говорите. Вы пугаете их, когда совершаете безумные поступки, и если вы ведете себя безумно, то и они ведут себя безумно. И это не то, чего нам хочется. Нам нужно что-то другое. «Иветт так хорошо со всем справляется». Тогда им придется воспринимать вас серьезно, и они не будут чувствовать необходимости во всем контролировать вас. Вы полностью контролируете то, в какой степени они контролируют вас».
С помощью последней реплики психотерапевт диалектически подчеркнула парадокс дилеммы пациентки, касающейся контроля.
В другой момент психотерапевт помогала Иветт разработать способы получения дополнительной поддержки. Иветт начала преуменьшать данную потребность и сказала, что практически уверена, что учеба и свободное время на выходных вполне помогут. Психотерапевт сказала: «Вы как в том комиксе, где парни в белых халатах стоят у доски, на которой написано невероятное уравнение, а в середине его фраза " А потом случилось чудо" ». Иветт улыбнулась.
ИВЕТТ: Мне бы хотелось, чтобы чудо случилось.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хотелось бы знать, на что оно было бы похоже в данном случае — если бы вы получили поддержку, которая вам нужна?
ИВЕТТ: Я бы могла обратиться в больницу. Мне бы пришлось оставить учебу и работу, но я не была бы одна.
Иветт замолкает, чувствуя прилив стыда за то, как отчаянно она нуждается в помощи. У психотерапевта оставалось не так много времени, поэтому вместо консультирования Иветт относительно того, как справиться с чувством стыда она обращается к юмору, чтобы помочь Иветт в регулировании данного чувства.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы знаете Энн Ламотт? Она говорит: «Мои мысли похожи на плохих соседей. Я стараюсь в одиночестве к ним не ходить». Мне кажется, сейчас это тот девиз, который нам нужен. Где мы можем найти для вас дополнительную помощь?
ИВЕТТ: Не знаю.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хм, а что говорит здравый ум?
ИВЕТТ: Не знаю.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Давайте просто попробуем поискать, хорошо? (Обращается к упражнению на применение навыка здравого ума, задавая вопрос и выслушивая ответ. )
ИВЕТТ: (Через несколько минут, очень спокойно. ) Я могла бы побыть у Дианы, она была бы мне вместо больницы. Я составлю расписание, вроде того, какое было бы у меня в больнице святого Марка. Замороженные обеды.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хорошо. И как вы это воспринимаете?
ИВЕТТ: Я даже и не думала о ней. А она мне поможет.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: У вас есть ее номер?
ИВЕТТ: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Давайте позвоним ей прямо сейчас.
В конце сессии психотерапевт и пациентка составили кризисный план. Иветт написала записку родителям, где рассказала об усилившихся психопатических симптомах и о том, как они мешают ей в учебе, и попросила их совета. Она оставалась у подруги, чтобы та всегда могла оказать ей поддержку. Она договорилась о том, что пока не будет посещать занятия и будет выполнять задания дома, чтобы быть способной сосредоточиться на других вещах. Также Иветт взяла дополнительные выходные на работе, чтобы оставаться активной, а не впадать в руминацию. Четкость в отношении вопроса доступности психотерапевта подтолкнула их к составлению более адекватного плана, также, понимание того, что психотерапевт в один из своих выходных дней собирается позвонить ей, тронуло Иветт и усилило ее мотивацию. Поскольку она больше полагалась на психотерапевта, то могла действовать более эффективно и применять усвоенные навыки; это, в свою очередь, предполагало, что ее родители могут расслабиться и меньше контролировать ее.
Основа диалектики изменений, происходящих в контексте принятия существующей действительности, заключается в одновременном соединении полярных противоположностей в терапевтическом «Да, и»: «Вы делаете все, что в ваших силах, и вам нужно стараться больше». Соотношение валидации и решения проблем зависит от обстоятельств. Балансировка может заключаться в подчеркивании то необходимости изменений, то принятия. Или же психотерапевту может понадобиться быстро менять одну позицию на другую, чтобы вывести пациента из равновесия и не дать ему замкнуться в жесткой позиции. Именно способность быстро переключаться для обеспечения сбалансированного прогресса является ключевой. Диалектическая позиция и специальные стратегии, описанные в данной главе, предназначены для того, чтобы помочь психотерапевту продвигаться с беззаветной уверенностью, силой и полной готовностью, при этом сохраняя чувствительность к балансировке принятия и изменений, которая обеспечивает дальнейшее движение. В следующей главе показано, как психотерапевт объединяет изменения, принятие и диалектические стратегии для достижения наибольшего возможного прогресса в каждом клиническом взаимодействии.
ГЛАВА 6
Оценка, мотивация, действие
Получение максимального результата от каждого взаимодействия
После описания основных стратегий, которому были посвящены третья, четвертая и пятая главы, в данной главе мы вернемся к структуре ДПТ для принятия клинического решения, о чем упоминалось во второй главе. Тогда объяснялось, как психотерапевт составляет начальную формулировку случая с помощью определения контролирующих элементов для моделей поведения, являющихся первоочередными терапевтическими задачами. В данной главе будет рассказано, как развиваются сессии после периода подготовки к лечению; внимание будет уделено тому, как психотерапевт шаг за шагом определяет, что нужно лечить и как.
Активная формулировка проблем пациента, планирование лечения, а также само лечение продолжаются при каждом клиническом взаимодействии, и таких взаимодействий существует множество во время сессий. Отыскивая дорогу на сложной местности, вам сначала нужно получить общее представление о ситуации. Это означает, что в начале каждого клинического взаимодействия вам нужно иметь общее представление относительно того, где вы с пациентом находитесь, и как это относится к тому, куда вы хотите попасть. Затем вы мотивируете. Убедитесь, что пациент согласен и хочет идти по предлагаемому вами пути своими силами, а не чтобы его по нему волокли. Наконец, вы движетесь, вы делаете такие шаги к достижению целей пациента, какие только можно. Такие широкие шаги, кажется, ведут прямо к цели, но их сопровождают «злостные проблемы»; существует так много сложных отношений и зависимостей, что легко потеряться и за деревьями не увидеть леса. Поэтому я сгруппировала данные шаги в пять ключевых задач и составила «дерево решений», представленное на рисунке 6. 1.
| ОЦЕНКА |
| МОТИВАЦИЯ |
| ДЕЙСТВИЕ |
| 1. Контролируйте задачи и обращайте на них внимание во время сессии (с помощью дневника пациента и наблюдений во время сессии). Является ли тот или иной аспект задачей? |
| 4. Контролируйте взаимодействие. Используйте комментарии, ориентирование, дидактические стратегии — по необходимости |
| Да |
| 5. Вмешательство |
| Нет |
| Да |
| Задач более одной? |
| Да |
| Нет |
| 2. Определяйте приоритетность задач, отталкиваясь от принципа иерархии и формулировки конкретного случая. Определяя иерархию задач, обращайте внимание на: · Обнаружение реакций, альтернативных тем, которые привели к умышленному самоповреждению (критическая точка) · Анализ общих звеньев в различных проблемах · Паттерны в начале поведенческой цепочки, до того, как эмоциональная дисрегуляция усложнит ситуацию |
| 3. Анализируйте проблемы наивысшей приоритетностиили звенья, чтобы определить контролирующие элементы (чтобы сделать возможным следующий шаг или анализ задачи) |
| Достаточно ли вы понимаете ситуацию, чтобы продвигаться вперед с помощью действий (общая картина случая)? |
| Нет |
| Да |
| 5а. Подчеркивание |
| Достаточное понимание паттернов, чтобы двигаться вперед? |
| Да |
| Нет |
| 5б. Анализ способов решения проблемы |
| Достаточно ли в текущий момент данного решения проблемы? |
| Да |
| Нет |
| 5в. Оценка: что препятствует эффективному решению проблемы? Используйте соответствующие стратегии изменений. |
| Недостаток навыков? |
| Да |
| Нет |
| Используйте обучение навыкам |
| Что препятствует использованию навыков? |
| Установки |
| Проблемные эмоциональные реакции |
| Когнитивные процессы или информационное наполнение |
| Используйте экспозицию |
| Стратегии ситуационного управления |
| Когнитивная модификация |
| Достаточный прогресс по данной задаче на текущий момент? |
| Да |
| Нет |
| РИСУНОК 6. 1. Оценка, мотивация, действие: пошаговое описание |
|
|
|
