 |
1. Классифицируйте вид нарушения КОС и водно-электролитного баланса.
|
|
|
|
КОС
Задача 1
Больной Н., 62 лет, поступил в хирургическое отделение со свищом тонкого кишечника. АД – 80/40 мм рт. ст., пульс слабый 100 в минуту, гематокрит выше нормы, осмоляльность плазмы - 285 мОсм/кг Н2О. Кожа дряблая, тургор снижен, слизистые оболочки сухие, глазные яблоки мягкие при надавливании, мышечный тонус понижен. Суточный диурез – 600 мл. При определении показателей КОС установлено: рН = 7, 26; рСО2 = 36 мм рт. ст.; ВЕ = - 8 ммоль/л. Величина АР (анионной разницы) = 12 мэкв/л.
1. Классифицируйте вид нарушения КОС и водно-электролитного баланса.
Вид нарушения КОС - метаболический (тк не связано с дыхательной системой, у больного нарушения из-за свища) некомпенсированный (тк далеко от нормы рН; ВЕ< 2, 0 ммоль/л, те нет компенсации основаниями, рСО2 в норме - нет компенсации респираторной) ацидоз (рН< 7, 35). Без увеличения АР.
ВЕ- сдвиг буферных оснований снижен= значит все показатели снижены= значит метаболический ацидоз.
Вид нарушения водно-электролитного баланса - общая изоосмоляльная гипогидратация. Общая гипогидратация тк: АД снижено, значит в сосудах мало воды; ткани и слизистые сухие, значит в интерстиции мало жидкости; глазные яблоки мягкие, значит в клеточная дегидратация. Изоосмоляльная: 285 мОсм/кг - норма.
2. Объясните патогенез данной патологии и выявленных симптомов.
Свищ тонкой кишки → потеря воды, бикарбоната, электролитов. Суточная продукция кишечного сока составляет 65%объема внеклеточной жидкости, а его осмоляльность равна осмоляльности плазмы крови, поэтому развивается изоосмоляльная форма гипогидратации, а из-за дефицита бикарбоната развивается ацидоз. ВЕ=-8 ммоль/л → дефицит оснований. рСО2 в норме → отсутствие дыхательной компенсации. Симптомы из-за обезвоживания, уменьшения ОЦК и АД, сгущения крови, нарушения центрального и периферического кровообращения, гипоксии.
|
|
|
АР разница не изменилась, потому что потеряли неизмеряемый пул анонов( NA, бикарбонат) и катионов.
3. Какой должна быть у больного концентрация Cl в плазме крови и почему?
Концентрация Cl в плазме должна быть повышенной, тк АР в норме → для сохранения электронейтральности снижение концентрации НСО3 уравновешивается увеличением ионов Cl, которые поступают в плазму из эритроцитов ( хлорийный сдвиг).
4. Как изменяются в почках следующие процессы: а) аммониогенез, б) реабсорбция бикарбоната, в) реабсорбция натрия, г) секреция Н+ и К+, д) реабсорбция воды.
В целях компенсации ацидоза (выведение Н и возврат бикарбоната) и гипогидратации (уменьшение диуреза) в почках:
а) аммониогенез увеличивается (выведение Н и К, Na забирается назад: NH3+H→ NH4);
б) реабсорбция бикарбоната увеличивается;
в) реабсорбция натрия увеличивается (не компенсаторный механизм, эффект альдостерона);
г) секреция Н и К увеличивается;
д) реабсорбция воды увеличивается.
5. Как у больного изменено состояние РААС и почему?
Активность РААС компенсаторно повышена (доказательство - снижен диурез - это эффект АДГ), так как при снижении ОЦК, уменьшении почечного кровотока и активации симпатической НС увеличивается выброс ренина из ЮГА. РААС обеспечивает задержку в организме натрия и воды, а также повышение тонуса сосудов.
ЮГА иннервируется адренергическими рецепторами.
Ренин действует на ангиотензиноген, который АТ1 –превращает в АТ2 под АПФ= АТ3
АТ2 стимулирует центр жажды, усиливает синтез альдестерона, АДГ= задержка воды.
Диурез снижается из-за снижения кровотока в почках.
6. Укажите принципы патогенетической терапии для данного больного.
|
|
|
Самое первое - зашить свищ.
Для коррекции ацидоза вводят раствор натрия гидрокарбоната или трисамина, который связывает Н и увеличивает НCО3. Также нужно повысить давление (физраствор, бикарбонат натрия). Гипогидратацию устраняют введением изотонического раствора натрия хлорида, 2, 5-5% раствора глюкозы с инсулином (чтобы вода в клетки зашла).
Важно устранить причину, вызвавшую сдвиг КОС.
Задача 2
Больному А. 26 лет, во время операции проводится искусственная вентиляция легких с помощью аппарата. При определении у него показателей КОС установлено: рН = 7, 26; рСО2 = 67, 5 мм рт. ст.;
1. Пользуясь номограммой в методическом пособии (рис. 7), определите и оцените показатели ВВ, SВ и ВЕ у данного больного.
1) По горизонтали внизу находим наш рН (7, 26), по вертикали наш рСО2 (67, 5). Ставим точку, проводим линию под углом 45 град к вертикали. Там где пересекает эта прямая данные линии (ВВ ВЕ, SB), находим значения. Примерно: BB=49 ммоль/л, BE=+2 ммоль/л, SB=25 ммоль/л. следовательно, эти показатели в норме.
2. Назовите вид нарушения КОС.
Некомпенсированный (рН далеко от нормы) респираторный (связано с дыхательной системой, рСО2> 45мм. рт. ст) ацидоз (рН< 7, 35).
Патогенез: увелич. РаСО2 → увелич. Н2СО3 → увелич. Н+ → снижение рН
3. Укажите основные звенья патогенеза и принципы патогенетической терапии данной патологии.
Проводится операция → наркоз → угнетение дыхательного центра → ИВЛ→ гиповентиляция→ увеличение рСО2 → некомпенсированный респираторный ацидоз. Необходимо увеличение ИВЛ
|
|
|
