 |
З. Периоперативная тошнота и рвота. 2 глава
|
|
|
|
2. Седация и амнезия: показан скополамин, особенно в комбинации с морфином. У пожилых доза д.б. снижена.
3. Ваголитический эффект: профилактика брадикардии в/м дозой атропина ненадежна. Многие врачи предпочитают атропин или гликопирролат в/в перед индукцией.
В. Побочные эффекты.
1. Токсичность для ЦНС характеризуется ухудшением, возбуждением в п/операционном периоде, особенно у пожилых после скополамина, реже после атропина. Гликопирролат плохо проходит через ГЭБ и нетоксичен для ЦНС.
2. Снижение тонуса нижнепищеводного сфинктера теоретически должно повысить риск рефлюкса. Клинически незначимо.
3. Мидриаз и циклоплегия. ХБ могут повысить внутриглазное давление у б-х с глаукомой, но в премедикационных дозах это маловероятно. Пациент должен продолжать получать миотические капли.
4. Повышение физиологического мертвого пространства за счет расслабления бронхов м.б. лечебным эффектом у больных с астмой.
5. Сухость слизистых.
6. Нарушения потоотделения: оптовые железы иннервируются холинэргическими нервами симпатической нервной с/с. Это соображение следует учесть у больных с лихорадкой, особенно у детей.
7. Тахикардия: редко бывает после в/м введения. М.б. даже транзиторное снижение ЧСС за счет периферического стимулирующего эффекта ХБ.
VI. Истощение симпатической нервной с/с и снижение анестетических потребностей.
Клонидин - центральный a2-агонист, истощающий ответ АД и ЧСС на стимуляцию повреждением и снижает на 40% потребность в ингаляционных или в/в анестетиках при назначении орально в премедикации 5 мкг/кг. Опыт еще мал, чтобы рекомендовать его как компонент рутинной премедикации.
VII. Профилактика аллергии.
|
|
|
При риске аллергии м.б. назначены Н1 и Н2-блокаторы + глюкокортикоиды в премедикации. Эффективность этого подхода не доказана.
VIII. Отличия премедикации у детей.
А. Отличия детей от взрослых:
1. Психологическая подготовка.
2. Чаще используется оральная подготовка.
3. Чаще используются ХБ для ваголитического эффекта
Б. Психологические факторы у детей.
1. Возраст - наиболее важный фактор успешности предоперационного визита и беседы. Дети < 6 мес. не выносят разлуки с родителями, тогда как детей > 5 лет можно убедить.. Дошкольники плохо переносят разлуку с родителями.
2. Дети, которые не задают вопросов или выглядят спокойно, на самом деле могут скрывать высокий уровень тревожности.
3. Некоторые дети хотят принимать активное участие в индукции. С этой целью, полезно присутствие родителей таких детей в операционной.
В. Различия в фармакологической подготовке:
1. Использование фармакологической премедикации у детей > 6 мес спорно и не снижает нежелательный психологический исход. Более важна приятная индукция для избежания психологических проблем.
2. Оральное назначение предпочтительнее в/мышечного. М.б. использован “коктейль”, содержащий опиоиды, седативные-снотворные и ХБ.
3. Метогекситал ректально (20-30 мг/кг) м.б. полезен у некоторых больных и введен, пока ребенок на руках родителей.
4. Легкое возникновение рефлексов при манипуляциях на дыхательных путях - причина, по которой многие анестезиологи назначают атропин в/м или в/в перед индукцией.
IX. Премедикация в амбулаторной хирургии (см. Гл. 37).
Фармакологическая премедикация - спорна, т.к. задерживает пробуждение и действие др. лекарственных препаратов. Использование в/в мепиридина, орально диазепама или в/в фентанила не задерживает пробуждение у амбулаторных пациентов. Дроперидол или церукал может снизить частоту п/операционной тошноты и рвоты, являющиеся наиболее частой причиной задержки выписки пациента. Ценность антацидов и гастрокинетических препаратов сомнительна.
|
|
|
X. Пример премедикации для взрослого.
А. Предоперационный визит и интервью.
Б. Орально бенздиазепин на ночь для лечения бессонницы в ночь перед операцией.
В. Орально бенздиазепины за 1-2 часа до операции. Вода до 150 мл.
Г. В/м скополамин за 1-2 часа до операции, если желательны седация и амнезия.
Д. Если нужен только антисекреторный эффект, то назначается гликопирролат или атропин в/м перед транспортировкой пациента в операционную или в/в перед индукцией.
Е. Учесть возможную ценность Н2-блокаторов и/или церукала. Экстренно это м.б. дано в/в.
Глава 5.
Анестетические системы.
I. Анестетические машины.
А. Газы, такие как О2, N2О, и воздух обычно поступают из центральных источников, из баллонов в машине. Центральный источник обычно имеет давление 50 фунтов/дюйм. Полный баллон с О2 содержит только газ и давление снижается линейно от максимального примерно 2000 фунтов/дюйм. Закись азота сжимается до жидкости и сохраняется давление 750 фунтов/дюйм, пока жидкость не перейдет в газ. Регуляторы снижают давление до 15-25 фунтов/дюйм перед поступлением во флуометр. Флоуметры пропускают газы через общий трубопровод и затем в калиброванные, специфические различные испарители с различными галогенизированными анестетиками. Затем смесь поступает в общий газовый контур. Контрольный клапан располагается прокисмально для общего газотока для предотвращения обратного давления при вентиляции под положительным давлением. Также есть клапан для экстренной подачи О2. Он направляет О2 в обход флоуметра прямо в контур. “Fail-safe” механизм подач О2 расположен ниже от некислородного источника. Он выключает поступление этих газов, если давление подачи О2 падает ниже определенного минимума. Новые анестетические машины также оборудованы системой тревоги по давлению и механическими или пневматическими пропорциональными устройствами, которые снижают поступление газов иных, кроме О2, если отношение потока О2 к потоку др. газов снижается ниже минимума около 25%.
Б. Флоуметры измеряют газоток. В зависимости от установки контрольного клапана, газы проходят через различные выходные отверстия, конусообразные трубки со скоростью, показанной положением плавающего индикатора в зависимости от калиброванной шкалы. При низких скоростях потока поток определяется вязкостью газа, тогда как при высоких скоростях - удельным весом газа. Требования безопасности включают использование стандартизированных цветов для каждого газа, клапан флоуметра О2, который отличается от других, и положение флоуметра для О2 непосредственно проксимальнее общего впускного отверстия для минимизации шанса поступления гипоксической микстуры в случае утечки через флоуметр.
|
|
|
В. Испарители анестетических машин калиброваны, специфичны, термокомпенсированы и имеют flow-over конструкцию. Они содержат летучие анестетики, которые при комнатной температуре находятся в жидком состоянии (изофлюран, энфлюран, галотан). Как только клапан открывается, порция входящего газа попадает в камеру испарителя, где она “подбирает” пары анестетика перед тем, как поступить снова в общий контур. Количество газа, входящего в камеру испарителя,- функция гл. образом давления газа анестетика. Большинство испарителей точны, если скорость газотока превышает 250 мл/мин. Добавление закиси азота к газовой смеси снижает концентрацию летучего анестетика, выходящего из испарителя. Возможные опасности испарителей - см. Таб. 5-1.
| Таб. 5-1. Возможные опасности испарителей |
| Заполнение неправильными анестетиками |
| Контаминация камеры байпаса жидким анестетиком, если испаритель смоченный |
| Одновременное назначение 2 анестетиков, если соединяющий механизм не действует |
| Развитие утечки, когда колпачок фильтра потерян или снят |
II, Вентиляторы.
А. Вентиляторы могут приводиться в движение электричеством и/или сжатыми газами. Типично, меха, содержащие анестетические газы и включенные в анестетический контур помещены в чистую пластиковую камеру. При вдохе “газ-водитель” поступает в камеру, в результате чего меха сжимаются. Безопаснее всего использовать О2 как “газ-водитель”, т.к. FiO2 повышается при утечке. Во время выдоха “газ-водитель” поступает в комнату и меха снова расправляются.
|
|
|
Б. Вентиляторы с мехами, которые расправляются при выдохе, самые безопасные, т.к. случайное отсоединение пациента от контура легче диагностируется. Система тревоги по низкому давлению также подает звуковой сигнал. Эта тревога активируется, когда давление в контуре, определяемое в трубке, соединенной с вентилятором, не повышается в определенный период времени. некоторые вентиляторы также оборудованы тревогой высокого давления, подающей звуковой сигнал, если давление превышает установленный максимум. Большинство новых вентиляторов - время-циклические. Опасности - см. Таб. 5-2.
| Таб. 5-2. Опасности вентиляторов |
| Случайное отсоединение |
| Избыточное давление |
| утечка из мехов |
| Ошибочное соединение |
| Недостаточность “облегчающего” клапана вентилятора |
| Недостаточность ведущего механизма |
III. Контрольные процедуры.
Полный тест всех анестетических аппаратов д.б. проведены по меньшей мере за 1 день перед каждым использованием. В 1986 году был опубликован детальный список предлагаемых процедур, хотя большинство анестезиологов предпочитаю использовать сокращенные формы. (Таб. 5-3).
| Таб. 5-3. Контрольный лист для анестетических аппаратов |
| Включение всего оборудования |
| Подсоединение шлангов для подачи О2 |
| Подтвердить, что баллоны с О2 полные |
| Подтвердить, система тревоги низкого давления О2 “fail-safe” функционирует |
| Подтвердить, что абсорбер СО2 не истощен |
| Выключить все флоуметры испарители |
| Подтвердить, что нет утечки |
| Подтвердить, что все шланги и мешки подсоединены правильно |
| Проверить, чтобы клапаны работали правильно |
| Подтвердить, что нет во вдыхаемом газе |
| Подтвердить, что продувающая система функционирует |
| Калибровать анализатор О2 |
| Подтвердить, что вентилятор функционирует |
| Подтвердить, что отсос функционирует |
| Включить и установить подходящие мониторы |
IV. Анестетические контуры.
Анестетические контуры устанавливаются между анестетической машиной, общим выходным отверстием газа и пациентом. Функция контура - доставка анестетических газов и О2 к пациенту и удаление СО2.
Б. Маплесон описал различные анестетические устройства, которые зависят от скорости притока свежего газа. (Фиг. 5-2).
1. Система F - модификация Джексона-Ри, которая популярна у детей. С этой системой обычно необходимо устанавливать свободный газоток по меньшей мере в 2 раза выше минутной вентиляции.
2. Контур Бена - модификация контура Маплесона D, где свободный газ поступает через маленькую трубку, подсоединенной к большой гофрированной трубе.
|
|
|
3. Преимущества всех этих с/с - то, что они легкие и удобные. Главный недостаток - то, что требуется высокий газоток.
В. Циркулярная система включает приток свежего газа, односторонние клапаны вдоха и выдоха, Y-образный коннектор, клапаны сброса или pop off, резервный мешок и контейнер с адсорбентом. Односторонние клапаны помещаются так, чтобы поток газов шел только в 1-м направлении черед адсорбер (Фиг. 5-3).
1. Если клапаны функционируют правильно, единственное мертвое пространство в системе - пространство между Y-коннектором и пациентом..
2. Закрытые системы - когда поток свежего газа равен потоку, потребляемому пациентом (около 300 мл/мин О2 + поступление анестетических газов) и клапан сброса (pop-off) закрыт. Если высокий газоток используется, система называется полузакрытой или полуоткрытой.
3. Преимущества - Таб. 5-4.
| Таб. 5-4. Преимущества циркулярной системы |
| Сохранение газов |
| Сохранение тепла |
| Сохранение влаги |
| Минимальное загрязнение операционной |
4. Главные недостатки циркулярной системы зависят от составляющих системы (Таб. 5-5).
| Таб. 5-5. Недостатки циркулярной системы |
| Отсоединение трубок |
| Утечка |
| Истощение абсорбера СО2 |
| Недостаточность односторонних клапанов |
| Недостаточная портативность |
Г. Абсорбция СО2 осуществляется в циркулярной с/с химической реакцией.
1. Реакция с натронной известью - Таб. 5-6.
| Таб. 5-6. Химическая реакция СО2 с натронной известью |
| СО2 + Н20 = Н2СО3 |
| Н2СО3 + 2NaOH (КОН) = Na2CO3 (K2CO3) + 2Н2О + тепло |
| Na2CO3 (K2CO3) + Ca(OH)2 = CaCO3 + 2NaOH (KOH) |
2. Реакция с Баралимом - Таб.5-7.
| Таб. 5-7. Химическая реакция СО2 с баралимом |
| Ва(ОН)2 + 8Н2О + СО2 = ВаСО3 + 9Н2О + тепло |
| 9Н2О + 9СО2 = 9Н2СО3 |
| Затем, путем прямой реакции и с участием КОН и NaOH |
| 9Н2СО3 + 9 Са(ОН)2 = СаСО3 + 18 Н2О + тепло |
3. Индикаторы помещаются в адсорбент; они изменяют цвет, когда адсорбент истощается. Др. показатели истощения адсорбента - повышение СО2 во вдыхаемой смеси и физиологические изменения, связанные с гиперкапнией (тахикардия, тахипноэ, гипертензия).
V. Увлажнение.
А. Постоянная ингаляция сухих газов ведет к нежелательным изменениям (Таб. 5-8).
| Таб. 5-8. Эффекты ингаляции сухих газов |
| Ухудшение функции реснитчатого эпителия дых. путей |
| Высыхание слизи в трахее |
| Индукция воспалительных реакций |
| Предрасполагает к ателектазам и/или пневмонии |
| Снижение температуры тела |
Б. Для минимизации послеоперационных легочных проблем, вдыхаемые газы д.б. согреты и увлажнены, используя циркулярную с/с с низким газотоком или пропусканием газов через наружный увлажнитель.
В. Есть 2 типа увлажнителей.
1. Тепловой испаритель превращает воду в аэрозоль. Хотя и эффективен, они имеют значительные недостатки. (Таб. 5-9).
| Таб. 5-9. Недостатки тепловых испарителей. |
| Перегревание |
| Гипергидратация |
| Инфекция |
| Повышение сопротивления дых. путей |
2. Увлажнители (хумудиферы) м.б. “проходящие “(blow-over), пузырьковые, или вариант теплового каскада. Они используются только для обеспечения увлажнения, чтобы сделать ингаляцию газов более комфортной. Каскадные увлажнители разбивают вдыхаемый газ на мельчайшие пузырьки и пропускают их через теплую воду для обеспечения 100% влажности. Главный недостаток - они могут вызвать дополнительное сопротивление дых. путей, которое м.б. значимым, если пациент дышит спонтанно.
Глава 6.
Опасности работы в операционной.
I. Опасности работы в операционной.
| Таб. 6-1. Потенциальные опасности работы в операционной. |
| Остаточные концентрации анестетиков Остаточные концентрации хим. препаратов (метилметакрилат) Ионизирующая радиация Инфекционные агенты Психологический стресс Злоупотребление лекарствами |
А. Анестетические газы.
| Таб. 6-2. Эффекты хр. контакта с остаточными концентрациями анестетиков |
| Спонтанные аборты Врожденные образования Рак Поражения гематопоэза Заболевания печени Неврологические заболевания Психомоторные и поведенческие нарушения |
1. Национальный Институт Профессиональной Безопасности и Здоровья разра
ботал стандарты предельно допустимых следовых концентраций анестетиков, хотя данных для поддержания этих стандартов недостаточно.
| Таб. 6-3. Приемлемые уровни ингаляционных анестетиков в окружающей среде |
| N2O 25 ppm и 0,5 ppm летучих анестетиков Для летучих анестетиков 2 ppm, если он используется один. прим. 1000 ppm= 1% |
а. Концентрации в окружающей среде м.б. снижены более чем в 10 раз строгим соблюдением некоторых правил.
| Таб. 6-4. Методы снижения загрязнения ингаляционными анестетиками. |
| Scavenger-система Профилактика оборудования Эффективная вентиляция операционной комнаты Модификация анестетической техники (маска в противовес интубации)_ |
б. Мониторинг загрязнения используется часто для контроля эффективности профилактических мероприятий.
2. Эпидемиологические исследования дают значительный процент ошибок, связанный со сбором данных и их интерпретацией.
а. Репродуктивная сфера: относительный риск спонтанных абортов у женщин-песонала операционной выше, но это повышение умеренное в сравнении с др. более хорошо документированными опасностями (курение и рак легких). Причина этого повышения неясна, хотя рассматривается роль хр. контакта со следовыми концентрациями анестетиков.
б. Смертность и заболевания нерепродуктивной сферы. Общая смертность у анестезиологов ниже, чем в популяции. Повышенная частота заболеваний печени связана с доказанным риском инфекционного гепатита.
3. Лабораторные исследования: хр. контакт со следовыми концентрациями N2O не снижает активность метионин-синтетазы и не оказывает влияния на гемопоэтические и нервные клетки. Летучие анестетики не оказывают мутагенного или канцерогенного действия. Опыты на животных не показывают повреждения репродуктивной сферы.
4. Психомоторное состояние: при следовых концентрациях < 250-500 ppm для N2O и менее 0,5-15 ppm для галотана нет вредного действия.
Б. Химикалии:
1. Метилметакрилат: установлена 8-часовая возможность контакта со 100 ppm. Концентрация выше 90 ppm подсчитывается полимеризацией в операционной комнате.
2. Аллергические реакции - очень редки, но возможны.
В. Радиация. Обычно в операционной уровни - в пределах допустимого.
II. Инфекционные опасности
Есть риска заражения как от больных, так и от коллег.
А. Респираторные вирусы распространяются аэрозолями при разговоре и чихании, а также крупными каплями, которые могут загрязнять руки или др. поверхности.
| Таб. 6-5. Распространение респираторных вирусов |
| Вирусы гриппа (вирусовыделение продолжается 5 дней от начала симптомов). РС-вирусы (обычно выделяются у детей). Риновирусы (мытье рук обычно эффективно) |
Б. Герпес-вирусы: большинство взрослых обычно ранее инфицированы, так что нозокомиальная передача редка. Требуется тесный контакт. Таб. 6-6.
| Таб. 6-6. Распространение герпеса |
| Вирус H. zoster Вирус H. simplex I типа (на губах. Персонал должен носить перчатки) Цитомегаловирус (вр. образования - риск для персонала). |
В. Вирусный гепатит.
1. Гепатит А. Риск персонала заболеть невелик, особенно при соблюдении предосторожностей: перчатки, мытье рук после контакта с фекалиями или загрязненным бельем. Контактным - сывороточный глобулин профилактически.
2. Гепатит В. Большая профессиональная проблема. Вирус до 7 дней выживает в высушенной крови.
а. Частота серопозитивных по гепатиту В в популяции 3-5%, у анестезиологического персонала - 19-49%.
б. Диагноз ставится на основании обнаружения поверхностного антигена вируса гепатита В в крови. Симптомов может не быть.
в. Персонал с риском по гепатиту В д.б. иммунизирован вакциной.
г. При контакте с кровью - персоналу иммуноглобулин.
3. Гепатит С. Около 8% популяции - переносчики. Путь передачи - трансмиссивный через кровь. Профилактика - иммуноглобулин.
Г. СПИД.
1. Пути передачи аналогичны вирусу гепатита В, но вероятность инфицирования ниже.
2. Непротективные а/тела обнаруживаются у большинства пациентов со СПИДом (ВИЧ-позитивные).
3. Центр Контроля Заболеваний разработал рекомендации по профилактике кровяных инфекций.
| Таб. 6-7. Барьерные предосторожности. |
| Использованные инструменты (иглы, лезвия) д.б. помещены в “непротыкаемый” контейнер Использовать перчатки при контакте с жидкостями тела, слизистыми или кожей. Маска и защищающие глаза очки д.б. использованы при вероятном контакте с аэрозолями (кашель, чихание, загрязнение из раны). Частое мытье рук между контактами с больными. Вентиляция д.б. доступна для сердечно-легочной реанимации. Персонал с повреждениями кожных покровов не должен участвовать в прямом контакте с больным. ВИЧ чувствителен к обычным методам дезинфекции и стерилизации. |
Д. Бактериальные инфекции.
ТВС - большой риск, особенно при контакте с неисследованным пациентом. Конверсия кожной пробы после контакта - показание для терапии изониазидом.
III. Эмоциональные соображения.
А. Стресс м.б. вызван многими факторами ежедневной работы анестезиолога.
| Таб. 6-8. Источники стресса в операционной |
| Трудности решения (страх из-за малого опыта). Ночное дежурство Усталость Шум Доверие к технологии Перекрытие полей ответственности с хирургом. |
Б. Употребление, злоупотребление и зависимость от лекарств.
1. Эпидемиология: злоупотребление препаратами - профессиональная опасность для анестезиологов (особенно опиоиды). Представляя 5% населения, анестезиологи составляют 33% участвующих в программе лечения от зависимости. Врачи реже остальных обращаются за профессиональной помощью, пока болезнь не достигнет конечных стадий.
2. Зависимость от препаратов: способствующими факторами являются стресс, доступность препаратов, недостаточность общественного признания анестезиологов и преморбидный тип личности. Аномальное поведение в последнюю очередь проявляется на работе. Процент выздоровления среди анестезиологов не отличается от такового среди др. врачей.
В. Ухудшение: примерно у 10% практикующих врачей со временем происходит ухудшение.
| Таб. 6-9. Причины ухудшения среди анестезиологов. |
| Алкоголизм Злоупотребление лекарствами (с алкоголизмом сочетается 85% этих ухудшений). Умственное ухудшение (особенно депрессия). Старость. Заболевания, ведущие к инвалидности |
Г. Суицид среди анестезиологов имеет чрезвычайно высокую частоту распространенности, в 3-4 раза выше остальных групп. Сопутствующим факторами м.б. стресс, злоупотребление лекарствами...
Глава 7.
Поддержание дыхательных путей.
I. Гортань
А. Взрослые: располагается на уровне С4-С6. Вход в гортань ограничен: спереди - надгортанником, сзхади - мембраной, натянутой между черпаловидными хрящами, сбоков - черпалонадгортанными складками. Голосовая щель - это треугольное пространство между голосовыми складками, самое узкое место дыхательных путей. (Фиг. 7-1).
Б. Младенцы: по сравнению со взрослыми, гортиань расположена выше, надгортанник длиннее и уже, щель открывается более кпереди. Самое узкое место - перстневидный хрящ (учитывать при интубации).
В. Иннервация: иннервируется n. vagus. Чувствительность выше голосовых связок - внутренняя ветвь верхнегортанного нерва, ниже - возвратный гортанный нерв.
Г. Основная функция гортании - защита нижележащих отделов от попадания инородных тел.
II. Оценка дыхательных путей.
А. Анамнез: были ли затруднения в процессе предшествующих анестезий?
Б. Физикальное исследование.
1. Анатомические характеристики, ухудшающие выравнивание гортани, глотки и полости рта по одной оси и затрудняющие визуализацию голосовй щели при прямой ларингоскопии д.б. учтены. Таб. 7-1
| Таб. 7-1. Затруднния визуализации голосовой щели |
| Корткая мускулистая шея Отодвинутая назад нижняя челюсть Выступающие верхние резцы Невозможность визуализировать язычок Ограничение подвижности височнонижнечелюстного сустава (< 4 см). Ограничение подвижности шейного отдела позвоночника. |
2. Д.б. учтены все виды движений головы, вызывающие парестезии. В дальнейшем их следует избегать при ларингоскопии.
3. Облегчить интубацию можно, предварительно измерив расстояние между нижним краем нижней челюсти и щитовидной вырезкой при полностью разогнутой шее. Длина эта < 6 см у взрослого - визуализация голосовой щели будет, скорее всего, невозможна. (фиг. 7-2).
4. Обследование зубов: потерянные, шатающиеся, протезы д.б. учтены, т.к. они несут в себе возможность аспирации или повреждения при ларингоскопии. Протезы следует снять перед индукцией, хотя некоторые анестезиологи советуют оставлять их на месте, т.к. это облегчает контакт маски с лицом пациента.
III. Оборудование:
Оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей д.б. доступно вне зависимости от вида анестезии.
А. Маска: чистые прозрачные пластиковые маски различных размеров позволяют врачу визуализировать выдох больного (“запотевание” маски), регургитацию и повреждение губ от давления.
Б. Воздуховод: пластиковый орофарингеальный и резиновый назофарингеальный различных размеров.
В. Ларингсокопы: наиболее часто используются прямой (Миллера) и изогнутый (Макинтоша) со сменными клинками различных размеров. У взрослых - по предпочтению анестезиолога, у детей - чаще прямой.
Г. Эндотрахеальные трубки нумеруются в зависимости от внутреннего диаметра. Маркированы по длине, что позволяет точно определять глубину погружения от резцов (губ). Выбор размера определяется возрастом Таб. 7-2.
| Возраст | Внутр. диаметр (мм) | Длинна (см) |
| Недоношенные | 2,5 | |
| Новорожденные | 3-3,5 | 10-11 |
| 6-12 мес. | 3,5-4,0 | 11-12 |
| 2 года.. | 4,5 | |
| 4 года.. | 5,0 | |
| 6 лет.. | 5,5 | |
| 8 лет. | 6,0 | |
| 10 лет. | 6,5 | |
| 12 лет. | 7,0 |
1. Старше 14 лет строение трахеи как у взрослых. В целом для взрослых подходят трубки 7-8,5 для женщин и 8-10 для мужчин. Длина для женщин 21 см, для мужчин - 23 см. Для облегчения верификации положения над кариной все трубки маркированы рентгено-контрастным маркером.
2. Большинство трубок изготавливается из нетоксичного пласткиа. В стенку армированны трубок впаяны витки проволоки.
3. Двухпросветные трубки дают возможность изоляци и селективной вентиляции 1 легкого во время торакальных операций.(см.Гл.23).
4. Трубки с манжеткой: манжетка облегчает вентиляцию легких с положительным давлением и снижает вероятность аспирации. Размер такой трубки д.б. меньше для компенсации добавочного объема манжетки. У детей из-за риска подсвязочног отека стенки используются трубки без манжетки.
а. Передача давления на подлежащую стенку может вызвать ишемию,бесли давление превышает давление в артериальном конце капилляра (примерно 32 мм. Hg). Персисстирующая ишемия м.б. причиной стеноза трахеи.
б. Нет такого периода интубации, который бы не был вреден. Н-р, обнажение ресничек под кольцами трахеи и под манжеткой возникает после 2 часов интубации и давлении менее 25 мм Hg.
Д. Вспомогательное оборудование6
1. Отсос д.б. всегда наготове.
2. Проводник для поддержания нужной изгиба трубки.
3. протектор для зубов для зашиты их от повреждения при прямой ларингоскопии.
IV. Обструкция дыхательных путей.
А. Анестезиолог должен хорошо знать симптомы обструкции. Таб. 7-3.
| Таб. 7-3. Симптомы обструкции. |
| Стридор Раздувание ноздрей Ретракция трахеи Западение грудной клетки - “раздувание” живота (“качающаяся лодка”) Ослабление выдоха при определении его ладонью руки при разогнутой голове Ослабление или отсутствие дыхательных шумов Отсутствие СО2 в выдыхаемом газе |
1. Обструкция часто развивается при индукции из-за релаксации нижней челюсти и языка. Дляя ликвидации ее - разогнуть голову и выдвинуть челюсть вперед. Др. методы: положительное давление в дых. путях для “раздвигания” мягких тканей, воздуховоды (назофарнгеальный лучше переносится больными при поверхностной анестезии).
|
|
|
