Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Настоящее состояние больного

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И.Евдокимова.

 

КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

 

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Стулин И.Д.

Преподаватель: Лочан Н.В.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

ФИО: Герасименко Виктор Александрович

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии

 

Куратор – студент 4 курса 20 группы лечебного дневного факультета

Чарный Михаил Витальевич

 

Москва 2016

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО: Герасименко Виктор Александрович
Возраст: 73 лет (20.07.1942)
Семейное положение: вдовец
Образование: среднее общее, незаконченное высшее
Профессия, должность, место работы: пенсионер

Место жительства: г. Москва СВАО, Северный бульвар д.3 кв. 40

Время поступления в клинику: 25.01.2016г 18:39, направлен скорой помощью. Диагноз при поступлении: ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы на неловкость в левых конечностях, трудность при ходьбе- из-за слабости в ноге, нарушение глотания- поперхивание.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ОСМОТРА

На момент осмотра жалоб не предъявляет

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ухудшение состояния возникло 25.01.16г в 5 утра на фоне повышения цифр артериального давления до 220/120 мм рт. ст., возникла слабость в левых конечностях. Артериальное давление удалось стабилизировать, но в течение дня слабость сохранялась, начал плохо глотать, появилось нарушение походки. В связи с сохранением и усилением симптомов, обратился в СМП. Вызванной бригадой СМП был доставлен в приемное отделение ГКБ №5.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родился 20.07.42г в полной семье. Старший ребенок, есть две сестры. Рос и развивался в соответствии с нормой. Мать умерла от ОНМК. Служил в ВМФ.

Образование: среднее общее, незаконченное высшее

Вдовец. Есть сын. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Трудовой анамнез: в течение долгого времени работал электрослесарем в МАДИ. В настоящее время пенсионер.

Вредные привычки: злоупотребляет алкоголем.

Аллергологический анамнез: аллергия на ампициллин (при последнем употреблении была крапивница). К бытовым аллергенам не сенсибилизирован.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Состояние средней тяжести. Сознание ясное.

Общее состояние: средней тяжести.

Состояние сознания: ясное.

Положение: активное.

Поведение: адекватное.

Память: сохранена, ориентировка в месте, времени и собственной личности полная.

Конституция: нормостеническая

Осанка: прямая

Походка: ограничена из-за одышки

Рост: 171 см

Вес: 62 кг

Температура тела: 36.7С

Кожные покровы: бледные, сухие, эластичность сохранена, пигментация отсутствует, присутствует рубец на правом плече(остеосинтез).

Волосяной покров: оволосенение по мужскому типу, нормальное состояние волос.

Ногти: форма правильная, ломкие(грибок), продольная исчерченность.

Видимые слизистые: бледно-розовые, влажность нормальная, высыпания отсутствуют.

ПЖК: умеренное развитие, наибольшее отложение на руках и животе, отеки на ногах.

Лимфоузлы: не пальпируются.

Щитовидная железа: деформация отсутствует, размеры в пределах нормы, опухолевидные образования отсутствуют.

Кости: сросшийся перелом правой плечевой кости, патологической подвижности нет, безболезненны.

Суставы: нормальной формы, безболезненны, объем движений полный.

 

Система органов дыхания:

дыхание через нос, свободное, правильного ритма и глубины, одышка и кашель отсутствуют, тип дыхания брюшной, ЧД в мин 16. Оценка голоса: охриплый.

Пальпация грудной клетки: участков болезненности нет, эластичность и ригидность в норме, голосовое дрожание симметрично на различных участках.

Перкуссия легких. Сравнительная: ясный легочный звук по симметричным полям легких.

Аускультация легких: везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют, бронхофония одинаково проводится на симметричные участки легких.

 

Система органов кровообращения:

 

Осмотр области сердца:

 

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не пальпируется. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, частотой 82 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и величина пульса не изменены.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5см кнутри от срединной ключичной линии, шириной 2 см. Высокий,не резистентный.

ПЕРКУССИЯ:

Границы относительной тупости сердца:

Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне IV межреберья.

Левая – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья.

Верхняя – нижний край III рядом с грудиной.

Поперечник сердца: 13 см. Ширина сосудистого пучка: 5см. Конфигурация сердца: митральная

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – по левому краю грудины на уровне IV межреберья.

Левая – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья.

Верхняя – нижний край IV ребра.

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

Аускультация сердца в 1-й точке:

Выслушивается мелодия двух тонов, первый тон громче второго примерно в 2 раза. Сердечные сокращения ритмичные. Аускультация сердца во 2-й точке:

Выслушивается мелодия двух тонов. Второй тон громче первого примерно в 2 раза. Сердечный сокращения ритмичные. Аускультация сердца в 3-ей точке:

Выслушивается мелодия двух тонов. Второй тон громче первого примерно в 2 раза. Аускультация сердца в 4-й точке: Выслушивается мелодия двух тонов. Первый тон, громче второго примерно в 2 раза. Аускультация сердца в 5-й точке: II тон > I, примерно в 2 раза, не раздвоен.

 

Исследование сосудов:

Артериальный пульс на лучевых артериях: синхронный, одинаковый, ритмичный, полный, мягкий, медленный. ЧСС 74 уд/мин. АД: 160/90 мм рт. ст.

При осмотре и пальпации шейных вен набухания и видимой пульсации не обнаружено. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не обнаружено.

 

Система органов пищеварения:

 

Осмотр полости рта: язык розовый с сероватым налетом, влажный, сосочковый слой в норме. Трещин и язв нет. Дёсна, мягкое и твёрдое небо розового цвета; налётов, геморрагий, изъязвлений не обнаружено. Полость рта не санирована.

Осмотр живота: живот мягкий, правильной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Стул регулярный раз в 3 дня. Венозные коллатерали и стрии отсутствуют. Видимых опухолевидных и грыжевых выпячивании нет.

Аускультация брюшной полости: слышны шумы перистальтики.

Перкуссия брюшной полости: тимпанический звук, край печени по реберной дуге, размеры печени в норме.

Пальпация живота. Ориентировочная пальпация: участков болезненности не обнаружено, защитное напряжение мышц живота отсутствует. Глубокая скользящая пальпация: петли кишечника нормальных размеров.

 

Мочеполовая система:

Осмотр поясничной области: припухлостей, покраснения кожи нет.

Почки: В поясничной области: гиперемия кожи, припухлость в проекции почек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный. Полиурии, анурии не отмечается.

 

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное. Ориентирован в обстановке и времени. Интеллект развит.

Эмоциональный фон: спокойный.

Общемозговые явления: головная боль, головокружение, тошнота и рвота отсутствуют.

Менингиальный синдром: менингиальных симптомов нет.

Исследование высших корковых функций: нарушения речи – нет, тактильны, вкусовые, зрительные и слуховые гнозисы сохранены, моторной, сенсорной афазии не наблюдается. Пространственный праксис сохранен. Язык по средней линии. Глазные щели симметричны, широко раскрыты. Величина зрачков OD=OS, реакция зрачков на свет живая, содружественная. Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет.

 

Черепные нервы:

 

I пара - обонятельный нерв – обоняние сохранено, гипо- /гипер- /диз- /аносмии не выявлено.

 

II пара - зрительный нерв — острота зрения незначительно снижена, ощущения мелькания/тумана перед глазами не предъявляет. Цвета различает. Зрительных галлюцинаций нет. Цветоощущение-не нарушено.

 

III, IV, VI пары — глазодвигательный, блоковой, отводящий - судороги взора нет, ширина глазных щелей нормальная, форма и величина зрачков нормальная, величина зрачков OD=OS, прямая и содружественная реакции на свет сохранены, диплопии нет, косоглазия нет, ограничения подвижности глазного яблока нет.

 

V пара-тройничный нерв-движение нижней челюсти в полном объеме, тризма и бурксизма нет, при пальпации жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава патологических изменений не выявлено, пальпация точек Валле безболезненна.

Чувствительная функция - болей и парестезий в области лица и шеи не отмечает. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва безболезненна. Температурная и тактильная чувствительность на симметричных участках лица не нарушены.

Двигательная функция — При открывании рта нижняя челюсть располагается по срединной линии.

Рефлексы тройничного нерва:

- Конъюнктивальный - сохранен с обеих сторон

- Корнеальный — сохранен с обеих сторон

 

VII пара - лицевой нерв – асимметрия лица в покое слева, усиливается при выполнении мимических проб. Симптом ресниц слева. Язык симметричен, не повернут в стороны. Речь дизартрична. Слезотечения нет. На изменение вкуса больной не жалуется.

 

VIII пара — преддверно-улитковый нерв

Понижения или повышения остроты слуха не наблюдается. Шум, звон в ушах, слуховые галлюцинации не отмечаются. Расстройства чувствительности не выявлены. Координаторные пробы – с выраженным промахиванием с двух сторон.

Вестибулярный аппарат – головокружений не отмечается. Горизонтальный нистагм в обе стороны. Пробы Вебера, Ринне положительные.

 

IX и X пары — языкоглоточный и блуждающий нервы - дисфонии и дизартрии не отмечается. Положение языка в покое и при фонации по центру. Глотание жидкой пищи не затруднено, поперхивания и попадания жидкой пищи в нос не наблюдается. Мягкое нёбо симметрично. Глоточный рефлекс в норме. Восприятие вкуса на задней трети языка на горькое и соленое сохранено. Псевдобульбарный синдром- парез мягкого неба с 2х сторон - отсутствует. Сухость во рту- отсутствует.

 

 

XI пара — добавочный нерв При осмотре и пальпации грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц атрофия или гипертрофия этих мышц не выявлена. Поворот головы в полном объеме, плечи поднимаются выше горизонтальной линии, сближение лопаток не затруднено, симметрично.

 

XII пара - подъязычный нерв

Язык подвижный, при высовывании изо рта располагается по средней линии. Видимой атрофии нет. Фибрилляции – нет.

 

Двигательная сфера

При осмотре мускулатуры конечностей мышечных атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные движения в правых верхней и нижней конечностях ограничены, замедлены. Легкий левосторонний гемипарез – сила снижена до 4 б в руке, ноге до 3 б. Пассивные движения верхних и нижних конечностей сохранены.

Наблюдается ослабление мышечной силы, выявляемое в пробе Барре: отводит лев. руку, опускает лев. ногу: сила снижена до 3.5-4 б (в верхних конечностях повышен тонус сгибателей, в нижних конечностях повышен тонус разгибателей)по спастическому типу

 

Акинез, брадикинезия, гиперкинезы (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз, гемибаллизм, миоклония, торзионная дистония, тики) отсутствуют.

Синдром автоматизированной жестикуляции не выявлен.

Припадки и судорожные подергивания отсутствуют.

Координация движений: пальценосовая проба проводится не уверенно, хуже слева.Интенционного тремора, адиадохокинеза, гиперметрии, скандированной речи нет.

 

Сухожильные рефлексы.

Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены: с верхних конечностей D>S, c нижних конечностей: коленный (L2- L4, бедренный нерв), ахиллов (S1- S2, большеберцовый нерв) - D>S.

Кожные рефлексы: верхние (Тh7 - Тh8), средние (Тh 9- Тh10), нижние (Тh 11- Тh12) брюшные, подошвенные (большеберцовый нерв,L5-S2) снижены D>S.

Суставные рефлексы Майера (локтевой и срединный нервы, С7-Th1) и Лери (локтевой и срединный нервы, С6 -Th1) снижены.

 

Патологические рефлексы:

Пирамидные: выявляется рефлекс Бабинского справа, рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шеффера отрицательные;

рефлексы группы Россолимо (Бехтерева 1, 2, Жуковского) отрицательные.

Псевдобульбарный синдром: рефлексы орального автоматизма: назо-лабиальный, губной, хоботковый, ладонно-подбородочный - не выявлены.

 

 


Чувствительная сфера:

1. Болей и парестезий нет

2. Болезненности в точках Эрба, Гара, Балле нет.Симптомов натяжения (Ласега, Нери, Мацкевича, Вассермана)нет.

3. Болевая, температурная и тактильная чувст-ть не снижена.

Глубокая чувствительность: Суставно-мышечная чувствительность, вибрационное чувство, чувство давления и веса не нарушены

Сложные виды чувствительности: Стереогностическая чувствительность, двумерно-пространственная чувствительность, чувство локализации раздражения, кинестетическая чувствительность не нарушены

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...