Основные принципы современного психоаналитического интервью

Предлагаемое ниже описание процесса интервьюирования не является изложением некоей авторской модели, как это было в двух предшествующих разделах. Современное интервью ассимилировало многие принципы и технические приемы, заимствованные у различных авторов — Гилла, Салливана, Балинта, Кернберга и др. — и в определенном смысле является ≪сборным≫, что позволяет гибко приспосабливать его к специфике разных пациентов. Кроме того, в руках каждого терапевта инструмент интервью индивидуален: каждый в той или иной мере модифицирует его, руководствуясь личными представлениями о технике либо научными взглядами и приоритетами. Поэтому речь пойдет лишь об основных принципах знакомства с человеком, обратившимся за помощью, и выбора способа ему помочь.

Современное интервью подразумевает диалог. Как замечают Томэ и Кехеле, слово ≪диалог≫ имеет общие корни со словом ≪диалектика≫, восходящие к греческому dialegesthai — консультировать, обсуждать. Слово ≪диалектика≫ первоначально характеризовало диалог как консультацию. Согласно Платону, диалектиком является тот, кто умеет ставить вопросы и отвечать на них. В мыслях Платона о воспоминании Фрейд почерпнул идеи о воспоминаниях и об инсайте, и психоаналитическое лечение было описано им как особая форма диалогической практики. В то же время, как подчеркивает, в частности, Куттер: ≪Существуют значительные различия между личным разговором и диалогом аналитика и его пациента, поэтому оба собеседника должны ясно отдавать себе отчет, какого рода беседу они ведут, поскольку от этого зависят не только внешние рамки, но и внутреннее содержание их диалога≫.

Общий принцип интервью как особой формы диалога созвучен принципу психоаналитической работы, так сформулированному Фрейдом: ≪В психоаналитическом лечении происходит не что иное как взаимообмен словами между пациентом и аналитиком. Пациент говорит, рассказывает о своем прошлом опыте и впечатлениях в настоящем, жалуется, признается в своих желаниях и своих эмоциональных импульсах. Врач слушает, пытается направить мыслительные процессы пациента, поддерживает; определенным образом направляет его внимание, дает ему объяснения и наблюдает реакции понимания или отвержения, которые он таким образом в нем провоцирует≫. Именно такое взаимодействие в большинстве случаев начинается с первой встречи, на которой терапевт составляет превентивное впечатление о личности и уровне проблематики потенциального пациента.

Терапевт может использовать для диагностики формы стандартизированного интервью, в которых применяются как количественные, так и качественные методы. Среди качественных особой популярностью пользуется тест Роршаха, переработанный для психоанализа Роем Шафером, а также проективные тесты ≪провокационного≫ характера. Перечень количественных методов включает анкету Клауса Коха для исследования психосоматического процесса, ≪нарциссическую анкету≫ Денеке и Мюллера, анкету исследования факторов агрессивности и др. Количественные методы

успешно применяются в диагностических целях, однако бессознательные процессы им недоступны. Кроме того, любое стандартизированное интервью лишено терапевтического характера: оно представляет сугубо исследовательский инструмент. Поэтому чаще используются все же другие модели интервьюирования — полустандартизированные (например, структурное интервью Кернберга) или нестандартизированные (свободные), в которых терапевт ничем, кроме времени, не ограничивает течение беседы. Большинство современных специалистов отдает предпочтение последним.

Отправной точкой для большинства техник свободного интервью служат временные связи между текущей жизненной ситуацией пациента, его предшествующей жизнью, формированием и эволюцией симптомов. Именно этот принцип делается основой структурирования взаимодействия. Аналитик не только формулирует для себя представление оприроде заболевания, но и стремится продемонстрировать пациенту ла

тентную динамику и скрытые связи его конфликтов с проблемами настоящего времени. Для этого весьма важна готовность последнего искать причины своего страдания в себе, вместо того чтобы относить их всецело на счет внешних обстоятельств. Уже в ходе первых консультаций аналитик пробует обнаружить и показать, каким образом пациент

сам повлиял на свою судьбу.

Мак-Вильямс так описывает начало консультаций: ≪Первое знакомство с пациентом я обычно посвящаю деталям представляемой им проблемы и тому фону, на котором эта проблема возникла. В конце этой сессии я проверяю общую его реакцию на меня, на обстановку и перспективу нашей совместной работы. Потом я объясняю, что смогу понять проблему более полно, если увижу ее в более широком контексте, и прошу согласия пациента предоставить мне свою полную личную историю на нашей следующей встрече. На второй сессии я повторяю, что буду задавать много вопросов, спрашиваю позволения делать конфиденциальные замечания и говорю, что если я спрошу о чем-то, на что клиент ещё не чувствует себя готовым ответить, он может просто отказать мне≫.

Можно заметить, что, хотя в обыденной жизни (например, под влиянием средств массовой информации) мы привыкли понимать ≪интервью≫ как взаимодействие на основе схемы ≪вопрос — ответ≫, современное психоаналитическое интервью далеко выходит за рамки последней. Уже на данной стадии работы терапевт использует психоаналитические техники, которые позволяют говорить не только об исследовательской, но и о терапевтической роли коммуникаций. Как упоминалось выше, в свободной форме интервью выстраивается на основе диалога — важнейшего диагностического и лечебного инструмента, а понятие диалога само по себе плохо согласуется с предельной асимметрией коммуникации по принципу ≪вопрос — ответ≫. Интервью терапевтично, как отмечает Розенкеттер, еще и потому, что оно помогает пациенту понять значение предстоящего процесса. Оно проводится в форме, позволяющей пациенту самому решить, желает ли он проходить анализ и готов ли встре

титься с трудностями — то есть предлагающей ему активную роль. Терапевт дает пациенту достаточно времени, чтобы по своей воле вступить в диалог, занимает сдержанную и доброжелательную позицию, избегает утверждений и инструкций, что не позволяет сформироваться установке пассивного ожидания.

Для структурирования процесса сбора материала могут быть рекомендованы два основных принципа. Первый принцип состоит в том, чтобы двигаться от того, что объединяет терапевта и пациента, к тому, что разобщает их. Его реализация начинается с того, что терапевт не производит впечатления человека из ≪иного мира≫ — ни внешностью, ни одеждой (например, не одевается для приема в медицинский халат). Он говорит на одном с пациентом языке, не использует в речи специальных терминов. Как и у пациента, у него было детство и родительская семья, и, подходя к вопросу о ранних травмах, страхах, обидах, он для начала просит собеседника рассказать о детстве; интересуется родителями прежде, чем предлагает обсудить скрытые причины конфликтов с ними, и т. д.

Второй принцип заключается в движении от настоящего к прошлому. Как правило, терапевт сперва собирает сведения, относящиеся к нынешним актуальным проблемам пациента, и лишь затем смещает фокус внимания к их инфантильным истокам. Он последовательно узнает обо всех важных периодах в жизни пациента, получает, насколько это возможно, детальное описание каждого члена его семьи, каждого значимого лица, отношений, возникавших между ними. Особое внимание при этом уделяется конфликтному опыту отношений, обладающему высоким потенциалом для трансферных реакций и связанных с ними сопротивлений. Поняв, через какой опыт пациент прошел в каждый из жизненных периодов и в каждом из значимых взаимодействий, терапевт идентифицирует факторы, повлиявшие на поведение и состояние пациента в зрелой жизни.

Типичный пример возможного структурирования интервью приводит Мак-Вильямс в работе ≪Психоаналитическая диагностика≫. Согласно предлагаемой схеме, интервьюер выясняет у пациента демографические данные (куда включается и предшествующий опыт психотерапии, и обстоятельства текущего обращения), проблемы и их состояние, личную историю от младенчества до взрослой жизни, ментальный статус на нынешнем этапе. Интервью обязательно включает вопрос о том, не хочет ли сам пациент поделиться какой-либо дополнительной информацией. На основе собранного материала терапевт делает выводы о наиболее значимых для пациента темах, областях конфликтов и фиксаций, защитах, бессознательных фантазиях, желаниях, страхах, центральных идентификациях, связности собственного Я и самооценке.

В числе прочего терапевт оценивает все неадекватности в эмоциях, мышлении, поведении пациента, проявляет готовность открыто и тактично обсудить с ним результаты своих наблюдений, чувствуя при этом и способность собеседника к эмпатии в отношении терапевта. Обычно он просит также рассказать последние, повторяющиеся или кошмарные сновидения, после чего предпринимает попытку краткого, поверхностного анализа этих снов при помощи пациента. Такой шаг может содействовать раннему обнаружению конфликтных областей и позволяет оценить способность пациента к интроспекции. Важно обратить внимание на то, как пациент реагирует на пробные интерпретации: отклик на них отражает его способность к инсайту и осознанию конфликтных областей.

Следует помнить, что терапевтический диалог подразумевает не только слова. Многое из происходящего в отношениях на бессознательном уровне нельзя словесно обозначить, различить и обобщить. В терапевтической диаде происходит то же, что в диаде первичной: невербальное взаимодействие предшествует языковому обучению. Формы довербального общения всегда присутствуют в предсознательном и бессознательном измерении психоаналитического взаимодействия и во многом определяют качество отношений пациента и терапевта. С первой встречи в кабинете

развивается многоплановая и многоуровневая коммуникация, которая не может быть всецело рассмотрена исключительно в терминах трансфера и контртрансфера. В дериватах довербального опыта заключается незаменимая для понимания происходящего информация: речь идет о проявлениях, описанных Балинтом как ≪формальные элементы поведения≫. Сюда могут быть отнесены изменения выражения лица пациента, его поза, интонация, манера говорить и т. д. Балинт рассматривал их как компоненты крайне примитивных объектных отношений, возрождающихся в терапии регрессивным путем.

Соотнеся собранную информацию с личным практическим опытом и теоретическими знаниями, терапевт может попытаться представить психодинамику заболевания и понять смысл манифестируемой симптоматики. История жизни пациента становится базой для понимания его нынешнего состояния, отношений с людьми, защит и т. д. Это лишь предварительное понимание, которое может в дальнейшем существенно измениться: от интервью не следует ждать однозначных ответов на все вопросы. Информация никогда не будет исчерпывающей: так, согласно замечанию Гринсона, к истинному диагнозу иногда бывает возможно приблизиться только после многих лет терапии.

Важная задача, стоящая перед терапевтом на этапе интервью — поддержание баланса между живым, непосредственным восприятием находящегося перед ним человека и сугубо научным, ≪диагностическим≫ взглядом на его проблему. Противоречивость этих подходов к пациенту — один из парадоксов психоанализа. Если терапевт делает преимущественную ставку на теорию, он может упустить нечто важное в возникающей атмосфере отношений; если полностью от теории абстрагируется — рискует не заметить определенных симптомов и поставить неверный диагноз. По-видимому, все же в итоге более конструктивной оказывается чисто человеческая позиция, с естественными реакциями на пациента, чем позиция увлеченного диагностикой ≪врача в белом халате≫. Куттер замечает в данной связи: ≪Лично я... воспринимаю своих пациентов прежде всего чисто по-человечески, стараюсь проявить душевное участие, завязать знакомство. Такой не совсем профессиональный подход предоставляет редкую возможность узнать пациента поближе≫. Близкой позиции придерживается и Мак-Вильямс: ≪Как только терапевт начинает ≪чувствовать≫ своего пациента, стремление мыслить диагностически должно отходить на второй план. Терапевт, обеспокоенный лишь тем, как бы дать правильное диагностическое определение своему пациенту, будет перегружать терапевтические отношения атмосферой ненужного интеллектуализирования≫.

В ходе интервью у терапевта возникает естественное желание не только собрать, но и прочно зафиксировать возможно более детальный материал, к которому может возникнуть необходимость вернуться. Как найти оптимальный баланс между записыванием каждого слова пациента и ведением свободной беседы с ним? Подробная запись станет несомненным подспорьем для супервизии, но в ходе разговора она делается фактором, затрудняющим выслушивание, чувствование, понимание. Делясь своим опытом, я могу сказать, что средний объем моих записей в течение одного часа интервью составляет от 1 до 1,5 тетрадных страниц. На первой встрече я, как правило, не веду записи, ограничиваясь запоминанием, а перед тем как начать вести — спрашиваю у пациента, не станет ли он возражать. Если пациент высказывает желание, чтобы наши разговоры никак не фиксировались, я соглашаюсь, но при этом замечаю, что большой объем информации не всегда реально удержать в памяти, и прошу собеседника напоминать мне то, о чем я, возможно, буду забывать. Многие специалисты предпочитают вести аудиомагнитофонные записи сессий, не отвлекающие терапевта от диалога и дающие возможность при необходимости воспроизвести любой фрагмент беседы. При ведении аудиозаписи пациент может испытывать тревогу, как если бы в кабинете присутствовал третий участник. Однако клинический опыт показы

вает, что к магнитофону со временем привыкают: он делается частью общего фона взаимодействия. Томэ и Кехеле отмечают в этой связи: ≪В нашем опыте пока еще не было ситуации, когда сопротивление, обусловленное или усиленное присутствием магнитофона, не было бы доступно интерпретации≫. Протоколы на основе магнитофонных записей могут служить превосходным материалом для исследования, где каждая деталь может быть перепроверена, разные сессии интервью сравнены друг с другом, а их содержание проанализировано самым тщательным образом. Для оценки содержания могут использоваться методы как количественного, так и качественного типа. Магнитофонная запись способствует улучшению терапевтических навыков, стимулируя самокритику (прослушивание записи позволяет увидеть сессию ≪со стороны≫, то есть совершенно иначе), и оказывает существенную помощь при супервизировании. К сожалению, ≪стиль обсуждения, который все еще преобладает среди аналитиков, позволяет понять, почему большинство аналитиков сомневается, пользоваться ли этим средством≫.

Продолжительность предварительного интервью обычно не лимитируется. Некоторые психотерапевты рекомендуют посвящать ему от одного до четырех аналитических часов. Исходя из собственного опыта, я полагаю, что в большинстве случаев необходимая для них информация может быть получена в рамках первых пяти встреч.

Напоследок стоит заметить, что, по-видимому, у большинства психотерапевтов существует представление об ≪идеальном≫ интервью или терапевтическом диалоге. Но правила, структурирующие аналитическую работу, необходимо гибко варьировать: жесткие, ≪идеально соблюдаемые≫ правила придают интервью ригидность и характер своего рода ≪прокрустова ложа≫ для пациента. Интервью должно давать терапевту первую возможность приспособиться к специфике каждой конкретной личности. Консультация, проводимая по шаблону, может быть пригодна для человека высокомотивированного, образованного и относительно здорового; с другими же пациентами терапевту приходится всякий раз заново адаптировать технику интервью к их индивидуальным особенностям, преследуя цели укрепления мотивации, снижения тревоги и стимуляции интереса к терапии.

Спектр индивидуальностей значительно более широк, чем спектр существующих техник. Многие факторы станут влиять, например, на то, какое время потребуется пациенту для принятия пробных интерпретаций, раскрытия тем, вызывающих сопротивление, и т. д. Современный психоанализ обладает, однако, достаточной гибкостью, чтобы быть приспособленным к нуждам практически любого пациента. При этом именно интервью позволяет терапевту принять решения, не ограничиваемые устаревшей дихотомией ≪психоанализ или психоаналитическая терапия≫. Вопрос будет состоять в том, какие технические модификации необходимы для создания наиболее благоприятных для пациента условий.

2. Анализ защитных механизмов

3. Анализ контрпереноса

«КОНТРПЕРЕНОС (КОНТРТРАНСФЕР) – перенесение бессознательных чувств и реакций аналитика на пациента. В широком смысле – эмоциональное отношение аналитика к пациенту, испытываемые им в процессе анализа чувства к нему, его реакции на психическое состояние и поведение больного. В узком смысле – бессознательные процессы, связанные с реакцией аналитика на перенос пациента». (Лейбин, Словарь-справочник по психоанализу)