 |
Терапия острой декомпенсации ХСН в форме синдрома малого сердечного выброса
|
|
|
|
Терапия острой декомпенсации ХСН в форме синдрома малого сердечного выброса
· При подозрении на развитие синдрома малого сердечного выброса необходимо выполнить ЭКГ и ЭхоКГ.
У ровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С) [Доказательной базы нет, указано в соответствии с ЕвроРус 2016].
· Помимо стандартного послеоперационного мониторинга в этих случаях рекомендуется катетеризация артерии с инвазивным измерением АД (при наличии технических возможностей и соответствующей подготовки персонала).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С) [Доказательной базы нет, указано в соответствии с ЕвроРус 2016].
Показаниями для терапии синдрома малого сердечного выброса являются:
1. Снижение АДср. менее 65 мм рт. ст., не связанное с гиповолемией и вазоплегией артериального русла.
2. Снижение производительности сердца, сопровождающееся нарушениями тканевой перфузии, что подтверждается падением SvO2 менее 65% (при условии отсутствия анемии и артериальной гипоксемии) и ростом содержания лактата выше 2 ммоль/л.
В случае возможности измерения показателей центральной гемодинамики (катетер Свана-Ганца, система PiCCO, ЭхоКГ) о развитии синдрома малого сердечного выброса может свидетельствовать снижение СИ менее 2, 2 л/мин/м2. Однако у пациентов с ХСН исходные значения СИ часто меньше указанной величины, о чем можно судить по данным ранее выполненных ЭхоКГ. В этих случаях терапию синдрома малого сердечного выброса следует начинать при прогрессивном снижении СИ на фоне признаков нарушения тканевой перфузии (снижение SvO2, повышение уровня лактата).
· Первым этапом терапии синдрома малого сердечного выброса должно быть обеспечение адекватной преднагрузки левого желудочка. У пациентов с ХСН о необходимости дополнительной инфузии рекомендуется применять пробную инфузию 200, 0 кристаллоидного раствора [10], тест с пассивным подъемом ног на 400, изменение показателей гемодинамики в ответ на рост внутригрудного давления при искусственном вдохе.
|
|
|
Уровень убедительности рекомендаций IIа (уровень достоверности доказательств В) [ЕвроРус 2016].
· В случае уверенности в достижении адекватной преднагрузки и сохранении при этом сниженной производительности сердца, артериальной гипотонии и признаков нарушения периферической перфузии, назначают инотропную терапию.
Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств C) [Schumann J., 2018].
Для инотропной терапии можно использовать дофамин в дозе 2, 5 – 8 мкг/кг/мин, добутамин в дозе 2, 5 – 20 мкг/кг/мин, адреналин в дозе 0, 03 – 0, 4 мкг/кг/мин, левосимендан в нагрузочной дозе 6 - 12 мкг/кг с последующей инфузией 0, 1 – 0, 2 мкг/кг/мин. Побочным эффектом терапии левосименданом может быть развитие артериальной гипотонии. В этом случае необходимо снизить скорость введения препарата, возможен дополнительный короткий курс вазопрессора (норэинефрин 0, 03 – 0, 1 мкг/кг/мин).
В настоящее время нет убедительных данных в пользу большей эффективности того или иного инотропного препарата из указанных выше или их сочетания [Schumann J., 2018]. Выбор тактики инотропной терапии должен основываться на данных анализа гемодинамического профиля пациента и учете его индивидуальных особенностей.
В случаях рефрактерной артериальной гипотонии необходимо назначение вазопрессора – норэпинефрина (норадреналина) в дозе 0, 03 – 0, 5 мкг/кг/мин. Следует избегать использования дофамина в качестве вазопрессора, поскольку это требует применения высоких доз (10 – 20 мкг/кг/мин), ассоциированных с тяжелыми побочными эффектами и повышением летальности [ЕвроРус 2016].
|
|
|
· При неэффективности медикаментозной терапии, в соответствии с современными международными рекомендациями, возможно применение устройств вспомогательного кровообращения. Предпочтение следует отдать короткому курсу механической поддержки кровообращения с помощью обхода левого желудочка или системы ЭКМО.
Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств C) [Доказательной базы нет, указано в соответствии с ЕвроРус 2016].
· В этих клинических ситуациях не рекомендовано использование внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК).
Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств В) [Thiele H, 2012].
Терапия острой декомпенсации ХСН в форме кардиогенного отека легких
Наиболее распространенным вариантом острой декомпенсации ХСН является кардиогенный отек легких, связанный с повышением давления в левом предсердии (ДЛП) и развитием выраженной венозной легочной гипертензии. В раннем послеоперационном периоде воозникают дополнительные факторы, предрасполагающие к развитию отека легких: повышение АД со значимым увеличением постнагрузки левого желудочка, волемическая перегрузка с повышением ДЛП и гипопротеинемия при кровопотере. О росте ДЛП можно судить по величине ДЗЛА и ряду эхокардиографических показателей (форма и размер левого предсердия, трансмитральный кровоток, допплерографические характеристики потока в легочных венах, увеличение систолического давления в легочной артерии) [Баутин А. Е., 2012].
· Терапия кардиогенного отека легких предполагает на первом этапе коррекцию нарушений газообмена с последуюшим применением венозных и артериальных вазодилататоров и диуретиков.
У ровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С) [Sharon A., 2000; Wakai A., 2013].
· Коррекция гипоксемии необходима при снижении SaO2 менее 90%,.
У ровень убедительности рекомендаци I (уровень достоверности доказательств С) [Rawles J. M., 1976; Park J. H., 2010].
· Коррекция гипоксемии может потребовать ингаляции кислорода, в случае неэфффективности – перевода пациента на неинвазивную вентиляцию легких в режиме СРАР или BiPAP.
|
|
|
Уровень убедительности рекомендаци IIа (уровень достоверности доказательств В) [Weng C-L, 2010; Gray A. J., 2009].
Если при использовании этих мер не удается поддержать PaO2 более 60 мм рт. ст. и PaСO2 менее 50 мм рт. ст., показана интубация трахеи и перевод пациента на ИВЛ. Необходимо помнить о том, что при ИВЛ поддержание ПДКВ не только улучшает газообмен, но и снижает гиперволемию малого круга.
При выборе вазодилататоров предпочтение должно отдаваться препаратам с преимущественным воздействием на венозное русло. С этой целью могут быть назначены нитроглицерин или изосорбида динитрат в дозе 0, 3 – 1, 5 мкг/кг/мин. Возможно болюсное введение изосорбида динитрата в дозе 250 мкг под контролем АД.
В случаях, когда кардиогенный отек легких развивается на фоне нормального или сниженного АД и недостаточной производительности сердца, необходимо назначение инотропных препаратов. В этих клинических ситуациях предпочтение необходимо отдать добутамину, учитывая его воздействие как на β 1-, так и на β 2-адренорецепторы или левосимендану, принимая во внимание способность последнего препарата снижать ДЗЛА и ДЛА.
|
|
|
