Понятие посттравматического стресса.

В настоящее время резко возросло количество антропогенных катастроф и "горячих точек" в различных регионах планеты, мир буквально захлестывает эпидемия тяжких преступлений против личности. Эти ситуации характеризуются прежде всего сверхэкстремальным воздействием на психику человека, вызывая у него травматический стресс, психологические последствия которого в крайнем своем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР). Это состояние возникает как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Интенсивность стрессо-генного воздействия в этих случаях бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может способствовать его развитию, отражаться на клинической картине. Однако ПТСР может развиться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека, даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности.

Знакомство с клиникой и терапией ПТСР тем более важно, что больные нередко попадают в поле зрения врачей самого разного профиля в связи с полиморфностью симптомов, которые включаются в картину ПТСР (несмотря на ее достаточно четкую очерченность), а также в связи с наличием в этой картине наряду с психопатологическими явлениями более или менее выраженных соматических нарушений.

Современные представления о ПТСР сложились окончательно к 80-м гг. XX в., однако информация о воздействии травматических переживаний фиксировалась на протяжении столетий.

Часто встречающиеся нарушения в функционировании сердца у солдат, принимавших участие в боевых действиях, легли в основу традиции рассматривать посттравматические проблемы в контексте так называемого "сердечного невроза". Эта традиция нашла отражение в таких терминах, как "раздраженное сердце" и "солдатское сердце".

Во время Первой мировой войны Ф.Мотт и Э.Соусард (1919) вели обширную документацию неврологических и психологических последствий военной травмы. Они опубликовали описание последствий пережитого солдатами военного стресса, которые выражались в навязчивом воспроизведении угрожающих жизни ситуаций, а также в повышенной раздражительности, преувеличенной реакции на громкие звуки, трудностях с концентрацией внимания и др.

Позднее К. Майерс выявил различия между неврологическим расстройством "контузии от разрыва снаряда" и "снарядным шоком". "Контузия от разрыва снаряда" рассматривалась им как неврологическое состояние, вызванное физической травмой, а "снарядный шок" Майерс рассматривал как психическое состояние, вызванное сильным стрессом. Майерс обнаружил симптомы "снарядного шока" у солдат, которые не подвергались артиллерийскому обстрелу, что привело его к пониманию важности эмоционального фактора в происхождении этих симптомов и к отрицанию связи между последними и такими органическими факторами, как молекулярные изменения в мозге. Он подчеркивал сходство между военными неврозами и истерией и считал эмоциональный фактор исчерпывающим в объяснении происхождения военного невроза.

Реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предметом широких исследований в ходе Второй мировой войны. Это явление у разных авторов получило разные названия: "военная усталость", "боевое истощение", "военный невроз", "посттравматический невроз".

В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований А. Кардинер назвал это явление хроническим военным неврозом. Отталкиваясь от идей З.Фрейда, он ввел понятие "центральный физионевроз", который, по его мнению, служит причиной нарушения ряда личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему миру. Кардинер считал, что военный невроз имеет как физиологическую, так и психологическую природу. Им впервые было дано комплексное описание симптоматики центрального физионевроза: 1) возбудимость и раздражительность, 2) безудержный тип реагирования на внезапные раздражители, 3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события, 4) уходот реальности, 5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям.

В монографии "Человек в условиях стресса" Р. Гринкер и Д. Шпигель (1945) перечислили симптомы, совокупность которых авторы обозначали как "военный невроз". От него страдали так называемые "возвращенцы" – солдаты, побывавшие в плену. К этим симптомам относились: повышенная утомляемость, агрессия, депрессия, ослабление памяти, гиперактивность симпатической системы, ослабление способности к концентрации внимания, алкоголизм, ночные кошмары, фобии и подозрительность. Позднее (1962) Г.Арчибальд с сотрудниками провели исследование, в котором сравнили две группы ветеранов Второй мировой войны: группу, состоявшую из 57 ветеранов с диагнозом "хроническая военная усталость", и группу из 24 ветеранов, которые не участвовали в боях. Выраженность психопатологии у первой группы была значительно выше, чем у второй.

Подобные типы расстройств наблюдались также у узников концентрационных лагерей и военнопленных. В 1947 г. Г. Вольф и Рип-ли описали эмоциональную адаптацию 34 военнопленных, перенесших 3 года японского плена. Кроме плохого питания и болезней эти люди подвергались принудительному труду, побоям и пыткам. Из числа обследованных почти 23 % страдали от связанных с войной ночных кошмаров и страхов, у них отмечались притупленность аффекта, ослабление памяти, приступы сильной раздражительности и депрессии. В 1962 г. Л. Эйтингер обследовал подобным образом 100 норвежских заключенных нацистских лагерей и обнаружил, что у 85 обследуемых имели место хроническая утомляемость, сниженная способность к концентрации внимания и сильная раздражительность. Эйтингер также отмечал болезненные состояния, которые вызывались некоторыми ассоциациями (например, при виде человека, протягивающего руку, возникало воспоминание о товарище по лагерю, который сходным образом поднимал руки во время пыток, или вид аллеи вызывал зрительный образ длинного ряда виселиц с висящими на них трупами).

В середине 70-х гг. американское общество вплотную столкнулось с проблемами, порожденными дезадаптивным поведением ветеранов войны во Вьетнаме. Так, примерно у 25 % воевавших во Вьетнаме американских солдат опыт участия в боевых действиях послужил причиной развития неблагоприятных изменений личности под действием психической травмы. К началу 90-х гг., по данным статистики, около 100 тыс. ветеранов войны во Вьетнаме совершили самоубийство. Около 40 тыс. ведут замкнутый образ жизни и почти не общаются с внешним миром. Отмечены также высокий уровень актов насилия, неблагополучие в сфере семейных отношений и социальных контактов.

Современная концепция ПТСР сложилась окончательно к 80-м гг. XX в., когда после анализа наблюдений и исследований ветеранов войны во Вьетнаме посттравматическое стрессовое расстройство (post-traumatic stress disorder) было включено в DSM -III (Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorder – классификационный психиатрический стандарт, подготовленный Американской психиатрической ассоциацией). До недавнего времени диагноз ПТСР как самостоятельная нозологическая форма в группе тревожных расстройств существовал только в США. Однако в 1995 г. это расстройство и его диагностические критерии из DSM были введены и в десятую редакцию Международного классификатора болезней – основного диагностического стандарта в европейских странах, включая Россию.

В 1995 г. в США введена новая, четвертая редакция – DSM-IV, в которой подход к оценке травматичности пережитой ситуации был несколько смягчен. В качестве травматических теперь признаются любые ситуации, необязательно всегда "выходящие за рамки обыденного человеческого опыта", в которых человек участвовал непосредственно или как свидетель, если они были связаны с восприятием зрелища или реальной угрозы смерти, тяжелых травм или страданий других людей (или своей собственной) и во время участия в этом событии он испытывал интенсивный страх, ужас или чувство беспомощности.

Типичные реакции людей на различные
травматические события

Естественные катастрофы:

а) примерно 1 – 25% из числа подвергшихся стихийному бедствию во время события сохраняют спокойствие, душевное равновесие, собранны и действуют эффективно и адекватно обстановке;

б) примерно у 10 – 25% переживших стихийное бедствие сразупосле события появляются симптомы устойчивой дезориентации,дезорганизации поведения, намбинг, чувство утери контроля надсвоими действиями, которые могут постепенно пройти в течениепоследующих 6 недель;

в) у 50 % из числа тех, у кого возник ПТСР, происходит восстановление нормального уровня функционирования в течение последующих 3 месяцев. 25 % из числа испытывающих сильный психологический дистресс в результате пережитого стихийного бедствиявозвращаются к нормальному уровню функционирования в течение 1 года. Необходимо отметить, что с точки зрения возникновения ПТСР большое значение имеет самая первая реакция на травматическое событие (например, наличие диссоциативных реакций);

г) характерными реакциями детей на воздействие стихийныхбедствий являются: страхи, проблемы сепарации, трудности со сноми симптомы ПТСР. Дети в гораздо меньшей степени, чем взрослые,демонстрируют отсроченную реакцию в виде синдрома ПТСР.

Техногенные катастрофы. Техногенные, или "молчаливые" (невидимые), бедствия, такие, как возможность радиоактивного заражения или выброса токсичных веществ в результате аварий или утечек на промышленных объектах, в своем травматическом воздействии имеют дополнительный фактор, который обусловливает драматическое изменение представлений индивида о жизненных перспективах себя самого и своих близких. Этот фактор характеризуется потенциальной возможностью опасных заболеваний, таких как рак, и рождения детей с врожденными дефектами в результате воздействия радиации или токсичных веществ. Реакция на такого рода события включает хроническую тревожность, симптомы депрессии, отчужденность и потерю уверенности в настоящем и будущем индивида в большей степени, чем симптомы ПТСР. Среди жертв такого рода техногенных катастроф отмечен высокий уровень обсессивного поведения, гипербдительности и соматоформ-ные реакции. Подверженность "молчаливым", "невидимым" стрессорам приводит также к апатии, снижению способности справляться с другими стрессорами.

Дорожно-транспортные происшествия. В 1992 г. в США было зарегистрировано 40000 серьезных ДТП с человеческими жертвами. У 46% пострадавших в ДТП развиваются симптомы, соответствующие критериям ПТСР, 20% имеют подпороговый уровень ПТСР. Обследование 188 жертв ДТП показало (Мауоп, 1993), что у 20% было острое стрессовое расстройство, у 10% – расстройство настроения через 12 месяцев после ДТП, 10% имели ПТСР и фобию на поездки в транспорте. Интересно отметить, что ПТСР не наблюдалось у тех индивидов, которые теряли сознание во время ДТП или были амнестичны на все событие.

Необходимо отметить, что довольно часто индивиды с ПТСР переживают вторичную травматизацию. Вторичная травматизация возникает, как правило, в результате негативных реакций других людей, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваются люди, перенесшие травму. Негативные реакции проявляются в отрицании самого факта травмы, связи между травмой и страданиями индивида, в обвинении и даже поношении жертв, отказе в оказании помощи.

В некоторых случаях вторичная травматизация может возникать в результате гиперопеки пострадавших, вокруг которых окружающие создают, выражаясь метафорически, "травматическую мембрану", которая отгораживает их от внешнего мира, выводя из-под влияния стрессоров обыденной жизни.

Половые различия в подверженности и влиянии травматических событий.

Обнаружены значимые различия между полами в типах травматических ситуаций. Мужчины чаще подвержены всякого рода несчастным случаям (аварии, ДТП), чем женщины. Женщины значительно чаще подвергаются сексуальному насилию, чем мужчины.

Самый высокий процент ПТСР среди травматических популяций – у женщин, которые перенесли сексуальное насилие или против которых было совершено какое-то другое преступление; он составляет 57%.

Женщины, перенесшие травму, в большей степени подвержены тревожности и депрессии, в то время как мужчины – злоупотреблению алкоголем и антисоциальному личностному расстройству. Фактор пола скорее определяет форму проявления симптомов, чем степень риска возникновения ПТСР.

Однако недавние исследования показали, что риск возникновения ПТСР после травмы у женщин в два раза выше, чем у мужчин. В то же время фактор возраста у женщин не оказывает влияния на риск возникновения ПТСР.