Главная | Обратная связь
МегаЛекции

Хронический гломерулонефрит.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ У ДЕТЕЙ

Ф.И. Руснак, В.Н. Тренев

Кафедра детских болезней №3 РГМУ.

ДКБ 38 – Центр экологической педиатрии ФМБА «Медбиоэкстрем»

Определение.Гломерулонефрит – чаще иммунное заболевание с диффузным поражением гломерулярного аппарата обеих почек. По данным Международной ассоциации детских нефрологов гломерулонефрит (ГН) занимает первое место среди детей старшего возраста как причина терминальной почечной недостаточности.

Этиология. Этиологические факторы развития ГН могут быть установлены лишь примерно у половины заболевших детей: инфекции, прием лекарств, атопические реакции, системные заболевания (коллагенозы, опухоли, включая гематологические, наследственные болезни и др. (табл.1).

 

Таблица 1. Этиология гломерулонефрита.

Связь с инфекциями Бактериальные: стрептококки, стафилококки, энтерококки, пневмококки, менингококки,Salmonella thyphi, Troponema pallidum, Yersiniaenterocolitica
Вирусные: Гепатит В и С, ВИЧ, корь, ветряная оспа, эпидпаротит, Епштейн-Барр, ECHO,Coxackie
Рикетсиозные
Паразитарные: Малярия, токсоплазмоз, трихинелез, филариоз, шистоматоз, трипаносомиаз
При метаболических болезнях Сахарный диабет, амилоидоз, болезнь Fabry
При коллагенозах и васкулитах СКВ, ревматоидный полиартрит, васкулиты
При опухолях Лимфомы, лейкоз, опухоли кишечника
При наследственных болезнях Синдром Альпорт, врожденный нефротический синдром, синдром nail-patella
Прием лекарств Пеницилламид, противосудорожные препараты, соли тяжелых металлов (Au, Bi, Hgи др.)
При циркуляторных нарушениях Тромбоз почечной вены, констриктивный перикардит
Пищевая аллергия Шоколад, клубника, цитрусовые, укус насекомых.
Поствакцинальные реакции АКДС

Патогенез.

Вовлечение гломерул в патологический процесс может происходить посредством механизмах: а) иммунных(самый частый механизм, встречается в примерно в 75% случаев гломерулопатий); б)неиммунные –метаболические, гемодинамические, токсические (на пример при сахарном диабете, амилоидозе, наследственных нефритах, артериальной гипертензии, действие некоторых лекарств).

Иммунныймеханизм поражения клубочков дебютирует с отложением в клубочках:

а) аутоантитела направленные против внутренних структурных антигенов гломерул (на пример антитела против базальной мембраны гломерул при синдроме Goodpasture); Кроме антител против базальной мембраны в иммунопатогенезе ГН вовлечены и другие антитела, например антиэпителиальные антитела, которые появляются при определенных формах ГН и васкулитах, активируют эндотелиальные клетки, повышая их способности к адгезии лейкоцитов.

б) циркулирующие иммунные комплексы; Примером этого механизма может служить криоглобулиновый и постстрептококковый ГН. Антигены из циркулирующих иммунных комплексов могут быть экзогенными (стрептококки, паразитарные, вирусные – гепатит В или С, химические вещества – соли золота ртути), или эндогенными неоантигены опухолей, криоглобулины, антинуклеарные антитела и др.). Во многих случаях ГН причинного фактора не удается установить.

В условиях оптимального соотношения между антигенами и антителами, реакция между ними ведет к формированию систем преципитации, которые фагоцитируются макрофагами. В условиях избытка антигенов формируются циркулирующие иммунные комплексы, которые не могут быть подвергнуты фагоцитозу, током крови доставляются в различные органы. Благоприятные условия, при которых циркулирующие иммунные комплексы осаждаются в почках, являются: большое эндотелиальное пространство, большой объем крови фильтрующийся через почки, возможная электростатическая или структурная афинность между комплексами и составляющими гломерулярного фильтра.

Потеря анионного барьера базальной мембраны обуславливает также и протеинурию.

Циркулирующие иммунные комплексы осаждаются в основном субэндотелиально или в мезангиуме, в то время как иммунные комплексы сформированные ‘in situ” откладываются субэпителиально. Иммунные комплексы могут быть выявлены при световой микроскопии, особенно при электронной, в виде гранулярных депозитов, при иммунофлюоресценции они содержат иммуноглобулины и фрагменты комплемента. Антиген, как правило, трудно, или не возможно определить.

в) иммунные комплексы образованные “in situ”, местно, интрагломерулярно; или

г) иммунными реакциями клеточного типа: продукция лимфогемопоэтическими и резидентными гломерулярными клетками цитокинов, факторов роста, биоактивных липидов (фактор активации тромбоцитов, ейкозаноиды), протеазы, и вазоактивных веществ (эндотелин и оксид азота).

Наличие иммунных отложений в гломерулах способствует развитию воспалительной реакции с вовлечением провоспалительных клеток посредством различных систем медиаторов воспаления, включая часто пролиферацию клеток, накопление внеклеточного матрикса и нефросклероз.

В настоящее время накапливаются все больше данных о генетически обусловленной экспрессии и/или уровня активности ключевых медиаторов воспаления, обуславливающие риск возникновения и тяжесть ГН.

 

Острый гломерулонефрит (ОГН) - острое диффузное иммуно-воспалительное заболевание почек, преимущественно клубочков, возникающее после бактериального, вирусного или паразитарного заболевания, спустя некоторый латентный период.

Эпидемиология. Встречаемость острого постстрептококкового ГН у детей составляет приблизительно 32.4 на 100000 детского населения. Постстрептококковый ГН встречается в большинстве случаев спорадически, отмечаются также эпидемии этого заболевания. Спорадический ГН имеет тенденцию к сезонному характеру: зимой и весной он ассоциируется с ОРВИ, летом и осенью – с пиодермией. В последнее время в развитых странах частота постстрептококкового ГН снижается, что связывают со своевременной профилактикой хронических очагов инфекции и широким применением антибактериальных средств. В развивающихся странах и в социально неблагополучных семьях частота ГН не уменьшается.

Классификация.В Россиишироко используется клиническая классификация острого ГН, принятая в г. Виннице (табл.2).

 

Таблица 2. Клиническая классификация острого ГН (Виница,1976)

Клинические проявления острого постстрептококкового ГН Активность почечного процесса Состояние функций почек
Нефритический синдром Нефротический синдром (НС) Изолированный мочевой синдром НС с гематурией и артериальной гипертензией (АГ) 1. Период начальных проявлений 2. Период обратного развития 3. Переход в хронический ГН 1. Без нарушений функций почек 2. С нарушением функций почек 3. Острая почечная недостаточность

 

Этиология

Этиологическая роль в развитии острого постстрептококкового ГН отводится нефритогенным штаммам β-гемолитического стрептококка группы А (типы 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 и 60). У большинства детей заболевание развивается через 10-14 дней после назофарингиальной инфекции (ангина) или через 3 недели после кожных инфекций (импетиго, пиодермия, чесотка). Провоцирующими факторами развития постстрептококкового ГН могут быть переохлаждения и ОРВИ.

Предрасполагающие факторы:

-Отягощенная наследственность по инфекционно-аллергическим заболеваниям

-Повышенная семейная восприимчивость к стрептококковой инфекции

-Хронические очаги инфекции, гиповитаминозы, гельминтозы

 

Патогенез

В механизме развития постстрептококкового ГН чаще всего имеет место 3 тип аллергических реакций – иммунокомплексный с активацией комплемента, сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза.

Клиника.Клиническая манифестация острого ГН проявляется в основном тремя клиническими синдромами:

· Нефритическим синдромом - характеризуется гематурией различной степени выраженности (от микро до макрогематурии), протеинурией различной степени, снижением клубочковой фильтрации, отеками, гиперволемией, артериальной гипертензией.

· Нефротическим синдромом (НС). Для установления диагноза НС необходимо наличие 4 компонентов:

1. отеки до анасарки;

2. протеинурия выше 3-3.5 г/сутки; В большинстве случаев протеинурия является селективной (теряются альбумины) и редко неселективной, где теряются и альбумины и глобулины. Неселективная протеинурия является плохим прогностическим критерием.

3. Гипо- и диспротеинемия (снижается уровень общего белка, альбуминов, увеличивается уровень a2-глобулинов). Диспротеинемия обусловлена неравномерной потерей фракций белков с мочой; изменением соотношения между анаболизмом и катаболизмом этих фракций; фрагментация почками молекул белков, которые после тубулярной реабсорбции добавляются к другим молекулам белка.

4. Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и др.).

· Изолированным мочевым синдромом - характеризуется следовой протеинурией, чаще до 1 г/сутки, гематурией различной степени и отсутствием экстраренальных проявлений.

Длительность экстраренальных проявлений ОГН 2-3 недели, ренальная симптоматика (микрогематурия, протеинурия, снижение уд. веса 2-3 мес и более).

Лечение. Ограничение белка и соли при выраженных отеках и артериальной гипертензии. При остром постстрептококковом ГН с нефритическим синдромами и АГ больные должны находится на постельном режиме до нормализации АД, как правило, не менее 1 недели. Лечение постстрептококкового ГН симптоматическое с посиндромным терапевтическим воздействием. При наличии бактериальной этиологии – антибактериальная терапия (пенициллины); гипотензивная, диуретическая терапия.

Прогноз. Выздоровление в 85-90% случаев

Хронический гломерулонефрит.

В настоящее время под термином “хронический гломерулонефрит“ объединены целый ряд болезней имеющие общие клинические проявления, но отличающиеся по характеру морфологических изменений в почках, что определяет эффективность лечения и прогноз заболевания. В основе наиболее распространенной отечественной классификации хронического ГН заложены клинико-лабораторные синдромы (табл.3).

 

Таблица 3. Клиническая классификация хронического ГН

(Виница,1976 г.)

Форма хронического ГН Активность почечного процесса Состояние функций почек
1. Нефротическая 2. Смешанная 3. Гематурическая     1. Период обострения 2. Период частичной ремиссии 3. Период полной клинико-лабораторной ремиссии 1. Без нарушений функций почек 2. С нарушением функций почек 3. ХПН

 

Международные классификации основаны на иммуно-морфологические критерии, выявленных при световой микроскопии, иммунофлюоресцентном анализе и электронной микроскопии нефробиоптата. Дебют некоторых форм гломерулонефрита расценивается как первично хронический, так как, те изменения в нефробиоптатах, которые находят через 2-3 месяца от начала клинических проявлений, никак не могут установиться за столь короткий период времени. Выделяют 7 основных морфологических вариантов ГН:

· Минимальные изменения (НСМИ);

· Мембранозный ГН;

· Мембранопролиферативный ГН (МПГН);

· Мезангиопролиферативный ГН (МзПГН);

· Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС);

· Фибропластический ГН;

· Быстропрогрессирующий ГН (БПГН экстракапиллярный с полулуниями)





©2015- 2017 megalektsii.ru Права всех материалов защищены законодательством РФ.