Главная | Обратная связь
МегаЛекции

Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная (системная) форма




(с поражением ретикуло-эндотелиальной системы, сердца, серозных оболочек, сосудов, глаз, мочевой, нервной и бронхолегочной системы):

а) с ограниченными висцеритами;

б) синдром Стилла;

в) аллергосептический синдром;

2. Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз):

а) полиартрит;

б) олигоартрит;

в) моноартрит;

3. Ревматоидный артрит в сочетании:

а) с ревматизмом;

б) с диффузными заболеваниями

соединительной ткани;

 

¡ Системная форма составляет 10 – 20% всех случаев ЮРА.

¡ Наблюдается в любом возрасте, несколько чаще у детей 2-6—летнего возраста.

¡ Морфологически представляет собой системный васкулит, с полисерозитом и выраженными органными поражениями.

¡ Начало – острое или подострое.

Клинические проявления системной формы

Лихорадка:

¡ фебрильная или

¡ гектическая,

¡ интермиттирующего характера,

¡ с максимальными подъемами температуры тела в ранние утренние или в предутренние часы,

¡ часто сопровождается ознобом,

¡ при падении температуры возможен проливной пот.

Ревматоидная сыпь:

¡ пятнистая или пятнисто-популлезная,

¡ не сопровождается зудом,

¡ коррелирует по яркости и распространенности с температурой тела,

¡ не стойкая,

¡ появляется и исчезает в течение короткого времени,

¡ локализуется преимущественно в области суставов, на лице, на боковых поверхностях туловища, ягодицах и конечностях,

 

Васкулит:

¡ ладонный и (или) подошвенный капиллярит,

¡ локальные ангионевротические отеки, чаще в области кистей,

¡ цианотичная окраска и мраморность кожи и дистальных отделов нижних и верхних конечностей.

¡ Возможен один эпизод клинического манифеста этой формы без суставного синдрома, который имеет полное обратимое течение при адекватной терапии

Иммунологическая характеристика ЮРА

¡ Проба на РФ положительная (серопозитивный)

¡ Проба на РФ отрицательная (серонегативный)

 

Течение болезни

¡ Быстро прогрессирующее

¡ Медленно прогрессирующее

¡ Без заметного прогрессирования

 

Степень активности

¡ Высокая (111 степень)

¡ Средняя (11 степень)

¡ Низкая (1 степень)

¡ Ремиссия

Признаки прогрессирования ЮРА:

¡ Вовлечение в процесс новых суставов;

¡ Переход на новую рентгенологическую стадию артрита (Ι-расширение суставной щели, первые признаки периартикулярного остеопороза, ΙΙ – появление ячеистости, узурации внутрисуставных структур, ΙΙΙ– значительное сужение суставной щели, ΙY– анкилозирование сустава)

¡ Прогрессирующие функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата.

Рентгенологическая стадия

¡ 1-ая стадия: околосуставной остеопороз, выпот в полость сустава, признаки уплотнения периартикулярных тканей;

¡ 2-ая стадия: на фоне тех же изменений – сужение суставной щели, единичные костные узуры;

¡ 3-я стадия: распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей;

¡ 4-ая стадия: изменения 1-3 стадии и анкилозы;

Функциональная способность пациента

¡ 1. Сохранена

¡ 2. Нарушена по состоянию опорно-двигательного аппарата:

¨ а) способность к самообслуживанию сохранена;

¨ б) способность к самообслуживанию частично утрачена;

¨ в) способность к самообслуживанию значительно утрачена;

¡ 3. Нарушена по состоянию глаз или внутренних органов

¡ Быстропрогрессирующеетечение характеризуется наличием вышеизложенной динамики процесса на первом году заболевания.

¡ Если эти признаки имеются в период от 1,5 до 3 лет с момента заболевания, течение называют медленнопрогрессирующим.

¡ И если на протяжении 3 лет у больного нет признаков прогрессирования артрита, течение считают малопрогрессирующим.

Диагностика

Диагностические критерии ЮРА:

1. Клинические признаки:

¡ Артрит одного сустава продолжительностью более 3 мес.

¡ Артрит второго сустава, возникающий через 2-3 мес. и позже

¡ Симметричное поражение мелких суставов

¡ Теносиновит или бурсит

¡ Контрактура, мышечная атрофия, утренняя скованность

¡ Ревматоидное поражение глаз

¡ Ревматоидные узелки

¡ Проявления ревматоидного васкулита (серозиты, кардит, пневмонит, нефрит и др.)

2. Рентгенологические признаки:

¡ Остеопороз

¡ Мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза

¡ Сужение суставной щели

¡ Костные эрозии

¡ Анкилоз суставов

¡ Поражение шейного отдела позвоночника с ущемлением или подвывихом атланта.

Лабораторные и иммуногенетические признаки:

¡ Положительный РФ

¡ Наличие более 5% клеток - рогоцитов в синовиальной жидкости

¡ Положительные данные биопсии синовиальной оболочки (РФ, специфические ЦИК, криоглобулины и др.)

¡ Признаки разбалансированности кооперации Т- и В-клеток

¡ Повышение СРБ, иммуноглобулинов, комплемента, РФ, АНФ, АТ к ДНК

¡ АТ к стрептококку, хламидиям, бактериям кишечной группы, токсоплазмам, токсокарам и др.;

¡ АТ к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, Эпштейн-Барра вирусу, вирусам гепатита А, В, С;

¡ Выявление гаплотипов системы гистосовместимости: HLA-DR1; DR2; DR4; DR5; B27; B35; B12 и др.

¡ Наличие общих фенотипов предрасположенности к развитию ЮРА по антигенам системы HLA у близких родственников больного

Дифференциальная диагностика артритов: РеА, ОРЛ, СС, псориатическая артропатия, туберкулез, остеохондропатии и др.

Системная красная волчанка (СКВ).

¡ Помогает диагностике появление на ранних этапах болезни признаков поражения ЦНС и почек, что не типично для ЮРА, а также не эрозивный характер артрита.

 

¡ Дополняют дифференциальный диагноз наличие лейкопении, тромбоцитопении, антител к ДНК и LЕ-клеток в крови, что относится к диагностическим критериям СКВ.

Острая ревматическая лихорадка

¡ ОРЛ изменила свое течение, нередко первым ее признаком является артрит.

¡ Он имеет не эрозивный характер и быстрое обратимое течение на фоне терапии.

¡ Артриту при ревматизме всегда предшествует стрептококковая инфекция, острая (ангина, скарлатина) или обострение хронического тонзиллита на фоне вирусной инфекции.

¡ В анамнезе есть указания на наличие «семейной агрегации» ревматизма.

¡ Уже на ранних стадиях ревматизма обнаруживается поражение сердца—миокардит и (или) эндокардит.

¡ У части детей имеет место ревматическая хорея.

¡ В крови определяется высокий уровень антистрептококковых антител (АСЛО, АСГ и др.)

Системный склероз (СС)

¡ Практически всегда протекает с вовлечением в процесс опорно-двигательного аппарата.

¡ В постановке диагноза помогают симптомы, характерные для СС:

- вазоспастические нарушения по типу синдрома Рейно,

- эзофагит;

- индуративно-атрофические проявления кожного синдрома,

- генерализованный прогрессирующий системный облитерирующий эндартериит.

¡ СС, как и ЮРА, заболевание весьма полиморфное по своим клиническим проявлениям, что позволило выделить несколько самостоятельных ее форм.

¡ Некоторые из них – ювенильная и overlap-синдром (перекрестный синдром) требуют на начальных этапах развития проведения дифференциальной диагностики с ЮРА.

 

Реактивные артропатии

¡ Это заболевания суставов, развивающиеся после (или на фоне) энтероколитической (иерсиниоз, сальмонеллез и др.) или урогенитальной (хламидиоз, уреоплазмоз и др.) инфекции.

¡ При этом -инфекционный агент в случае развития артрита, из синовиальной жидкости не высевается.

¡ В ситуациях, когда инфекционный возбудитель, например хламидия, шигелла, сальмонелла и др., обнаруживается в синовиальной жидкости, артрит рассматривается как инфекционный (хламидийный, сальмонеллезный и др.).

¡ Доказано, что реактивные артриты (артропатии), которые развиваются на фоне (или после перенесенных) кишечных и мочеполовых инфекций, ассоциированы с HLA-B27.

¡ Артриты (артропатии), возникающие на фоне (или после) носоглоточной инфекции, т.е. те, которые в свое время именовались инфекционно-аллергическими, а также аллергические и поствакцинальные артриты - по МКБ-10 относятся к постинфекционным

Псориатический артрит (псориатическая артропатия).

¡ Очень часто сочетается с кожными проявлениями псориаза.

¡ Заболевание может обнаруживаться в любом возрасте.

¡ Этиология и патогенез псориаза окончательно не выяснены.

¡ Установлен факт наследственной предрасположенности к разным вариантам клинических проявлений псориаза.

¡ Псориатический артрит чаще начинается постепенно, а иногда остро, среди полного здоровья.

¡ Характерна асимметричность поражения периферических суставов: дистальных, проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей, коленных суставов, реже пястно- и плюсне -фаланговых, плечевых.

¡ В принципе, поражаться может любой сустав, включая височно-нижнечелюстной.

¡ Чаще суставной синдром представлен моно- или олигоартритом.

¡ Ему предшествуют тендовагиниты сгибателей пальцев, неприятный хруст в суставах.

¡ Характерны боли в суставах, скованность по утрам.

 

Выделяют самостоятельную форму псориатического артрита у детей – ювенильную:

¡ Чаще болеют девочки,

¡ пик заболевания наблюдается в пубертатном возрасте – в 10-12 лет.

¡ Нередко артрит предшествует кожному проявлению псориаза.

 





©2015- 2017 megalektsii.ru Права всех материалов защищены законодательством РФ.