1.2 Механизм и пути передачи. 1.3 Клинические особенности COVID-19. Нарушения обоняния и вкуса при COVID-19

1. 2 Механизм и пути передачи

Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 м) расстоянии.

Контактный путь передачи осуществляется во время рукопожатий и других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через пищевые продукты, поверхности и предметы, контаминированные вирусом. Известно, что при комнатной температуре SARSCoV-2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в течение 3 суток. По имеющимся научным данным возможен фекально-оральный механизм передачи вируса. РНК SARSCoV-2 обнаруживалась при исследовании образцов фекалий больных. Нуклеокапсидный белок COVID-19 был обнаружен в цитоплазме эпителиальных клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки, мочевыводящих путей, слезной жидкости.

Входные ворота возбудителя — эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника[1]. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (ACE2). Рецепторы ACE2 представлены на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС. Однако основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие пневмонии. Также обсуждается роль CD147 в инвазии клеток SARS-CoV-2. Установлено, что диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока или через пластинку решетчатой кости (Laminacribrosa) может привести к поражению головного мозга. Изменение обоняния (гипосмия) у больного на ранней стадии заболевания может свидетельствовать как о поражении ЦНС, так и об отеке слизистой оболочки носоглотки. Многие аспекты патогенеза коронавирусной инфекции нуждаются в дальнейшем комплексном изучении. Стандартное определение случая заболевания COVID-19 Подозрительный на COVID-19 случай:

Клинические проявления острой респираторной инфекции (температура тела выше 37, 5 °C и один или более из следующих признаков: кашель, сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) ≤ 95%, боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы, слабость, головная боль, аносмия, диарея) при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза.

1. 3 Клинические особенности COVID-19

Инкубационный период составляет от 2 до 14 сут, в среднем 5—7 сут. Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции: — повышение температуры тела (> 90%); — кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев; — одышка (55%); — астения (утомляемость, общая слабость) (44%); — ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%). Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита. Наиболее тяжелая одышка развивается к 6—8-му дню от момента инфицирования. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела (рисунок 1)

Рисунок 1 – Симптомы новой коронавирусной инфекции

Нарушения обоняния и вкуса при COVID-19

В первых статьях о клинических проявлениях COVID-19 и основанных на них систематических обзорах не сообщалось о нарушениях обоняния и вкуса. Только в одной из ранних публикаций из провинции Ухань упоминается, что нарушения обоняния и вкуса у пациентов с COVID-19 наблюдаются в 5, 1 и 5, 6% случаев соответственно.

Тем не менее, британские отоларингологи и Европейское общество ринологов уже в марте 2020 г. писали о стремительно растущем числе пациентов с внезапно развившейся аносмией, о случаях, когда потеря обоняния у инфицированного SARS-CoV-2 бывает единственным симптомом болезни, еще до появления кашля и лихорадки.

Впоследствии число несистематизированных сообщений из Китая, Северной Италии CША, Франции и Ирана о расстройствах обоняния и о форме COVID-19, проявляющейся одним только снижением обоняния, стало стремительно расти. Так, в Южной Корее, где очень широко использовалось тестирование на новыйкоронавирус, у 30% пациентов с положительным результатом была выявлена аносмия, являющаяся к тому же главным симптомом при легком течении заболевания. В публикации авторов из Германии были представлены сведения о том, что 2/3 инфицированных SARS-CoV-2 не ощущают или плохо ощущают запахи. Авторы призывали организаторов здравоохранения и ВОЗ обратить на это внимание и предостерегали, что такие пациенты могут быть скрытыми носителями и распространителями вируса, однако они не имеют формальных показаний к тестированию на SARS-CoV-2 и самоизоляции. Включение аносмии в критерии для самоизоляции могло бы помочь предотвратить распространение пандемии. Кроме того, это стало бы сигналом оториноларингологам и врачам общей практики максимально использовать средства индивидуальной защиты при контакте с пациентами с нарушениями обоняния и вкуса и помогло бы снизить число заболевших ЛОР-врачей и хирургов, которых в Европе стало больше, чем инфицированных врачей других специальностей.

Последующие публикации постепенно приближали нас к реальному пониманию проблемы. В Южной Корее почти 3200 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 легкого или бессимптомного течения были опрошены по телефону. Внезапно развившиеся аносмия и/или агевзия были отмечены в 15, 7% случаев. У 1/2 этих пациентов отмечалось сочетание аносмии и дисгевзии, в 27, 7% случаев — только аносмия, в 20, 3% — только агевзия. Нарушения обоняния и вкуса чаще встречались у молодых женщин и в большинстве случаев полностью проходили в течение 3 недель.

Израильские ученые проанализировали 45 случаев легкого течения COVID-19 и установили, что у 15 (35, 7%) пациентов развивалась аносмия, у 14 (33, 3%) — нарушение вкуса, у 14 пациентов — сочетание обоих состояний, у 1 пациента — только аносмия. Средняя продолжительность аносмии составляла 7, 1 сут, дисгевзии — 7, 6 сут.

Позже J. Lechien и соавт. в мультицентровом исследовании, проведенном в 12 европейских клиниках, проанализировали состояние обонятельной и вкусовой функций у 417 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19. Среди проявлений со стороны ЛОР-органов чаще всего присутствовали лицевая боль и заложенность носа. Нарушение обоняния было отмечено в 85, 6%, а расстройства вкуса — в 88% случаев. У подавляющего большинства обследованных оба состояния сочетались, а в 11, 6% случаев эти симптомы были первым проявлением болезни. Среди 18, 2% пациентов с незатрудненным носовым дыханием 79, 7% имели нарушение обоняния. Авторы пришли к выводу о том, что расстройства обоняния и вкуса часто встречаются в Европе у пациентов с COVID-19 даже при отсутствии носовой обструкции, в связи с чем внезапно возникшие в период пандемии аносмия или агевзия должны рассматриваться как симптомы, подозрительные на инфицирование SARS-CoV-2[2].

Систематический обзор и метаанализ, включивший 10 тематических исследований, показал, что обонятельные расстройства можно выявить в среднем почти у 53% больных COVID-19, причем при использовании валидированных методов исследования — у 86, 6%, а невалидированных — у 36, 6%. Нарушения вкуса присутствовали у почти у 44% пациентов.

Для того чтобы выявить взаимосвязь COVID-19 c нарушениями обоняния и вкуса, Американская академия оториноларингологии — хирургии головы и шеи разработала опросник, позволяющий медикам регистрировать такие случаи.

Анализ первых 237 анкет показал, что аносмия имела место у 73% пациентов до постановки диагноза COVID-19 и была первым симптомом в 26, 6% случаев. Был сделан вывод, что гипо- и аносмия являются весьма распространенными и показательными проявлениями COVID-19 и настороженность в отношении этих симптомов поможет своевременно выявлять лиц, являющихся невольными переносчиками инфекции. Исследование также показало, что снижение или потеря обоняния при этом заболевании обычно носят транзиторный характер: улучшение в ранние сроки отмечено у 27% пациентов, в среднем оно наступало через 7, 2 суток.

Восстановление обонятельной функции при COVID-19, по опыту итальянских коллег, обычно начинается через 2 недели после манифестации аносмии. Однако в отдельных случаях нарушение обоняния может сохраняться и после выздоровления. Преходящий характер аносмии/гипосмии у пациентов с COVID-19 иллюстрирует исследование английских авторов, которые провели заочное двукратное анкетирование 382 лиц со внезапно развившейсяаносмией в период нынешней пандемии. В результате 86, 4% опрошенных при первичном опросе сообщили о полной потере обоняния, еще 11, 5% — о частичной, но сильно выраженной.

Спустя неделю 80, 1% респондентов отметили субъективное улучшение обонятельной функции (11, 5% — полное восстановление), у 17, 6% из них способность воспринимать запахи не изменилась, у остальных 1, 9% ухудшилась. В целом улучшение обоняния в течение недели в интервале между опросами отметили 79% опрошенных.

Причины аносмии при COVID-19 пока неясны и требуют дальнейшего изучения. Изначально вполне логично предполагалось, что нарушение обоняния при этом заболевании, как и при других вирусных инфекциях, возникает вследствие повреждения обонятельного эпителия, гибели ольфакторных нейронов и, следовательно, носит сенсоневральный характер. В то же время в эксперименте на мышах было продемонстрировано стремительное распространение коронавируса по нейронам в обонятельную луковицу и соседние отделы головного мозга.

Однако сначала M. Elieser и соавт. описали клинический случай, когда у пациента с COVID-19 и внезапной аносмией без назальной обструкции на серии КТ- и МР-томограмм визуализировалась двусторонняя обструкция обонятельной щели без других патологических находок в полости носа и околоносовых пазухах, обонятельные луковицы были не изменены. Авторы считали, что аносмия в данном случае носила преимущественно кондуктивный характер. Затем исследование D. Brann и соавт. показало, что экспрессия генов рецепторов ACE-2 и TMPRSS2, ответственных за внедрение вируса SARS-CoV-2 в эпителиальные клетки дыхательного тракта, повышена в поддерживающих и базальных клетках обонятельного эпителия, а не в обонятельных нейронах.

В систематическом обзоре ринологической патологии при COVID-19 на основании анализа 19 исследований был сделан вывод о том, что проявления со стороны ЛОР-органов, как правило, не являются ведущими в клинике COVID-19, однако аносмия без назальной обструкции может быть специфическим признаком инфицирования. В период пандемии у пациентов с внезапно развившейся аносмией, особенно не сопровождающейся затруднением носового дыхания, следует заподозрить COVID-19, им показаны тестирование и самоизоляция. Важно, что значительная концентрация вируса в отделяемом полости носа обуславливает высокий риск заражения медицинского персонала при ринологических манипуляциях.

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: