Б) Исследование звукового анализа и синтеза слов

Исследованию процессов письма должно предшествовать изучение того, в каком состоянии находится у испытуемого процесс анализа и синтеза звуков, без которого письмо является невозможным. Это исследование должно установить, сохранена ли у испытуемого способность расчленять непрерывный звуковой поток устной речи на части, абстрагироваться от побочных, несигнальных звуковых признаков, выделять устойчивые фонемы, сохранять последовательность этих фонем и, наконец, сливать их в синтетические фонематические группы.

Ранее, разбирая вопросы импрессивной речи (III, 8, б), мы описали опыты, направленные на анализ особенностей фонематического слуха. Опыты, к которым мы обратимся, продолжают это исследование с тем только различием, что теперь предметом исследования становится смысл целого слова, способность проводить достаточно сложные операции над элементами его звукового состава.

Опыты, посвященные исследованию звукового анализа и синтеза, очень просты и распадаются на несколько групп.

Больному устно предъявляют определенное (фонетически простое, а затем и более сложное) слово и предлагают сказать, из какого числа звуков (букв) оно состоит (сколько букв в слове «дом», в слове «жот», в слове «стол», в слове «Москва»).

Специальное внимание обращается на то, в какой мере больной может выделять не только согласные, но и гласные звуки (произнесение которых связано с меньшим количеством кинестетических сигналов от языка, неба и губ) и насколько он справляется с выделением звуков из сложного комплекса (например, при стечении согласных).

Чтобы установить, насколько легко больной может выполнить эту задачу и какие средства он использует для звукового анализа, исследующий внимательно наблюдает за тем, производит ли больной требуемый анализ сразу, «в уме» или «развернуто», путем проговаривания слова и артикуляторного «прощупывания» его элементов.

Для того чтобы точнее проследить роль артикуляции в звуковом, анализе, больному предлагают выполнить то же действие при исключении артикуляции, например, обозначить число букв, входящих в слово, предварительно зажав язык между зубами или закрыв рот.

Тонкие нарушения механизмов слухового анализа, делающие необходимым обращение к помощи артикуляции даже в самых простых случаях, обнаруживаются при этой пробе достаточно отчетливо '.

После пробы на анализ количества звуков в слове следует изучение выделения отдельных звуков из слова. Для этой цели больному предлагают сказать, какой звук (буква) второй в слове «дом», третий в слове «мост» и т. д. Сначала ему предлага-гают простые по звуковому составу слова, затем — слова со стечением согласных, наконец, слова с безударными гласными или с трудно выделяемыми согласными (например, «солнце»). Как и в первой пробе, исследующий прослеживает, с помощью каких средств больной выполняет нужную задачу и насколько в ней участвует арти-куляторный анализ.

Для затруднения решения та же проба проводится при исключении артикуляции; для ее облегчения предъявляемое слово произносится четко, с раздельным произнесением каждого входящего в его состав звука.

Правильные ответы о числе звуков, содержащихся в слове, при затруднении качественного анализа указывают на дефекты слухо-артикуляторного воспроизведения звука.

Специальной формой исследования звукового анализа и синтеза является исследование позиции звука 'в слове.

Для этой цели больному предлагается сказать, какой звук (буква) в слове «стол» стоит после «о» или перед «т» или какая буква в слове «Москва» стоит перед «к» или после «с» и т. я. Эта задача, требующая не только выделения звука из целого слова, но и сохранной оценки положения звуков по отношению друг к другу, является важной предпосылкой для процесса тисьма и может существенно нарушать^ ся при всяком дефекте «обозрения» звуковой структуры слова и той последовательной схемы звуков, из которых оно состоит. Естественно, что эта проба допустима лишь при условии сохранности у больного понятий «перед» и «после» и, следовательно, не применима в случаях семантической афазии, где эти понятия оказываются нарушенными,

Последняя проба направлена на исследование звукового синтеза слога или слова и имеет большое значение для анализа условий, необходимых как для письма, так особенно и для чтения.

При этой пробе произносят по буквам целый слог или слово (например т-р-о или к-о-т, или с-т-о-л) и предлагают сказать, какой слог или слово эти звуки составляют. Для того чтобы избежать непосредствнного акустического слияния этих звуков и установить возможность их сложного вторичного синтеза, эти звуки при предъявлении разделяют каким-нибудь промежуточным словом. Задача предлагается испытуемому в такой форме: «Какое слово я скажу: К., потом О, потом Т или: С, потом Т, потом О, потом Л?»

Для анализа возникающих трудностей эта проба, как и предыдущие, может проводиться в условиях включения или выключения артикуляций (приговаривания) испытуемого; для облегчения выполнения этой пробы в отдельных случаях может быть использовано внимательное рассматривание губ исследующего, произносящих данное слово.

Нарушение звукового анализа и синтеза возникает при различных по локализации поражениях левого полушария; однако, как это мы видели при анализе патологии других функциональных систем, характер нарушений каждый раз может быть различным.

Поражение височных отделов коры левого полушария, вызывающее нарушение акустико-гностических процессов (II, 2, г), неизбежно приводит к затруднению звукового анализа и синтеза. В наиболее тяжелых случаях больные оказываются даже не в состоянии усвоить предложенные им задачи и приступить к выделению звуков из звукового комплекса. Слова воспринимаются ими как нечленораздельные шумы, из которых лишь иногда выделяется какой-нибудь обычно наиболее акустиче-ски- (или артикуляторно) сильный фрагмент. Поэтому больной не может ни сказать, из скольких звуков (букв) состоит данное слово, ни тем более обозначить эти отдельные звуки и проанализировать их взаимные отношения.

В менее резко выраженных 'случаях поражения левой височной доли картина может существенно меняться, но больной, относительно легко схватывающий отдельные слова и понимающий их значение, продолжает испытывать заметные затруднения при анализе их звукового состава. Эти затруднения могут выражаться в том, что, легко выполняя задачу выделения отдельных звуков в акустически простых словах, больной начинает испытывать затруднения при звуковом анализе слов, включающих безударные гласные или стечение согласных. В этих случаях он неизменно обращается к помощи артикуляции, тщательно проговаривая слова 'и опираясь в пересчете звуков не столько на слуховые, сколько на кинестетические сигналы; однако и эта помощь часто оказывается недостаточной, и-пропуск звуков 'с недостаточно четкой артикуляцией продолжается. Еще большие трудности возникают при качественном анализе звуков, при котором к описанным трудностям добавляются трудности различения близких фонем и оценки позиции звуков в слове. В последнем случае больной, принужденный иметь дело не с изолированным звуком, а с целым комплексом, который он должен проанализировать, испытывает особенно большие затруднения, упуская то одну, то другую его составную часть. Он легко теряет правильную последовательность звуков, оказываясь, таким образом, не в состоянии решить задачу даже при опоре на артикуляцию. Исключение сопровождающей артикуляции, естественно, полностью нарушает возможность выполнения данной пробы.

Столь же значительные затруднения испытывают больные этой группы при пробах на акустический синтез слова. Возможность удержать серию звуков оказывается настолько ограниченной, а их следы настолько непрочными, что чаще всего такие больные либо отказываются от выполнения подобного задания, либо удерживают лишь один фрагмент из предъявляемой структуры и «угадывают» то слово, частью которого этот фрагмент может быть.

Все 'подобные нарушения характерны для тех случаев, при которых в патологический процесс вовлекаются образования височных отделов речевой зоны мозговой коры. Поражения средних и нижних отделов височной коры левого полушария, так же как и поражения полюса височной области, могут не приводить к описанным выше нарушениям.

Иной характер носят дефекты звукового анализа и синтеза при поражениях задних отделов левой сензомоторной области, сопровождающихся нарушением кинестетической основы речевого акта (II, 4, г). В этих случаях нарушенным звеном является артикуляция, участвующая в анализе речевых звуков, и поэтому выполнение предложенных проб становится затрудненным по иным причинам.

Как показывает опыт, анализ количества звуков, входящих в состав слова, протекает в этих случаях легче, чем в случаях акустико-гно-стических расстройств (исключение представляет лишь выделение слабо артикулируемых звуков — безударных гласных и элементов, входящих в комплекс согласных). Однако заметные трудности представляет здесь качественный анализ звуков, составляющих слово. Пытаясь уточнить эти звуки, больной либо пропускает звуки и выделяет лишь наиболее артикуляторно сильные компоненты звукового комплекса, либо же дает их ошибочную артикуляцию и соответственно ошибочно квалифицирует звуковые компоненты слова. Такие детально разобранные выше (II, 4, г; III, 8, б) ошибки, как квалификация звука «н» как «л» или «д», а звука «б» как «м» и т. д., являются типичными ошибками, указывающими на дефект артикуляторного анализа звуков. Естественно поэтому, что больные этой группы, не получающие нужной помощи от артикуляторного анализа звуков речи, обращаются к анализу^орального образа (смотря на лицо говорящего или прослеживая движения своих губ в зеркале), так как эти способы помогают при выполнении задачи. Описанные дефекты препятствуют такому больному выполнить задачу на оценку позиции места звука в слове и на синтез слова из отдельных звуков. В последней задаче замена артикулом на близкие -может привести к ошибочным оценкам (оценка букв с-т-о-н как «стол» и т. п.).

Особенно выраженную форму принимает нарушение звукового анализа и синтеза в случаях поражения нижних отделов- премоторной зоны левого полушария и возникающей при них «эфферентной» (кинетической) моторной афазии. При наиболее тяжелых формах такого поражения анализ звукового состава слова затруднен вследствие нарушения динамических стереотипов меняющихся звуков, которые составляют слово, и в связи с патологической инертностью нервных процессов в двигательном анализаторе, на которую мы уже указывали выше (II, 4, е). Именно в силу этих дефектов больные часто не могут выделить, а тем более артикулировать серию звуков, входящих в состав слова (особенную трудность составляет здесь выделение гласных звуков), и обнаруживают особенно значительные затруднения.при анализе порядка звуков, составляющих слово. Поэтому при этой форме нарушений особенно часто встречаются ошибки, состоящие в том, что нужный порядок звуков в слове или слоге нарушается и на первый план выступает наиболее артикулярно сильный компонент комплекса. Эти ошибки состоят в том, что, например, в слове «луч» звук «ч» выделяется как «первый» и т. п.

Нарушение анализа последовательности звуков, выражающееся в невозможности определить, какой звук идет после ил'и до заданного, может отчетливо выступать даже при относительно стертых формах эфферентной моторной афазии; именно в силу этих причин синтез слова из отдельных звуков оказывается существенно нарушенным. Случаи, когда «к-о-т» оценивается как «кто» или «ток», представляются довольно типичными.

Близкие к этим нарушения звукового анализа слов встречаются при поражении лобных и лобно-височных отделов левого полушария. Нестойкость звуковых следов сочетается с нарушениями их последовательной, серийной организации. Грубые ошибки 'в оценке позиции звука в слове и синтеза звуков в целое слово могут принимать в этих случаях особенно выраженный характер. Нередко они дополняются импульсивными догадками о значении последовательно предъявляемых серий звуков. В основе этой импульсивности лежит ослабление тормозных процессов и недостаточный контроль результата собственного действия. Эти данные были 'приведены нами выше при разборе нарушений, наступающих при патологии лобных систем (II, 5, г).

При оценке результатов, получаемых в опытах со звуковым анализом и синтезом, нужно отметить возможность значительных дефектов, возникающих при полной сохранности как слуха, так и артикуляции больного. К таким случаям относятся нарушения в позиционном анализе и особенно в синтезе отдельных звуков, наступающие у больных с поражением нижнетеменных (или теменно-височно-затылочных) отделов левого полушария. Нарушения симультанных синтезов, возникающие при этих поражениях, могут приводить к тому, что акт «обозрения» всей системы предъявляемых звуков становится труднодоступным. Поэтому больной, не проявляющий никаких дефектов фонематического слуха и артикуляции, может обнаружить заметные трудности в оценке положения звуков в целом слове или в том, чтобы уложить последовательную серию звуков в единую одновременно воспринимаемую структуру. Нарушения, проявляющиеся в этих случаях, носят, однако, иной характер и проявляются в другом синдроме.

В) Исследование письма

Исследование письма 'включает в свой состав серию проб, направленных на анализ состояния различных элементов и «уровней» письма. Оно непосредственно следует за исследованием звукового анализа и синтеза слов, начинается с письма букв, слогов и слов и кончается исследованием сложных форм письменной речи.

Исследование письма начинается со списывания букв и слов, зрительно предъявляемых испытуемому.

Эта серия проб имеет особенно большое значение при изучении оптико-гностических и двигательных расстройств и дает важные результаты в случаях, где на первый план выступает снижение активности больного и эхопраксичный характер его действий. Эти пробы ставят своей задачей установить, насколько четко больной воспринимает букву, улавливает ли он существенные (сигнальные) элементы слов, не заменяет ли он подлинное списывание буквы ее рабским копированием, и не испытывает ли затруднений в двигательной технике письма.

Для этих целей больному предлагают списывать буквы (или слоги, слова) письменного и печатного, обычного и стилизованного шрифта. При исследовании способности зрительно воспринять и двигательно воспроизвести соответствующие знаки допускается списывание с наглядного образца. Для проверки прочности тех следов, которые оставляет предъявленный образец, используется прием «зрительного диктанта», при котором слово показывают лишь на некоторый срок (3—5 секунд), и больной должен воспроизводить его по следам.

Анализируя данные, получаемые с помощью этой пробы, исследующий должен учесть, насколько легко больной выполняет данную ему задачу, не заменяет ли он списывание простым срисовыванием буквы, при котором печатный шрифт не перешиф-ровывается на письменный, а копируется и при котором несущественные детали стилизованного шрифта воспроизводятся с той же тщательностью, что и его существенные элементы. Специального 'внимания заслуживают признаки пространственного извращения букв, при котором их элементы изображаются без нужной связи друг с другом или зеркально. Эти признаки зрительно-пространственной аграфии (II, 3, е) должны учитываться с той же тщательностью, как и признаки нарушения двигательной плавности списывания или проявляющиеся при этом лишние штрихи и двигательные персеверации, указывающие на нарушение подвижности нервных процессов в двигательной сфере (II, 4, г, д).

Для проверки того, в какой степени у больного сохранились тонкие движения, входящие в состав письма, ему предлагают написать какое-нибудь слово, давно превратившееся в двигательный стереотип, например свою подпись. При этой пробе внимание исследователя направляется на то, сохранена ли у больного возможность выполнять сложные кинетические мелодии или же двигательные навыки письма замещаются изолированным вычерчиванием отдельных букв с признаками персевераций, типичных для поражений премоторной зоны коры.

Если все эти дефекты отсутствуют и как простое списывание, так и привычное письмо не нарушены, дальнейшее исследование письма может протекать в обычном плане. Если же оказывается нарушенной техника написания буквы, дальнейшее изучение более сложных форм письма должно принимать специальные формы, например, выкладывания слов из разрезной азбуки, при котором основные задачи нахождения нужных букв и их синтеза остаются, но трудности, возникающие при записи букв, устраняются.

Первой пробой подлинного письма является письмо букв под диктовку. Больному диктуют отдельные звуки, которые он должен записывать в виде букв. Это исследование может проводиться в различных условиях, начиная от диктовки четких фонем, кончая диктовкой недостаточно ясно произнесенных звуков, при которой больной должен перешифровать услышанный звук в известную фонему; затруднение в этой перешифровке указывает на дефекты слухового или слухо-артикуляторного анализа, и синтеза.

В пробах на письмо букв под диктовку исследующий должен исключать зрительный образ произносимого звука.

Внимание исследующего должно быть направлено как на характер процесса письма букв (больной может выполнить эту задачу сразу, непосредственно, или длительно искать нужный знак, включая проговаривание), так и на встречающиеся при этом трудности и ошибки. Затруднение в нахождении образа нужной графемы, неправильное изображение ее элементов говорят о нарушениях зрительно-пространственных синтезов, встречающихся при поражении височно-затылочных или затылочно-теменных отделов коры, и является симптомом оптической аграфии или конструктив-но-пространственых синтезов (II, 3, д).

Следует, наконец, обращать внимание на те случаи, когда при диктовке отдельных звуков (например, «т», «н») больной начинает писать их как «те», «не» и т. д., не выделяя со всей отчетливостью нужные фонемы и присоединяя к ним тот «призвук», который имеется в произносимом слове. Эти признаки слов могут указывать на дефект четкого слухового анализа звуков речи.

Вслед за этим следует проба письма слогов и слов под диктовку. Больному диктуют простые открытые и закрытые слоги («па», «ба», «от», «ан»), слоги со стечением согласных («кто», «пра», «сти»), простые и фонетические сложные слова (типа «кот», «ночь» или «портной», «Псков», «кораблекрушение») или, наконец, сложные и незнакомые слова (типа «астролябия», «экзофтальм») и предлагают записать эти слоги и слова.

Различие между первой и второй частью опыта заключается в том, что если в первом случае предлагаются бессмысленные звукосочетания, анализ которых носит чисто слуховой (или слухо-артикуляторный) характер, то при диктовке слов на помощь приходят следы зрительного образа написанного слова, а иногда и ряд упроченных энграмм, сохранившихся из прежнего опыта больного. Вторая особенность процесса записи осмысленных слов заключается в том, что больной легче может сохранить их в памяти и может многократно возвращаться к ним для их звукового анализа, что в случае письма бессмысленных звукосочетаний оказывается значительно труднее. Поэтому если в обеих пробах легко обнаруживаются дефекты слухового анализа и синтеза, то при письме бессмысленных звукосочетаний они выступают в значительно более чистой форме.

Как и в предыдущих пробах, исследующий может варьировать условия, при которых производится запись диктуемых слов, позволяя больному артикулировать предлагаемые слоги и слова или же исключая артикуляцию. В качестве условий, облегчающих запись слогов или слов, можно позволять испытуемому опираться на оральный образ произносимого звука, наблюдая лицо исследующего или рассматривая свои. губы в зеркало.

Для исследования процессов, специфических для письма слогов и слов, связанных с выделением звуков из сложных комплексов и сохранением их порядка, можно, как уже было сказано выше, использовать прием складывания слогов и слов из разрезной азбуки. В этих случаях трудности, связанные с нахождением графемы и ее написанием, снимаются, и процессы анализа и синтеза звукового комплекса выступают в более чистом виде.

При этих пробах исследующий обращает.внимание как на характер процесса письма под диктовку (непосредственное выполнение пробы или включение предварительного проговаривания и постепенное уточнение звукового состава слога или слова), так и на особенности самой записи. Большое значение для оценки результатов имеют как ошибки в звуковом составе слова (пропуски или замены.букв), так и изменения в последовательности букв, составляющих слово, которые иногда особенно отчетливо выступают в опытах с письмом слов под диктовку. Специальное значение имеют признаки повторения отдельных букв яли слогов, а также наличие лишних штрихов, которые особенно часто проявляются при записи таких 'букв, как и, ш или л, т, состоящих из нескольких одинаковых элементов. Если первая группа симптомов указывает на известные затруднения слухо-артикуляторного анализа и синтеза, то вторая группа нарушений является признаком патологической инертности в центральных отделах двигательного анализатора.

За пробами с письмом слогов и слов следуют пробы с письмом, серий слов и фраз под диктовку.

Эта серия проб аналогична опытам, направленным на повторение серии слов или предложений, которая была описана выше (III, 9, в). Существенное отличие заключается лишь в том, что в этом случае 'процесс происходит в условиях более сложной лерешифровки устной речи на письменную и при дополнительных трудностях, возникающих в связи с техникой написания.

Эти усложненные условия могут легко вызвать потерю требуемого инструкцией сохранения последовательности слов и явления персеверации, которые нередко наступают при распаде прочной серии следов и которые мы уже разбирали выше. Поэтому дефекты, которые особенно отчетливо возникают при лобных и лобно-височных поражениях (II, 5, г—е), могут выступать здесь в особенно ясных формах.

Последняя групп^ проб этой серии имеет своей задачей исследование письменной речи. больного в собственном смысле этого слова.

Для этой цели больному предлагается письменно назвать какой-нибудь предмет, письменно ответить на предложенный вопрос или письменно изложить какое-либо содержание.

Эти пробы в значительной мере аналогичны тем приемам исследования номинативной и развернутой повествовательной речи, которые мы уже излагали выше (III, 8, гид). Они предполагают не только сохранение акустического анализа и синтеза слов, но и сохранение намерения, которое определяет избирательный характер формулируемого в письме содержания. Отличие от изложенных выше процессов развернутой повествовательной речи заключается лишь в том, что все процессы идут здесь в плане специально построенных операций, протекающих вне обычной ситуации общения, и усложнены необходимостью длительно удерживать задуманное намерение и перешифровывать внутреннюю речь в систему письменных знаков.

Эта серия проб, представляющих особый интерес для изучения активных форм речи, выходит за пределы исследования письма, составляя предмет специального изучения сложных форм развернутой речевой деятельности.

Выше, разбирая синдромы, возникающие при различных очаговых поражениях коры головного мозга, мы уже останавливались на отдельных формах нарушения письма. Это дает нам возможность возвратиться к этой симптоматике в кратком виде и дать только сравнительное сопоставление тех дефектов письма, которые характеризуют различные по топике поражения.

Поражения левой, височной области, сопровождающиеся нарушением фонематического слуха и сензорной афазией, приводят к выраженным и своеобразным нарушениям письма, которые мы уже описывали выше (II, 2, г). При полностью сохранном списывании (которое в этих случаях не носит характера рабского копирования текста) и при достаточной сохранности хорошо упроченных двигательных стереотипов (например, подписи) такие больные обнаруживают грубые нарушения письма под диктовку и самостоятельного письма. Нередко они не в состоянии написать даже отдельные диктуемые им буквы и беспомощно пытаются квалифицировать услышанный звук. Еще большие трудности появляются у них при попытке написать (слоги, особенно имеющие сложное акустическое строение. В этих случаях всякая попытка выделить составляющие слог звуковые элементы обычно оказывается бесплодной, и те несовершенные артикуляции, >к которым прибегает больной, оказывают лишь незначительную помощь.

Аналогичные нарушения проявляются и в написании слов. Только в воспроизведении хорошо упроченных слов больной может достигнуть некоторого успеха, который, однако, чаще всего исчерпывается воспроизведением фрагментов подлежащего написанию слова. Попытка написать несколько менее упроченное слово на основании его звукового анализа кончается обычно неудачей. Такие признаки, как пропуск звуков, смешение звуков, близких (а иногда и достаточно далеких) по своим фонетическим свойствам, невозможность выделить отдельные звуки из стечения согласных, перестановки звуков и т. д., создают картину нарушения письма, типичную для больного с височной (акустической) афазией, картину, которую трудно смешать с другими нарушениями письма.

Естественно, что письмо сер'ий слов и фраз оказывается в этих случаях совершенно недоступным. При 'попытках выполнить эту задачу наряду с грубыми нарушениями письма описанного типа можно отметить лишь отдельные фрагменты сохранных слов или вербальные парафазии, дополняющие общую картину.;Рис. '29 дает пример нарушения письма такого типа, которое может быть компенсировано лишь при длительном восстановительном обучении, опирающемся на зрительный анализ соответствующих артикуляций.

Иные формы принимают нарушения письма при поражениях, влияющих на кинестетическую основу речевого акта и вызывающих явления «афферентной» (кинестетической) моторной афазии (II, 1, 4, г). Как мы уже указывали выше, в этих случаях даже написание отдельных букв часто оказывается затрудненным. Больной, проявляющий значительные дефекты артикуляции, не может с их помощью уточнить звуки, входящие в состав слова. Начиная попытки проговаривания звуков, он нередко производит диффузные, ошибочные артикуляции, еще больше затрудняющие процесс письма. Поэтому как случаи отказа написать произносимый исследующим звук или выделить звуки, составляющие слово, так и артикуляторные замены (написание «д» вместо «н» или «л», «м» вместо «б» и т. д.) являются симптомом, по которому можно уверенно говорить о нарушении кинестетической основы акга письма и использовать эти дефекты для соответствующего топического анализа.

Характерно, что основные трудности в письме больного с афферентной моторной афазией, как правило, проявляются в квалификации подлежащего написанию звука. Поэтому такие явления, как перестановка букв в слове, не являются для больных этой группы столь типичными, как для больных с височной или эфферентной моторной афазией. Характерно, что опора на оральный образ (получаемая, например, при письме под зрительным контролем артикуляций с помощью зеркала) может существенно помочь компенсации дефекта, нередко полностью меняя строение письма. На рис. 58 и 59 мы привели примеры, характеризующие эту форму нарушений письма.

Отчетливые дефекты письма могут иметь место и при относительно менее выраженных формах подобных нарушений; отличие заключается в том, что грубые кинестетические дифференцировки (например,осуществляющиеся при развернутом проговаривании) могут оставаться сохранными, в то время как дифференциройки, опирающиеся лишь на следы кинестетических импульсов, имеющиеся при молчаливом письме, являются дефектными. Вот почему, как мы указывали выше (см. рис. 60), при исключении 'внешних артикуляций письмо в этих 'случаях может почти полностью распадаться.

Значительно отличающиеся дефекты письма возникают в случаях «эфферентной» (кинетической) моторной афазии, возникающей при поражении нижних отделов премоторной зоны левого полушария. Как было описано выше (II, 4, е), наиболее характерными в этих случаях являются не столько затруднения в нахождении нужной буквы (при сохранности слухового и кинестетического анализа звука это не представляет больших трудностей), сколько дефекты переключения с одной артикуляции на другую, нарушение плавных «кинетических мелодий» и выраженные явления застойности в двигательном анализаторе. Те же дефекты со всей отчетливостью выявляются и в письме, при котором больной может писать отдельно диктуемые буквы, но не может написать сложного слога или слова, теряя порядок нужных букв и заменяя нужную серию букв персеверациями, что является типичным для данных форм нарушений. Примеры, которые мы привели выше на рис. 68, иллюстрируют этот вид дефектов письма с достаточной отчетливостью.

Нарушения письма, возникающие при поражениях затылочных, а также затылочно-височных и затылочно-теменных отделов левого полушария, имеют 'полностью иной характер.

Как уже было сказано (II, 3, д), сохранность слуховой и артикуля-торной основы письма позволяет этим больным достаточно легко осуществлять звуковой анализ и синтез слова; подлинные трудности встречаются здесь в ином звене—при перешифровке найденной системы фонем в графемы.

В одних случаях (по некоторым данным, при преимущественной локализации процесса в затылочно-височных отделах левого полушария) больной, точно знающий, какой звук он должен записать, не может найти соответствующую этому звуку графему; система зрительно-слуховых связей оказывается настолько нестойкой, что нередко в том подобии графемы,-которую больной 'пытается изобразить, нельзя найти и отдаленного сходства с нужной буквой. Эти случаи «оптической аграфии», описанной О. П. Кауфман (1947), встречаются, однако, довольно редко. Значительно чаще встречаются случаи, когда вследствие отдельных зрительно-пространственных нарушений попытки написать нужную букву вызывают заметные затруднения. Отдельные 'входящие в состав буквы элементы изображаются в неадекватных пространственных соотношениях, буквы пишутся зеркально и т. д. Естественно, что данные дефекты видны как при списывании, так и при письме под диктовку, что может служить дополнительным опорным признаком для топической диагностики поражения. На рис. 50 мы уже приводили примеры подобных нарушений.

Нам осталось кратко охарактеризовать нарушения письма, встречающиеся при поражениях лобных отделов мозга.

Эти нарушения обычно непосредственно не задевают письма и поэтому не являются специфическими. Однако все особенности распада высших психических функций, возникающие при «лобном синдроме», отчетливо проявляются и в акте.письма.

Большая инактивность 'и истощаемость этих больных может привести к резкому снижению тонуса в двигательном анализаторе, явлениям «инициального письма» и «микрографии», при которых больной, начиная писать нужное слово, либо прерывает его, либо постепенно переходит к все больше и больше уменьшающимся буквам, так что конец слова становится совсем неразборчивым.

Инактивность и слабость регулирующей роли намерения, которая характерна для больных с «лобным синдромом» (II, 5), обычно резко отражается и на их письме. Утеря намерения, нередко полная невозможность выполнить задание и замещение нужных действий персеверациями могут отчетливо проявляться в письме, делая его совершенно невозможным.

Даже в тех случаях, когда написание отдельных слов не вызывает сколько-нибудь заметных затруднений, попытка 'перейти к письменному изложению мысли проявляет эти дефекты с полной отчетливостью. Больной, начавший писать письмо, ограничивается бесконечным повторением первой фразы, в результате чего весь текст письма принимал вид: «Уважаемый профессор, я хочу вам сказать, что я хочу вам сказать, вам сказать...» и т. д. Это является типичным для подобных форм нарушения активной психической деятельности.

Однако эти дефекты выходят за пределы нарушения письма в узком смысле этого слова 'и должны быть рассмотрены в другом контексте.

Г) Исследование чтения

Исследование чтения наряду с исследованием письма входит в число основных разделов изучения состояния корковых функций и имеет большое значение для топической диагностики очаговых поражений.

Как уже было упомянуто выше, в отличие от письма, при котором процесс идет от мысли к звуковому анализу слова, а затем к графеме, при чтении процесс имеет обратное направление: он начинается со зрительного восприятия и анализа графемы, переходит к перешифровке комплекса графем в соответствующие звуковые структуры и кончается усвоением значения написанного. Существенная особенность чтения, на которой мы уже останавливались, заключается в том, что состав тех операций, на которые распадается процесс чтения, является глубоко различным на разных стадиях формирования этого навыка. Если на начальных этапах чтение представляет собой развернутую деятельность, включающую все упомянутые выше операции, то на дальнейших этапах оно превращается в свернутый, высокоавтоматизированный процесс, почти не включающий в свой состав звуковой анализ и синтез слов и превращающийся в непосредственное узнавание значения написанных слов, а иногда и целых фраз.

Исследованию чтения предшествуют ориентировочные пробы, направленные на анализ остроты зрения, полей зрения и движений глаз, о которых мы уже упоминали выше (III, 6, а). Некоторые предварительные данные о состоянии чтения получают при тех пробах (например, складывание из разрезной азбуки или анализа собственного письма), которые использовались для Других целей, но фактически опирались на процессы чтения.

Специальное исследование чтения начинается с анализа восприятия букв и продолжается в опытах, устанавливающих состояние чтения слов и, наконец, текста. Оно протекает, как правило, в двух формах — громкого чтения, включающего артикуляцию читаемого, и «внутреннего» чтения (чтения про себя), при котором эти артикуляции исключаются, и больной должен непосредственно схватывать значение предложенного слова, показывая на соответствующую картинку или отвечая на контрольный вопрос.

Как и в исследовании письма, опыты с чтением могут усложняться путем сокращения времени экспозиции или усложнения предлагаемого материала или, наоборот, облегчаться путем введения соответствующих средств, позволяющих больному выполнить данную задачу с помощью ряда обходных путей.

Мы рассмотрим этапы исследования процесса чтения в отдельности. Исследование чтения начинается с опыта на узнавание отдельных букв. Больному предъявляется ряд изолироваиных букв, написанных как печатным, так и письменным шрифтом, и предлагается либо назвать их, либо (если в силу речевых дефектов это оказывается трудным) указать на подобную же букву, но написанную другим шрифтом. Иногда для того чтобы убедиться, воспринял ли больной данную букву, ему предлагается указать какое-нибудь слово, с которым эта буква привычно связана (например, при показе букв «о», «к» и:«с» спрашивают, которая из них «Катя», «Оля» и «Соня»).

В целях выявления дефектов оптического узнавания букв некоторые из них пишут стилизованно, изображают зеркально (причем требуется узнать правильно написанную букву) или же перечеркивают дополнительными штрихами, осложняющими зрительное выделение буквы из фона.

Для того чтобы устранить затруднение зрительного узнавания буквы, больному разрешают обводить предъявленную букву, анализировать ее путем списывания или ощупывать рельефно изображенные буквы.

При этом опыте исследующий должен обращать внимание на то, сразу ли узнается данная буква и какой характер имеют воз

⇐ Предыдущая16171819202122232425Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: