 |
Эталон ответов к задаче №3
|
|
|
|
Эталон ответов к задаче №1
1. Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) верхней трети правого бедра
Диагноз установлен на основании анамнестических сведений (травма 4 дня назад, динамики заболевания), наличия локальных изменений – боли, ограничения функции, признаков местной воспалительной реакции (отёк), признаков системной воспалительной реакции (повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом влево), интоксикационного синдрома (увеличение печени, тахикардия, слабость), отсутствие травматических повреждений на рентгенограмме.
2. Факторами, предрасполагающими к развитию данной патологии являются анатомо-физиологические особенности опорно-двигательного аппарата (кровоснабжение длинных трубчатых костей), реактивность и сенсибилизация детского организма, наличие очага инфекции и других провоцирующих факторов (например, травмы).
3. Особенности кровоснабжения метаэпифизарных зон длинных трубчатых костей + инфекционный эмбол => эндо- и периваскулярная воспалительная реакция => повышение внутрикостного давления и некроз тканей + синдром системного воспалительного ответов.
4. Рентгенография тазобедренных суставов, бедренных костей, пункция мягких тканей, пункция в/3 правой бедренной кости, остеотонометрия, макроскопическое, цитологическое и бактериологическое исследование пунктата – содержимого костно-мозгового канала.
5. План лечения:
Кратковременная предоперационная подготовка, адекватная санация очага хирургической инфекции (кортикальная резекция подвертельной зоны бедренной кости, вскрытие флегмоны костно-мозгового канала, установка микроирригаторов в костно-мозговой канал в/3 и туннелизация шейки бедренной кости с установкой микроирригатора, дренирование поднадкостничной, межмышечной флегмон), скелетное вытяжение правой нижней конечности на шине Беллера, комплексная терапия в послеоперационном периоде (антибактериальное, дезинтоксикационное, иммуномодулирующее, витаминное лечение, физиотерапия, введение антибиотиков внутрикостно).
|
|
|
Задача №2
На прием к педиатру обратилась мать с 5-тилетним ребенком с жалобами на повторную рвоту с кровью, стул черного цвета, нарушение самочувствия. Со слов матери указанные жалобы появились 2 суток назад.
В анамнезе: ребёнок второй в семье, доношенный. После родов в течение 7 суток отмечалось кровотечение из пупочной ранки. С 2-х месячного возраста педиатром у ребенка выявлено увеличение живота в объеме, увеличение селезёнки, страдает метеоризмом. Ребенок находился под наблюдением педиатра в течение всего периода.
Семейный анамнез: родители здоровы.
При осмотре: выражена бледность кожных покровов, пульс слабого наполнения, тахикардия до 120 ударов в минуту, АД 80/50 мм рт. ст., тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень в пределах нормы, селезенка + 5 см из-под рёберной дуги.
Общий анализ крови: Нв 75 г/л, эр. 2,0*1012/л, ЦП 0,9, L. 4,5*109/л, п/я 3%, с/я 60%, э. 3%, лимф. 21%, мон. 7%, СОЭ 10 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, рН 6,0, уд. вес 1018, белка нет, л. 2-3 в п/з, эр. нет.
Биохимический анализ крови: Общий белок 74 г/л, альбумины 44%, глобулины 56% (a1 – 4%, a2 – 12%, b - 12%,g - 28%), щелочная фосфатаза 70 ед./л, АлАТ 0,15 ед., АсАТ 0,2 ед., амилаза 30 Ед/л., тимоловая проба 3 ед., общий билирубин 12 мкмоль/л, реакция прямая.
УЗИ органов брюшной полости: печень незначительно уменьшена в размерах, паренхима гомогенная, эхогенность обычная. В проекции портальной вены имеется множество мелких сосудов разного калибра.
1. Поставьте диагноз, проведите обоснование диагноза.
|
|
|
2. Что явилось причиной данной патологии? Какие морфологические формы заболевания Вы знаете?
3. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.
4. Оцените данные обследования. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
5. Составьте план лечения ребёнка. Каковы показания к хирургическому лечению при данной патологии?
Эталон ответов к задаче №2
1. Внепеченочный блок портального кровообращения на фоне кавернозной трансформации воротной вены, синдром портальной гипертензии, декомпенсированная стадия, пищеводно-желудочное кровотечение, геморрагический шок 2 степени, постгеморрагическая анемия 2-3 степени.
Диагноз поставлен на основании наличия рвоты с кровью, мелены, нарушений центральной гемодинамики (кровотечение из ЖКТ, шок), признаков спленомегалии, наличия деформации воротной вены.
2. Врожденная аномалия воротной вены.
Внепеченочная (под- и надпеченочная) и внутрипеченочная формы.
3. При поступлении – оценить состояние ребенка с целью выявления признаков шока. При наличие признаков шока – потивошоковые мероприятия с одновременной диагностикой источника кровотечения (ФГС), гемостатической терапией.
4. Анализ крови: постгеморрагическая анемия
УЗИ: наличие трансформации воротной вены (отсутствие магистрального ствола).
Дополнительные методы исследования: ФГС, допплерография, спленопортография, спленопортомонометрия
5. Консервативная гемостатическая терапия, коррекция гомеостаза, плановая операция.
Наличие кровотечения является показанием к оперативному лечению (декомпенсация) – системному порто-кавальному шунтированию.
Показанием к экстренной операции является неэффективность консервативной гемостатической терапии в течении 12-24 часов (признаки продолжающегося и (или) рецидивирующего интенсивного кровотечения.
Задача №3
У ребёнка в первые часы после рождения появилась рвота с желчью. Через 16 часов отмечена повторная рвота грудным молоком с примесью желчи. Меконий не отходил.
В анамнезе: ребёнок от I беременности, протекавшей с гестозом I половины, в ранние сроки беременная находилась на сохранении, отмечалось многоводие, роды на 38 неделе гестации, масса тела – 3200г, оценка по шкале Апгар – 8-9 баллов.
|
|
|
При осмотре: кожные покровы бледновато-розовые, чистые. Живот несколько увеличен в размерах за счет верхних отделов, в нижних – запавший, “ладьевидный ”. Зонд свободно проходит в желудок. Содержимое последнего – створоженное молоко с желчью.
УЗИ органов брюшной полости: Желудок и 12-типерстная кишка расширены, заполнены газом и жидким содержимым. Кишечник не лоцируется.
1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование.
2. Укажите факторы, влияющие на возникновение данной патологии и этапы её формирования.
3. Дайте обоснование необходимости проведения рентгенологического обследования.
4. Укажите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику.
5. Определите лечебно-диагностические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи (родильный дом, стационар)
Эталон ответов к задаче №3
1. Диагноз: Патология внутриутробного развития. Врождённая высокая кишечная непроходимость.
Диагноз поставлен на основании:
– данных анамнеза: ребенок от первой беременности, протекавшей с гестозом I половины, в ранние сроки беременности роженица находилась на сохранении, отмечалось многоводие; через 3 часа после рождения появилась рвота с желчью. Через 6 часов отмечена повторная рвота грудным молоком с примесью желчи, отсутствие мекония;
– данных объективного осмотра: кожные покровы бледновато-розовые, чистые. Живот несколько увеличен в размерах за счет верхних отделов, в нижних - запавший, «ладьевидный».
– данных УЗИ органов брюшной полости: желудок и 12-ти перстная кишка расширены, заполнены газом и жидким содержимым, можно поставить диагноз: «Врожденная высокая кишечная непроходимость».
2. Формирование ВКН происходит на ранних этапах (2-12 нед.) внутриутробного развития ЖКТ: под влиянием различных тератогенных факторов (эндо-, экзогенных, мультифакторных) нарушается эмбриогенез первичной кишечной трубки. Нарушение стадий развития первичной кишечной трубки в различные периоды (пролиферации, вакуолизации, реканализации) определяет развитие ВКН по внутреннему типу – атрезия, стеноз, мембрана кишечника. Нарушение нормального поворота кишечника определяет наружный тип ВКН.
|
|
|
3. Рентгенологическое обследование необходимо провести с целью диагностики ВПР ЖКТ как наиболее информативный метод исследования (наличие 2-х чаш Клойбера на обзорной рентгенографии брюшной полости свидетельствует о высокой кишечной непроходимости).
4. Необходимо дифференцировать с:
– пилороспазмом при перинатальном поражении ЦНС
– синдромом вегето-висцеральных нарушений ЖКТ при сепсисе, ВУИ
– грыжей пищеводного отверстия диафрагмы
– халазией и атрезией пищевода
– врожденной низкой кишечной непроходимостью, атрезией пищевода.
5. Лечебно – тактические мероприятия:
В родильном доме:
– прекратить кормление ребенка
– ввести зонд в желудок, удалить содержимое
– профилактика аспирационных осложнений (возвышенное положение головного отдела туловища, постоянный зонд в желудок)
– оптимальные условия кувеза
– профилактика геморрагической болезни – в/м ввести 1% р-р викасола-0,2мл
– согласовать и обеспечить срочный перевод новорожденного в клинику детской хирургии в оптимальных условиях транспортировки бригадой РКЦ.
В клинике детской хирургии:
а) Предоперационная подготовка:
– оптимальные условия кувеза
– оставить зонд для декомпрессии желудка и 12-ти перстной кишки
– лабораторные исследования (группа и резус-фактор крови, развёрнутый анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи)
– рентгенологическое обследование
– регидрационная инфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы, криоплазма, альбумин)
– превентивное введение антибиотиков парентерально
– профилактика и лечение аспирационных осложнений.
– профилактика и лечение геморрагической болезни новорожденных.
б) хирургическое лечение
в) комплексная терапия в послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения с респираторной, инотропной поддержкой, выхаживание.
Задача №4
У новорождённого с массой тела 3250г., с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов с момента рождения отмечены: акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, значительное скопление пенистой, вязкой слизи в полости рта, носовых ходах, нарастает одышка, на расстоянии слышны хрипы.
В анамнезе: 4-я беременность, 2-е роды, 2 мед. аборта. Данная беременность с угрозой прерывания в I половине, обострением хронического пиелонефрита. Роды в срок, без особенностей.
При осмотре: состояние тяжелое, ЧД 72 в минуту, в дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура. В лёгких – жёсткое дыхание, влажные хрипы, тоны сердца приглушены, ЧСС 128 в минуту, живот мягкий, безболезненный.
|
|
|
1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование.
2. Этиология и патогенез заболевания.
3. Классификация заболевания.
4. Диагностика и дифференцируемые заболевания.
5. Укажите лечебно – тактические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи (родильный дом, транспортировка, стационар).
|
|
|
