Частота видов вторичной артериальной гипертензии среди всех случаев АГ у больных

Частота видов вторичной артериальной гипертензии среди всех случаев АГ у больных

 

Примерная частота

	Заболевания паренхимы почек: инфекционно­интерстициальные, паренхиматозные, тубулопатии Сужение просвета почечных артерий (вазоренальная АГ) Первичный альдостеронизм Феохромоцитома Синдром Кушинга Как результат побочного действия лекарственных средств АГ в силу других причин
			3-5% 1-4% 0, 3% 0, 1 % 0, 5% 0, 5-1 % 0, 5-1 %

 

 

парата нефронов и тем самым активируя ренин-ангиотензин-альдосте- роновый механизм. Злокачественная (тяжелая) артериальная гипертензия, повреждая приводящие артериолы нефронов, снижает скорость клубоч­ковой фильтрации и усиливает высвобождение ренина в плазму крови. В этой связи гипертоническую болезнь и длительную тяжелую вторичную АГ следует рассматривать как заболевание (патологическое состояние), прогрессирование которого до злокачественной артериальной гипертен­зии приводит к эндогенизации АГ как типового патологического процесса вследствие дисфункций почек. У больных с повреждениями паренхимы почек вследствие тяжелой и (или) злокачественной АГ особенно трудно выявить первоначальную причину артериальной гипертензии. Следует заметить, что тяжелая артериальная гипертензия ускоряет прогрессирова­ние заболеваний и патологических состояний паренхимы почек, в осо­бенности обусловленных сахарным диабетом.

По мере падения экскреторной функции почек и связанного с ним роста объема внеклеточной жидкости все более эффективными способами сни­жения уровня АГ становятся бессолевая диета и назначение диуретиков, влияющих на клетки петли Генле канальцев нефрона. Эти лечебные меры направлены в первую очередь на снижение ОВнЖ, то есть на основное зве­но патогенеза АГ вследствие заболеваний паренхимы почек. Следует учи­тывать, что избыточное выделение с мочой натрия в результате действия мочегонных средств может быть причиной пререналъной азотемии. У не­которых больных с нефропатиями, вызывающими АГ, АД снижается лишь в результате гемодиализа, то есть искусственного натрийуреза.

Кроме задержки в организме натрия и активации ренин-ангиотензин- альдостеронового механизма, АГ вследствие заболеваний паренхимы почек вызывается действием ренопривного патогенетического механизма. Дей­ствие ренопривного механизма развития вторичной АГ - это результат сни­жения образования почками агентов гуморальной регуляции, снижающих ОПСС и АД и предотвращающих избыточную активацию ренин-ангиотен- зин-альдостеронового механизма: простагландинов Еь Е₂, А₂, фосфоли- пидного ингибитора ренина, простациклина 1₂, каллидина, брадикинина.

Почечная сосудистая гипертензия представляет собой следствие снижения объемной скорости кровотока в обеих почках и микрососудах, по которым кровь поступает к клеткам юкстагломерулярного аппарата клубочков нефрона; при этом снижение скорости кровотока представ- ляет собой стимул активации ренин-ангиотензин-алъдостеронового ме­ханизма.

Снижение перфузионного давления в нефронах как результат сужения сосудов в системе почечной артерии (табл. 21. 5) стимулирует высвобож­дение ренина. Ренин служит катализатором образования ангиотензина-1 из ангиотензиногена. Ангиотензин-превращающий фермент, локализо­ванный на эндотелиальных клетках, - это энзим, образующий ангиотен- зин II из ангиотензина I. Мощный эндогенный вазоконстриктор ангиотен- зин II усиливает задержку почками в организме натрия, прямо влияя на его реабсорбцию в канальцах нефронов и оказывая на нее опосредованное влияние через увеличение секреции альдостерона.

Таблица 21. 5 Причины обструкции-окклюзии почечной артерии и реноваскулярной АГ Почечные Внепочечные ♦ Атеросклероз почечной артерии и ее ветвей ♦ Забрюшинные опухоли ♦ Фибромышечная дисплазия стенок почечной ♦ Изменения по типу фиброза тканей, артерии локализованных ретроперитонеаль- ♦ Опухоли но (перинефрит, склеродерма) ♦ Эмболия ♦ Околопочечная гематома ♦ Васкулит (нодозный периартериит и систем­   ная красная волчанка)   ♦ Кистозное перерождение почек   ♦ Травма   ♦ Гематома внутри фиброзной капсулы почек

 

Гольдблат в своем классическом опыте после экспериментальной час­тичной окклюзии лигатурой общей почечной артерии одной почки («А») фиксировал у собак устойчивую артериальную гипертензию и перерож­дение второй почки («Б»).

Вследствие частичной обструкции общей почечной артерии «А» пада­ет кровоснабжение юкстагломерулярных аппаратов данной почки, что служит стимулом для секреции ренина. Активация ренин-ангиотензино- вой системы вызывает артериальную гипертензию. Через некоторое вре­мя в паренхиме другой почки возникают изменения, характерные для злокачественной гипертензии. В их основе лежит склероз почечных арте- риол (артериолонефросклероз) и артериальных почечных сосудов не­большого диаметра. Артериолонефросклероз в почке «Б» вызывают вы­сокие действующие концентрации ангиотензинов и альдостерона. Почка «А» меньше подвержена воздействию такой эндотоксемии, так как в нее из-за окклюзии артерии поступает меньше ангиотензинов и альдостерона.

Артериолонефросклероз в «Б» через снижение кровоснабжения юкстагло- мерулярных аппаратов повышает высвобождение ренина в кровь грану­лярными клетками «Б». Почечная сосудистая АГ достигает особо высоко­го уровня при одновременной максимальной секреции ренина как почкой «А», так и «Б». По мере развития патологического перерождения почки «Б» может возникнуть краткий «светлый» промежуток со снижением АД. Это связано с уменьшением высвобождения в кровь ренина юкстагломе- рулярными аппаратами «Б» по мере снижения в ней вследствие артерио- лонефросклероза массы функционально активной почечной паренхимы. В дальнейшем артериальная гипертензия может возникнуть снова, но уже как следствие почечной недостаточности.

Почечная сосудистая АГ часто бывает злокачественной, так как в ее развитии одновременно задействованы все возможные из основных меха­низмов подъема АД:

♦ спазм сосудов сопротивления под влиянием высокой действующей концентрации ангиотензинов в циркулирующей крови;

♦ нейрогенный рост тонуса резистивных сосудов как результат воз­буждения симпатических центров, которые активируются вследст­вие супрасегментарного эффекта ангиотензинов;

♦ увеличение преднагрузки сердца в результате роста объема внекле­точной жидкости, который растет вследствие увеличения концен­трации альдостерона в циркулирующей крови;

♦ рост сократимости сердца и частоты сердечных сокращений из-за усиления адренергической стимуляции сердца.

Феохромоцитома - это опухоль, состоящая из хромаффинных клеток, секретирующих катехоламины. В организме хромаффинные клетки пред­ставлены в мозговом веществе надпочечников, в симпатических ганглиях и в органе Цукерхандля, скоплении хромаффинных клеток, лежащем спе­реди бифуркации аорты. В 90 % случаев феохромоцитома локализована в мозговом веществе надпочечников, являясь у 20 % больных двусторонней опухолью. Экстраабдоминальные варианты локализации феохромоцито- мы выявляют редко, у 1-2 % больных. Надпочечниковые феохромоцито- мы преимущественно секретируют адреналин, тогда когда аналогичные опухоли другой локализации в основном выделяют норадреналин. За воз­никновение опухоли у 6% больных с феохромоцитомой ответственна до­минирующая аллель гена болезни. В таких случаях феохромоцитома про­являет себя в раннем возрасте артериальной гипертензией и другими симптомами. Примерно у 40 % больных с наследственной предрасполо­женностью к феохромоцитоме возникновение этого новообразования вы­ступает элементом синдрома множественной эндокринной неоплазии второго типа (синдром Сиппла), который, кроме феохромоцитомы, ха­рактеризуют злокачественная медуллярная опухоль щитовидной железы, аденома или гиперплазия паращитовидных желез и, у небольшой части больных, синдром Кушинга.

В основном постоянные патологические сдвиги у больных с феохромо­цитомой связаны с хронически повышенным уровнем концентрации кате­

холаминов в циркулирующей крови. К ним относят высокое потребление кислорода организмом со снижением массы тела, избыточное потоотделе­ние и периодическое возрастание температуры тела до субфебрильной. Ор­тостатическая артериальная гипотензия у больных с феохромоцитомой - это результат снижения объема плазмы крови из-за миграции жидкости в интерстициальный жидкостной сектор из сосудистого под влиянием изме­нения соотношения между пре- и посткапиллярным сопротивлением на системном уровне. Это соотношение меняется вследствие гиперкатехола- минемии. Кроме того, объем плазмы крови снижается из-за избыточного диуреза, который повышает гиперкатехоламинемия. К ортостатической ги­потензии у больных с феохромоцитомой предрасполагает падение чувстви­тельности адренорецепторов стенки сосудов сопротивления в результате постоянно повышенного содержания катехоламинов в циркулирующей крови. Постоянно повышенный уровень адренергической стимуляции стен­ки артерий и резистивных сосудов проявляет себя снижением наполнения пульса и температуры кожных покровов нижних конечностей. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на абдоминальные колики, тошноту и рво­ту. Постоянно повышенный уровень возбуждения бета-один-адрено- рецепторов в сердце как результат хронической гиперкатехоламинемии служит причиной концентрической гипертрофии миокарда. По мере про­грессирования гипертрофии падает доставка кислорода по микрососудам к кардиомиоцитам, что может быть причиной стенокардии.

Следует заметить, что прежде всего о развитии феохромоцитомы сви­детельствуют периодические пароксизмы АГ, которые сопровождаются головными болями, сердцебиениями и страхом смерти. Эти приступы на­поминают состояние острого патогенного отрицательного психоэмоцио­нального стресса (паника и т. д. ) или гипогликемии, которая служит сти­мулом для предельной симпатической активации. Провоцировать паро­ксизмы могут физические упражнения, мочеиспускание, дефекация, пик полового сношения, инъекции глюкагона или гистамина, анестезия, дей­ствие опиоидов, курение и беременность.

Центральный альфа-два-адреномиметик клонидин (клофелин), воз­действуя на вазомоторный центр головного мозга, снижает интенсивность симпатической эфферентации на периферию. В результате минутный объем кровообращения становится меньше, но главный эффект клониди- на состоит в уменьшении ОПСС и снижении степени тяжести АГ через ослабление адренергической стимуляции сосудистой стенки. У здоровых людей и у больных, гиперкатехоламинемия у которых возникает из-за со­стояния повышенной тревожности, клонидин снижает концентрацию ка­техоламинов в циркулирующей крови, в частности, вследствие уменьше­ния симпатической нервной стимуляции мозгового вещества надпочечни­ков. У больных с феохромоцитомой секреция катехоламинов «автоном­на», то есть не зависит от системных регуляторных влияний. Поэтому по­сле приема клонидина у больного с феохромоцитомой содержание кате­холаминов в плазме крови не снижается. Для выполнения «клонидиновой пробы» больному в положении лежа назначают 0, 3 мг клонидина внутрь, предварительно взяв пробу крови для определения концентрации в плаз­ме свободных катехоламинов. Если через 3 ч после приема клонидина концентрация свободных катехоламинов в плазме крови меньше, чем 500 пг/мл, то с вероятностью в 97 % можно утверждать, что причина АГ не связана с феохромоцитомой.

Альдостеронизм (ггтеральдостеронизм) - это патологическое состоя­ние, которое обусловлено повышенной секрецией минералкортикоидов как причиной максимального уровня реабсорбции натрия в канальцах нефрона, роста объема внеклеточной жидкости и артериальной гипертензии.

Первичный альдостеронизм - это не следствие повышенной секреции ренина и роста концентрации ангиотензинов в циркулирующей крови. Его причина - избыточная и не ограниченная системной регуляцией секреция альдостерона клетками аденомы надпочечников или обладающего свойст­вами минералкортикоида кортизола обеими надпочечниками при их гипер­трофии. Гипертрофия надпочечников приводит к первичному альдостеро- низму у больных с синдромом Кушинга (см. главу, посвященную патофи­зиологии эндокринопатий). Вторичный альдостеронизм - это всегда ко­нечный результат активации ренин-ангиотензин-альдостеронового меха­низма. В частности вторичный альдостеронизм развивается в ответ на сниженное поступление натрия в организм с пищей для сохранения объема внеклеточной жидкости посредством активации ренин-ангиотензин- альдостеронового механизма. Этот механизм активируется, приводя ко вторичному альдостеронизму, и у больных с застойной сердечной недоста­точностью. Причины активации ренин-ангиотензин-альдостеронового ме­ханизма у больных с застойной сердечной недостаточностью - это адре­нергическая стимуляция паренхимы почек (возбуждение бета-один-адрено- рецепторов почек), а также спазм приводящих артериол нефрона.

Диагноз первичного альдостеронизма подтверждает выявление потерь калия из организма в составе конечной мочи большее, чем 30 ммоль за сутки, без каких-либо ограничений приема натрия с пищей и без избы­точного потребления с ней и напитками калия. Если после выявления ги- покалиемии концентрация альдостерона в плазме крови превышает уро­вень в 20 нг/дл при низкой активности в ней ренина (меньше 1 нг/мл/ч), то первичный альдостеронизм у больного почти не вызывает сомнений. О первичном альдостеронизме свидетельствует содержание альдостерона в плазме крови, превышающее 6 нг/дл, через 4 ч после внутривенной инфу- зии 2 л изотоничного по отношению ко внеклеточной жидкости кристал- лоидного раствора.

Радикальным патогенетическим средством терапии первичного альдо­стеронизма, обусловленного аденомой коры надпочечников, служит ее удаление в ходе хирургического вмешательства. Билатеральная гиперпла­зия коры надпочечников как причина особенно высокой активности ми­нералкортикоидов в плазме крови служит показанием к назначению анта­гониста альдостерона спиронолактона и других препаратов данной груп­пы, которые снижают выраженность нарушений водно-солевого обмена вследствие первичного альдостеронизма.

Сдвиги водно-солевого обмена, аналогичные вызываемым первичным альдостеронизмом, который приводит к АГ, выявляют у небольшой части больных с низкой концентрацией альдостерона в плазме крови. Эти нару­шения обычно связаны с низким уровнем активности в организме фермента 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназы, энзима, переводящего кортизол, который связывается с рецептором, специфичным по отношению к мине- ралкортикоидам, в не обладающий свойствами минералкортикоида корти­зон. Глицирризиковая кислота, которую содержит солодковый корень, до­бавляемый к жевательному табаку, снижает активность 11 -бета-гидро- ксистероиддегидрогеназы, что ведет к росту в циркулирующей крови кон­центрации кортизола, обладающего свойствами минералкортикоида. Де­фицит в организме фермента, превращающего кортизол в кортизон, может быть идиопатическим и вызывать АГ, гипокалиемию и метаболический ал­калоз. К повышенной активности минералкортикоидов в плазме крови, обусловленной ростом содержания в ней кортизола, могут приводить и другие нарушения обмена кортизола (аномальное восстановление кольца А молекулы гормона), кроме связанных с данными ферментопатиями.

Относительно недавно было выявлена наследственная болезнь, основ­ное звено патогенеза которой - избыточное содержание гормонов со свой­ствами минералкортикоидов в плазме крови, которое снижается после инъ­екции дексаметазона. У таких больных причиной роста содержания альдо­стерона в плазме крови, АГ и гипокалиемии выступает генная мутация, в результате которой ген ключевого фермента синтеза альдостерона альдо- стерон-синтетазы и ген основного энзима при образовании кортизола 11- бета-гидроксилазы приобретают во многом идентичные свойства, что оп­ределяет появление в организме «гена-химеры» альдостерон-синтетазы и 11-бета-гидроксилазы. В фенотипе это проявляется появлением альдосте­рон-синтетазы, которую обычно содержат клетки поверхностной клубоч­ковой зоны коры надпочечников, в их средней пучковой зоне. Клетки пуч­ковой зоны у больных с данным наследственным заболеванием под влия­нием кортикотропина начинают усиленно секретировать не только корти­зол, обладающий свойствами минералкортикоида, но и истинный минерал- кортикоид альдостерон. Поэтому у таких больных повышена минералкор- тикоидная активность в циркулирующей крови, которую по механизму от­рицательной обратной связи через рост содержания глюкокортикоидов в плазме и торможение секреции АКТГ снижает иньекция дексаметазона.

Ко вторичным артериальным гипертензиям относят артериальную ги­пертензию вследствие беременности. Физиологическим изменением ар­териального давления во время беременности следует считать его уме­ренное снижение в течение первых двух триместров с возвращением АД к исходному уровню в ее последний триместр. Следует считать, что у боль­ной развилась АГ вследствие беременности, если систолическое давление у ней поднялось от исходного (до беременности) уровня на 30 мм рт. ст., а диастолическое АД - на 15 мм рт. ст. Если до беременности у больной не было АГ, то развитие артериальной гипертензии вследствие беременно­сти следует констатировать при АД выше, чем 140/90 мм рт. ст. Известна прямая достоверная связь между уровнем диастолического АД и частотой гибели плода при АГ вследствие беременности.

Преэклампсия - это синдром, который характеризуют АГ вследствие беременности, протеинурия и отеки. Отеки обуславливает падение колло- идно-осмотического давления плазмы крови. Обычно преэклампсия воз­никает на двадцатой неделе беременности и чаще всего у молодых перво­родящих женщин. У таких женщин после первого развития преэклампсии во время беременности ее вероятность при последующих беременностях составляет 25 %. Если преэклампсия трансформируется в эклампсию, то у больных возникают судороги и кома. При этом энцефалопатия вследствие АГ может развиться при АД 150/90 мм рт. ст., что указывает на наруше­ния ауторегуляции объемной скорости мозгового кровотока у беремен­ных больных с преэклампсией.

АГ в первый и второй триместры беременности обычно представляет собой эссенциальную первичную АГ или вторичную АГ другого генеза, то есть не связанную с состоянием беременности. Следует заметить, что снижение АД и увеличение скорости клубочковой фильтрации как нор­мальные изменения функций в первые два триместра беременности у час­ти женщин могут снизить тяжесть хронической АГ и скрыть заболевания паренхимы почек, которые могут проявить себя в качестве причин тяже­лой АГ в последний триместр.

Предположительно в основе развития АГ, связанной с беременностью, лежит активация ренин-ангиотензинового механизма и снижение на сис­темном уровне образования и высвобождения простагландинов-вазодила- таторов при росте синтеза и секреции на уровне всего организма вазокон­стрикторов тромбоксанов; эти нарушения обмена производных арахидоно- вой кислоты причиной имеют патогенные сдвиги синтеза стероидов в пла­центе. Роль дисбаланса образования и высвобождения простагландинов в развитии АГ, связанной с беременностью, подтверждает положительный результат предотвращения АГ вследствие беременности с использованием антагониста простагландинов ацетилсалициловой кислоты.

Фармакокоррекцию патогенно высокого уровня АД у больных с пре­эклампсией начинают тогда, когда диастолическое АД становится выше 95 мм рт. ст. У 75 % больных госпитализация сама по себе устраняет пре- эклампсию.

В настоящее время доказано, что центральные альфа-два-адреноми- метики могут вызывать эмбриопатию. У некоторых новорожденных, ма­тери которых принимали клонидин для коррекции преэклампсии, сразу после родов возникали судороги, не связанные с гипоксией и родовой травмой. В этой связи не представляется возможным рекомендовать ис­пользование клофелина (клонидина) для устранения АГ, вторичной по отношению к беременности. Бета-адреноблокаторы могут вызывать у плода и новорожденного брадикардию и гипогликемию; эксперименталь­ные данные свидетельствуют, что препараты данной группы снижают ус­тойчивость плода по отношению к гипоксии. Поэтому бета-адренолитики нельзя считать средствами выбора для устранения АГ вследствие бере­

менности. Возможно, что действие альфа- и бета-адренолитика лабетало- ла провоцирует ретроплацентарные кровоизлияния. Известно, что дейст­вие ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента может обусло­вить смерть плода. Поэтому эти препараты нельзя использовать для сни­жения АД при артериальной гипертензии у беременных.

Беременность создает препятствия общему венозному возврату к сердцу, что через уменьшение его преднагрузки несколько снижает уро­вень минутного объема кровообращения. При этом рост общего перифе­рического сосудистого сопротивления выступает защитной реакцией, на­правленной на предотвращение снижения АД. Рост ОПСС как защитная реакция патогенно избыточен и приводит к АГ вследствие беременности. Введение нитропруссида-натрия и ганглиоблокаторов больным с АГ вследствие беременности снижает спазм резистивных сосудов. Если ди- латация сосудов сопротивления достигает степени, при которой падение ОПСС без увеличения МОК может привести к артериальной гипотензии, то у беременных со сниженной преднагрузкой сердца компенсаторного роста МОК не происходит, и развивается острая артериальная гипотензия. Поэтому нитропруссид-натрия и ганглиоблокаторы нельзя использовать для снижения степени АГ вследствие беременности.

Хотя применение эстрогенов для коррекции эндокринопатий, связан­ных с менопаузой, обычно не ведет к АГ, прием эстрогенов в качестве кон­трацептивов может вызвать цотенциально патогенный подъем артериаль­ного давления. Через пять лет от начала приема контрацептивов, содержа­щих эстрогены, у 5 % принимающих их женщин следует ожидать развития незначительной АГ. Иногда прием контрацептивов, содержащих эстроге­ны, служит причиной вторичной по отношению к АГ нефропатии, в основе которой лежит повреждение приводящих артериол почечных нефронов их крайне интенсивным разрушающим сосуды спазмом. Предположительно причиной АГ вследствие действия эстрогенов в составе контрацептивов следует считать нарушения синтеза и элиминации ангиотензинов.

АГ КАК ПРИЧИНА НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ

Тяжелая АГ может приводить к периодической ишемии целых облас­тей головного мозга, обуславливать тромбоз и тромбоэмболию мозговых сосудов, интракраниальные, субарахноидальные кровоизлияния и энце­фалопатию (гипертензивная энцефалопатия). С другой стороны, сам по себе рост внутричерепного давления через рефлекс Кушинга вызывает тяжелую артериальную гипертензию, брадикардию и гипервентиляцию.

Причиной гипертензивной энцефалопатии являются очаговая ишемия головного мозга и его генерализованный отек. На уровне гематоэнцефали- ческого барьера мозг защищен от системной АГ, как от причины ее невро­логических осложнений, благодаря спазму мозговых сосудов. Поэтому па­тогенно избыточная объемная скорость кровотока в артериях головного мозга представляет собой следствие АГ только тогда, когда диастолическое АД превышает уровень в 120 мм рт. ст. Наиболее велика вероятность нев­рологических осложнений АГ при остром подъеме артериального давления у больных без АГ в анамнезе. Хроническая АГ повышает эффективность сосудистого механизма защиты мозга от системной артериальной гипер­тензии, приводя к гипертрофии артериол и тем самым повышая эффектив­ность защитной спастической реакции сосудов сопротивления головного мозга в ответ на подъем системного артериального давления.

В этой связи следует исключительно осторожно подходить к исполь­зованию вазодилятаторов как средств снижения АД у больных с прогрес­сирующими неврологическими осложнениями артериальной гипертензии. Дело в том, что сосудорасширяющие средства, снижая степень защитного спазма сосудов головного мозга на уровне гематоэнцефалического барье­ра, могут предрасполагать к неврологическим осложнениям АГ, увеличи­вая мозговой кровоток и внутричерепное давление.

В ауторегуляции объемной скорости мозгового кровотока у больных с АГ происходит сдвиг в сторону спазма мозговых сосудов сопротивления. Поэтому резкое падение артериального давления у больных с прогресси­рующими неврологическими осложнениями вследствие АГ не сопровож­дается адекватным снижением сосудистого сопротивления на уровне ге­матоэнцефалического барьера и приводит к ишемии головного мозга. Так как быстрое и значительное падение АД у больных с прогрессирующими неврологическими осложнениями вследствие АГ может усилить ишемию головного мозга, лечебная тактика при снижении артериального давления с применением гипотензивных средств аналогична схеме постепенного снижения АД у больных со злокачественной АГ.

АГ КАК ПРИЧИНА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ АГ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

АГ увеличивает циркуляторную гипоксию кардиомиоцитов через уве­личение работы левого желудочка в фазу изгнания и снижение перфузион- ного давления субэндокардиального слоя миокарда левого желудочка при увеличении его конечно-диастолического давления. Дистрофию и гипоэр- гоз клеточных элементов сердца вследствие его ишемической болезни и АГ усиливает гипертрофия стенок миокарда левого желудочка в стадии несо­стоятельности, когда развитие сети микрососудов сердца и его нервных клеточных элементов отстает от роста массы кардиомиоцитов. Одним из факторов гипертрофии кардиомиоцитов у больных гипертонической бо­лезнью следует признать рост экспрессии эндотелина как фактора клеточ­ного роста кардиомиоцитов эндотелиальными клетками венечных артерий в ответ на гиперкатехоламинемию и возрастание концентрации в крови ан- гиотензина П. Стимулом для гипертрофии выступает постоянно высокий уровень энерготрат кардиомиоцитами, связанный с хронически повышен­ной постнагрузкой у больных с установившейся эссенциальной АГ. В такой ситуации патогенетически оправданным является использование средств, снижающих потребность клеток сердца в кислороде и свободной энергии: бета-один-адренолитиков и антагонистов кальция. При этом надо помнить о таких побочных эффектах бета-адреноблокаторов как обострение брон­хоспазма и об опасном падении силы сердечных сокращений при исполь­зовании некоторых средств из класса блокаторов кальциевых каналов.

Тяжелая АГ может быть причиной острой левожелудочковой недоста­точности и кардиогенного отека легких. При этом патогенетически обос­нованными мерами лечебного воздействия следует считать снижение преднагрузки левого желудочка через действие морфина сульфата и диу­ретиков и уменьшение его постнагрузки посредством эффекта вазодила- таторов. Успешным средством фармакотерапии по жизненным показани­ям может быть внутривенная инфузия нитроглицерина, расширяющего вены (снижение преднагрузки), снижающего постнагрузку сердца (дила- тация артерий) и увеличивающего доставку кислорода кардиомиоцитам по венечным артериям посредством снижения степени их спазма. Блока- торы кальциевых каналов также могут быть использованы для терапии острой сердечной слабости вследствие тяжелой АГ. Эти препараты уве­личивают фракцию изгнания левого желудочка, вызывая расширение ве­нечных артерий и сосудов сопротивления. В результате потребность кар- диомиоцитов в свободной энергии снижается двумя путями:

♦ увеличение доставки кислорода кардиомиоцитам вследствие сни­жения сосудистого сопротивления в системе венечной артерии;

♦ снижение работы миокарда левого желудочка по преодолению вы­сокой преднагрузки, которую уменьшает ослабление спазма сосу­дов сопротивления.

Нитропруссид натрия - это вазодилататор, который расширяет как ар­терии, так и вены, одновременно снижая пред- и постнагрузку. В этой связи его использование при тяжелой АГ и острой левожелудочковой сердечной недостаточности представляется вполне патогенетически обоснованным. Однако при фармакотерапии с использованием непрерывной внутривенной инфузии нитропруссида натрия у больных с тяжелой АГ и ишемической болезнью сердца следует учитывать, что препарат относительно венечных артерий выступает мощным вазодилятатором. При этом нитропруссид на­трия мало влияет на сосудистое сопротивление в области фиксированного стеноза пораженных атеросклерозом венечных артерий. В других венечных артериях, в которых нет фиксированного стеноза, препарат вызывает зна­чительное падение сосудистого сопротивления. Такое усиление диспро­порции сосудистых сопротивлений между венечными артериями ведет к «обкрадыванию» зоны миокардиальной ишемии, при котором резко падает поступление в нее артериальной крови.

Мочегонные средства у больных с тяжелой АГ, ишемической болез­нью сердца и острой застойной сердечной недостаточностью следует ис­пользовать осторожно, помня о том, что они могут вызвать снижение объема внеклеточной жидкости и плазмы крови. Это опасно уменьшает преднагрузку левого желудочка, который у больных с ишемической бо­лезнью сердца мало податлив вследствие связанной с гипоэргозом высо­кой концентрации ионизированного кальция в цитозоле клеток рабочего миокарда. Поэтому диуретики, снижая преднагрузку сердца, могут быст­ро и значительно снизить ударный объем левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца. Кроме того, назначение диуретиков часто приводит к росту общего периферического сосудистого сопротивления, который предположительно связывают с увеличением вязкости крови при эксикозе и усилением активации ренин-ангиотензинового механизма в ответ на падение объема внеклеточной жидкости.

У больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование, любой подъем АД в ближайшем послеоперационном периоде выше обычного для них уровня представляет собой состояние, опасное для жизни, так как может привести к несостоятельности сосудистых анастомозов. Для устра­нения АГ в такой период и у таких больных препаратами выбора считают блокаторы кальциевых каналов, особенно, если они расширяют венечные артерии и снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, не угнетая сократимости сердца. Одновременно, осторожно, чтобы не сни­зить силу сердечных сокращений, применяют и бета-адреноблокаторы, снижающие частоту сердечных сокращений и сократимость сердца как детерминанты потребления сердцем кислорода и его потребности в 0₂.

При расслаивающейся аневризме аорты скорость ее расслоения вследствие АГ находится в прямой связи со средним артериальным дав­лением и скоростью выброса крови в аорту в фазу изгнания. Бета- адреноблокаторы как средства, снижающие и ту и другую детерминанту скорости расслоения аорты, представляют собой основной элемент фар­макотерапии по жизненным показаниям, предотвращающей летальный исход вследствие расслоения аорты в месте ее аневризмы под влиянием АГ. Отрицательное инотропное действие блокаторов кальциевых каналов, снижающее скорость выброса крови в аорту во время систолы, лежит в основе их патогенетически обоснованного применения при расслоении аневризмы аорты у больных с тяжелой АГ. Кроме того, антагонисты кальция снижают среднее АД, расширяя сосуды сопротивления, что так­же снижает скорость расслоения аорты.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО ^РИЗА

У части больных АГ различного генеза приводит к гипертоническому кризу, который в первую очередь характеризует устойчивый подъем диа­столического АД выше 120-130 мм рт. ст. Гипертонический криз следует рассматривать как патологическое состояние, требующее неотложной ин­

тенсивной терапии в специализированных отделениях, если он приводит к острым или прогрессирующим энцефалопатии, инфаркту головного мозга или кровоизлиянию в него, ишемии или инфаркту миокарда, рас­слоению аневризмы аорты, к острой левожелудочковой сердечной недос­таточности с кардиогенным отеком легких, к острой почечной недоста­точности, эклампсии и микроангиопатической гемолитической анемии.

Чаще всего гипертонический криз представляет собой результат про­грессирования эссенциальной АГ, но может быть обострением почечной сосудистой гипертензии, АГ, связанной с заболеванием паренхимы почек, роста ОПСС вследствие склеродермы и заболеваний соединительной тка­ни, поражающих стенку сосудов, побочного эффекта адреномиметиков и трициклических антидепрессантов. Часто гипертонический криз развива­ется у больных, переставших принимать антигипертензивные средства. Иногда он является элементом системной реакции на токсическое дейст­вие наркотиков у наркоманов. Кроме того, гипертонический криз высту­пает следствием высвобождения на сегментарном уровне симпатической части автономной нервной системы из-под иерархически высших влияний у больных с травмами спинного мозга. У небольшой части больных причи­на гипертонического криза- феохромоцитома. Основное звено морфо- патогенеза гипертонического криза- это фибриноидный некроз стенок сосудов сопротивления как результат разрушающего их патогенно интен­сивного спазма. Основным патогенетическим принципом неотложной фармакотерапии больных в состоянии гипертонического криза выступает ее ориентированность на основное звено артериальной гипертензии. Так, при гипертоническом кризе, обусловленном артериальной гипертензией вследствие патологических изменений паренхимы почек, успех могут принести мочегонные, действующие на петлю канальцев нефрона.

При проведении интенсивной терапии гипертонического криза следу­ет по жизненным показаниям добиваться быстрого, в течение минут, и значительного снижения артериального давления, так как в течение этих минут АГ может стать причиной необратимых некробиотических измене­ний головного мозга, сердца, или нарушить целостность аорты при ее аневризме. Такую артериальную гипертензию определяют как АГ, тре­бующую «неотложного» устранения в ближайшие минуты после ее выяв­ления. АГ, требующую неотложного устранения, следует отличать от АГ как показания к «немедленной» терапии. Дело в том, что при необрати­мых нарушениях периферического кровообращения, которые в основном характеризуют злокачественную АГ, быстрое и значительное снижение АД всегда приводит к циркуляторной гипоксии клеток, особенно в почке и головном мозге. Ее причина - это невозможность без артериальной ги­пертензии доставки кислорода в клетки тканей с фиксированно высоким уровнем сосудистого сопротивления, рост которого обуславливают нару­шения периферического кровообращения вследствие злокачественной АГ. Поэтому часто у больных с АГ, требующей неотложной терапии, для предотвращения терминального состояния значительно и быстро снижа­ют АД, понимая, что тем самым могут обострить гипоксию клеток вслед­ствие нарушений периферического кровообращения, связанных со злока­чественной артериальной гипертензией.

К артериальной гипертензии, требующей неотложной тера

⇐ Предыдущая24252627282930313233Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: