Этапность проведения лучевой терапии у детей с саркомой Юинга.

Первичный объём облучения у больных саркомой Юинга трубчатых костей.

У больных саркомой Юинга применяется наружное облучение источниками высоких энергий. Эта опухоль является высокочувствительной к облучению, и большинство больных можно излечить комбинацией химиотерапии и облучения.

Суммарная доза лучевой терапии на очаг обычно составляет 45-55 грей. По показаниям проводится облучение легких, однако дозы лучевой терапии при этом снижаются.

К серьезному осложнению лучевой терапии относится нарушение роста костей. При этом, чем моложе ребенок, тем более выражены побочные эффекты и осложнения. Лучевая терапия может вызвать укорочение конечности, деформацию лица и пр. При облучении области таза возможно поражение мочевого пузыря и толстой кишки. Лучевая терапия на область сустава может вызвать ограничение его функции за счет образования рубцов.

Высокие дозы лучевой терапии (свыше 60 грей) в 20% случаев приводят к развитию повторной злокачественной опухоли.

Принципиальным условием эффективной лучевой терапии является правильное определение границ опухолевого поражения кости и мягких тканей и включение в поле облучения не менее 3-5 см здоровых тканей по его окружности. Наиболее удобным методом для определения поля облучения является МРТ.

При развитии метастазов в лёгкие, проводится лучевая терапия на лёгкие.

Рекомендуемые дозы облучения у больных остеогенной саркомой.

В настоящее время лучевая терапия используется, в основном, при наличии первичной опухоли и после выполнения нерадикаль­ной операции при определенных локализациях остеосаркомы, на­пример, в костях позвоночника или таза. Лучевая терапия осуществляется с использованием высокоэнер­гетических излучений, получаемых с помощью гамма-терапевтиче­ских аппаратов типа «РОКУС», различного вида ускорителей. При этом в зону облучения должна включаться вся пораженная кость с мягкотканным компонентом, или в объем облучения доста­точно включать 5—7 см здоровых тканей во все стороны от границ поражения. Обычно облучение проводится с использованием не­скольких входных полей. Для повышения эффективности лучевого лечения интерес представляет методика суточного дробления дозы, названная суперфракционированным облучением. Известно, что восстановление клеток от лучевого повреждения между фракциями определяется внутриклеточными процессами и размножением клеток за счет репопуляции. Внутриклеточное вос­становление становится минимальным к 6 часам, вновь достигая максимума к 12 часам после лучевого воздействия. Следовательно, интервал между отдельными фракциями должен быть несколько меньше 6 часов или больше 12 часов. Повторное лучевое воздействие, если оно следует через несколько часов, будет более неблагоприятным для опухолевых клеток в силу суммации биологи­ческого эффекта облучения, в то время как в отношении неопухоле­вых клеток он как бы заново проявится. Облуче­ние двумя и более фракциями в день в низких разовых дозах вызы­вает нивелирование кислородного эффекта и усиливает противо­опухолевое действие ионизирующих излучений. Кроме того, умень­шение разовой дозы ведет к уменьшению неблагоприятных эффек­тов, возникающих в нормальных растущих тканях ребенка.

Суммарная доза, подведенная в течение первой недели, остается высокой и в конце курса облучения (соот­ветственно, 12,8 и 14,5 Гр). С помощью повышенных доз в начале курса облучения достигается реоксигенизация опухоли. Последнее, особенно, необходимо для радиорезистентных новообразований, в ко­торых преобладают гипоксические клеточные популяции. По мере повышения общей радиочувствительности опухоли и увеличения доли делящихся клеток (в конце курса облучения) также необходимо по­вышать величину небольшой очаговой дозы. Кроме того, для сохра­нения нормальных растущих тканей ребенка разработанным режи­мом облучения предусматривается использование гиперфракциони­рования.

1неделя: 12,8Гр. 2неделя: 10,3Гр. 3неделя: 12,6Гр. 4неделя: 13,4Гр. 5 неделя: 14,5Гр.

Этапность проведения лучевой терапии у детей с саркомой Юинга.

При локализации опухоли в длинных костях облучению под­вергается вся пораженная кость, за исключением, если воз­можно, отдаленного от первичного очага эпифиза. В зону также вклю­чаются 4—5 см нормальных тканей от края мягкотканного компо­нента опухоли. Рациональным при дистационной гамма-терапии является облучение с 3-х полей или с 2-х при небольших по окружности конечно­стях, например, предплечье. При трех­польном облучении поля необходимо рас­полагать так, чтобы расположение входа пучка излучения на коже не совпадало с зоной выхода пучка, подводимого с дру­гих полей. При лечении длинных костей (бедра, плеча) у детей старшего возраста поля необходимо располагать в два этажа. Расстояние между верхними и нижними полями должно быть не менее 1 см. На втором этаже после подведения суммар­ной очаговой дозы 45—50 Гр, достаточной для эррадикации микрометастазов опухо­ли, зона лучевого воздействия уменьша­ется и ограничивается опухолью, размеры которой определяются клинически до на­чала лечения. Лечение продолжается до суммарной опухолевой дозы 55—60 Гр.

При саркомах плоских костей в зону лучевого воздействия вклю­чается вся кость- Например, при опухоли подвздошной кости облу­чение проводится с двух противолежащих полей, размеры которых зависят от распространенности новообразования. Даже при небольших по размерам бластомах в зону облучения включается вся половина таза, потому что, опухоли этой локализации склон­ны распространяться на все кости пораженной стороны таза. При этом необходима тщательная защита мочевого пузыря и, если воз­можно, тазобедренных суставов. Суммарная очаговая доза на всю пораженную кость (половину таза) должна быть 40 Гр, на первич­ную опухоль и нормальные ткани на 3—4 см от ее границ — 50 Гр и на минимальный объем самой опухоли — 55—60 Гр.

При локализации опухоли в ребрах облучение проводится обыч­но с двух тангенциальных полей с включением в зону лучевого воз­действия, кроме первичной опухоли, всего пораженного и двух при­лежащих ребер.

В большинстве сообщений, посвященных лечению детей с сар­комой Юинга предлагается использовать разовую очаговую дозу 1,5— 2 Гр, подводимую 5 раз в неделю и суммарную —55—60 Гр при облучении, проводимом без оперативного вмешательства или после нерадикального удаления опухоли и 40—45 Гр в послеоперацион­ный период при наличии микроскопических остатков бластомы.

Суммарная очаговая доза в 6,2 Гр, подве­денная в течение 1-й недели лечения, увеличивается до 14 Гр в конце курса. При отсутствии в опухоли гипоксических радиорезистентных клеток оптимальным является монотонное увеличение поглощенных доз к концу курса лечения. Использование небольших доз в начале облучения способствует стиханию сопутствующих воспалительных про­цессов, а следовательно, ведет к улучшению кровообращения в опухо­ли, что улучшает ее оксигенацию. По мере повышения общей радио­чувствительности опухолевых тканей и увеличения доли делящихся клеток необходимо повышать величину недельной очаговой дозы. Для сохранения нормальных растущих тканей ребенка разработанным ре­жимом облучения предусматривается использование мультифракционирования.

1нед:6,2. 2нед:10,3. 3нед:12,6. 4нед:13,4. 5нед:14,2.