СПИД-ассоциированные инфекции и осложнения.

СПИД-ассоциированные инфекции и осложнения.

Пневмоцистная пневмония. Это самое частое проявление СПИДа. Примерно 50 % детей заболевают в возрасте около 9 мес, но у детей с быстро прогрессирующей недиагностированной ВИЧ-инфекцией пик заболеваемости приходится на 3 — 6 мес. У детей пневмоцистная пневмония является первичной инфекцией с подострым или острым началом, лихорадкой, кашлем, тахипноэ и хрипами в легких. Отличить это заболевание от других легочных инфекций по клиническим и рентгенологическим данным крайне трудно. У детей первых месяцев жизни пневмоцистная пневмония сопровождается высокой смертностью. По данным первых исследований медиана выживаемости составляет 1 мес после диагностики заболевания. У детей более старшего возраста заболевание может протекать легче, не сокращая продолжительности жизни.

Лимфоидная интерстициальная пневмония. Хронические интерстициальные инфильтраты в легких встречаются у 20 — 25% ВИЧ-инфицированных детей. Имеются основания предполагать связь этого заболевания с вирусом Эпштейна —Барр. Признаки хронической гипоксии.

Рецидивирующие бактериальные инфекции. О рецидивирующих бактериальных инфекциях говорят, если ребенок за 2 года перенес два и более эпизодов сепсиса, менингита, пневмонии, абсцессов внутренних органов, инфекций костей и суставов. До применения высокоактивной антиретровирусной терапии рецидивирующие бактериальные инфекции возникали примерно у 15 % детей со СПИДом. Инфекции кожи и слизистых оболочек (хронический или рецидивирующий синусит, средний отит, пиодермии) у ВИЧ-инфицированных детей возникают чаще, чем у неинфи- цированных. При посевах крови у ВИЧ-инфицированных детей чаще, чем у детей, не отягощенных ВИЧ-инфекцией, выделяются Streptococcus pneumoniae, стафилококки, Salmonella spp., Pseudomonas spp.

Нейро-СПИД. У 25 % детей развиваются непрогрессирующая энцефалопатия, проявляющаяся задержкой развития на 1-м году жизни. Она часто протекает в легкой форме. Почти у 33 % детей энцефалопатия прогрессирует. В таком случае у детей утрачиваются приобретенные ранее навыки и развивается умеренное или тяжелое отставание в психомоторном развитии. При компьютерной и магнитно-резонансной томографии выявляют атрофию коры головного мозга, увеличение размеров желудочков мозга, обызвествление базальных ядер.

ВИЧ-кахексия. Хроническое отставание в росте — частое явление у детей со СПИДом, которое почти всегда обусловливается несколькими причинами. Во-первых, имеет значение снижение аппетита, что может быть результатом общего недомогания. Определенное значение имеет поражение слизистой оболочки полости рта при молочнице и афтозном стоматите. Во-вторых, свой вклад в нарушение питания вносят патологические состояния ЦНС (сонливость, нарушение глотания), нейроэндокринные расстройства, нарушение всасывания и диарея, вызванная как оппортунистическими инфекциями, так и самим ВИЧ.

Оппортунистические инфекции. В число оппортунистических СПИД-ассоциированных инфекций входит более десятка нозологических форм. У детей самыми частыми из них после пневмоци- стной пневмонии являются кандидозный эзофагит и инфекции, вызванные Mycobacterium avium. Из вирусных инфекций чаще всего встречаются рецидивирующая хроническая или диссеминированная ЦМВ-инфекция (особенно сопровождающаяся поражением ЖКТ), а также рецидивирующий герпес и опоясывающий лишай, которые протекают с обширным поражением кожи и слизистых оболочек.

Другие осложнения ВИЧ-инфекции. У ВИЧ-инфицированных детей может возникнуть поражение печени с легким или умеренным волнообразным повышением печеночных аминотрансфераз. Реже развивается холестатический гепатит. Нарушения функции печени усиливаются на фоне сопутствующих вирусных инфекций, протекающих с поражением печени (гепатитов А, В, С, инфекций, вызванных ЦМВ, ВЭБ), а также под влиянием самой ВИЧ- инфекции и приема различных препаратов, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции и ее осложнений. Нередко ВИЧ протекает с поражением почек, которое проявляется протеинурией. У детей со СПИДом описаны фокальный гломерулосклероз и изменения мезангия. У 50 % ВИЧ-инфицированных детей выявляются нарушения сердечно-сосудистой системы. Чаще всего при ЭхоКГ выявляются дисфункция желудочков и перикардиальный выпот. Клинически выраженная кардиомиопатия развивается, как правило, в терминальной стадии ВИЧ-инфекции у 12 — 20% детей. Аутоиммунная гемолитическая анемия, Тромбоцитопения, афтозный стоматит, а также саркома Капоши и другие новообразования у ВИЧ-инфицированных детей встречаются редко.

Диагностика

При обследовании на ВИЧ важно учитывать данные эпидемиологического анамнеза: ВИЧ-инфекция или наркомания у матери, частые парентеральные вмешательства у ребенка и др. Наиболее точными диагностическими критериями врожденной

ВИЧ-инфекции служат хронический кандидоз, паротит, стойкое увеличение лимфатических узлов и гепато- и спленомегалия у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин.

Однако диагноз «ВИЧ-инфекция» должен быть клинико-лабораторным. Основные нарушения иммунного статуса при ВИЧ- инфекции у детей обусловлены однонаправленным и неуклонно прогрессирующим развитием недостаточности Т-клеточного звена иммунной системы. Диагностическое значение имеют следующие изменения иммунного статуса детей: снижение общего числа CD4⁺-icieTOK до 400 и менее в 1 мкл крови, выявление соотношения CD4/CD8 менее 0, 6, повышение концентрации иммуноглобулинов в крови, особенно IgA и IgG, увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов, уменьшение количества а₂-микроглобулина, субпопуляций Thl- и Th2-лимфоцитов.

Окончательный диагноз устанавливается на основании обнаружения антител к ВИЧ методом ИФА. У 90 —95 % постнатально инфицированных они появляются в течение 3 мес после заражения, у 5 —9% — через 6 мес, у 0, 5 —1, 0% — в более поздние сроки. При положительном результате исследование проводится дважды. В случае повторного подтверждения положительного результата кровь направляют для постановки реакции иммунного блоттинга с целью выявления антител к определенным белкам вируса. Обнаружение антител к одному из гликопротеидов — gp41, gpl20, gpl60 — подтверждает диагноз заболевания.

Наиболее информативными способами специфической диагностики ВИЧ-инфекции является метод определения «вирусной нагрузки» (Viral load) — определение количества копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови, а также определение ВИЧ-антигенемии (gp24) методами ИФА и ПЦР.

У детей в возрасте до 18 мес проводятся тесты на вирусную ДНК или РНК. Алгоритм иммунодиагностики ВИЧ-инфекции у новорожденных и детей грудного возраста включает обнаружение ВИЧ методом ПЦР или в культуре клеток, повторное обследование через 2 — 4 мес и обнаружение gp24 методом ИФА в составе циркулирующих иммунных комплексов.

Показаниями для обследования на ВИЧ являются сохраняющаяся в течение месяца и более лихорадочная реакция, диарея более 1 мес, потеря массы тела или ее слабая прибавка, кашель более 1 мес, затяжные и рецидивирующие пневмонии, не поддающиеся общепринятой терапии; сепсис; генерализованный дерматит; стоматит; эзофагит; подострый энцефалит; увеличение лимфатических узлов двух и более групп более 1 мес; стойкая гепатоспленомегалия; затяжные оппортунистические инфекции вирусной, бактериальной, протозойной, грибковой этиологии.