 |
Нижняя граница правого легкого определяется по правой
|
|
|
|
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Предъявляет жалобы на общую слабость, тупую боль средней интенсивности в эпигастрии, иррадиирующую в плечо, которая характеризуется периодичностью и стихает после приема небольшого количества пищи. Боли возникают натощак (голодные), ночью или через 1-2ч после еды (поздние). Также жалуется на чувство кислоты во рту, изжогу, возникающую через 1-2ч после еды.
ANAMNAESIS MORBI.
Больным себя считает с 2003 года, когда впервые появились боли в эпигастрии, которые появлялись через 1-2ч после еды, ночью, но после приема пищи уменьшались, однако до настоящего момента не обращал на болезнь внимания. На работе замерз и выпил спиртного, по дороге домой в метро появились острые боли в эпигастральной области. Была вызвана КСП, и больной был доставлен в хирургическое отделение КГБ №18, где после ФЭГДС была выявлена перфоративная язва. Произведено ушивание язвы и пилоропластика по Джадду, санация и дренирование брюшной полости. Течение п/о периода бледное, дренажи удалены на 3 сутки, зонды – на 5 сутки, после чего переведен на реабилитацию в гастроэнтерологическое отделение.
ANAMNAESIS VITAE.
Родился в 1979 году в срок. В физическом и психическом развитии не отставал. Ходить начал в срок, говорить вовремя. Школу начал посещать с 7 лет. Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы удовлетворительные. Питание регулярное, 3 раза в день, количество пищи достаточное, качество удовлетворительное. Физкультурой и спортом не занимается. Туберкулез, вен. заболевания, болезнь Боткина отрицает. Вредных привычек нет. Питание 2 раза в день, не сбалансированное. Курит по 0.5 пачки в день, алкоголь употребляет в умеренных количествах.
Перенесенные заболевания: ОРВИ
|
|
|
Семейный анамнез: не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными не было, укусам насекомых, грызунов не подвергался.
Привычные интоксикации: не отмечается
Аллергологический анамнез: аллергических проявлений нет.
Метеочувствительность и сезонность: обострения, каких либо заболеваний в зависимости от времен года не обнаружено
РАСПРОС ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ.
Общее состояние больного удовлетворительное, отеков нет
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА:
Больной спокойный, сдержанный. Настроение хорошее, повышенной раздражительности нет. Взаимоотношения в семье хорошие. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, непродолжительный, без сновидений. Дрожания конечностей не отмечается, судороги и нарушение походки не беспокоят.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Кашель отсутствует. Кровохаркания нет. Боли в грудной клетке не беспокоят. Дыхание через нос свободное, носовые кровотечения отсутствуют. Голос обычный. Одышка не беспокоит.
СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Сердцебиения, болей в области сердца, головных болей не отмечает.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Болей и жжения в языке нет, беспокоит сухость во рту. Аппетит снижен. Боязнь приема пищи отсутствует. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога и отрыжка есть. Тошнота и рвота отсутствуют. Тупые боли в эпигастрии и средней интенсивности, иррадиирущие в плечо. Возникают через 1-2ч после еды. Метеоризма нет. Стул регулярный, самостоятельный, раз в сутки. Нарушений стула (запоры, поносы) нет. Ложные болезненные позывы на стул не беспокоят. Испражнения плотные, с обычным запахом, без примесей слизи, крови, гноя, остатков непереваренной пищи. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода отсутствуют. Кровотечений из прямой кишки нет.
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.
Боли в поясничной области не беспокоят. Мочеиспускание учащенное, свободное, не сопровождается резями, жжением, болью. Преобладает дневной диурез. Цвет мочи светло-желтый, прозрачный. Непроизвольного мочеиспускания нет. За сутки выделяется около 1,5 литра мочи. Симптом Пастернацкого отрицательный.
|
|
|
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Боли в костях, мышцах и суставах отсутствуют. Припухлости и деформации суставов нет, покраснения кожи в области суставов не отмечает. Ограничение движений в суставах не беспокоит.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Нарушения роста и телосложения отсутствует. Нарушения веса нет и изменений кожи нет. Изменения первичных и вторичных половых признаков отсутствуют. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.
ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Ухудшение зрения не отмечает. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены.
STATUS PRАESENS.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Рост – 178 см, вес – 76 кг. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостеник. Питание больного удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие, тургор снижен, депигментации нет. Ногти, волосы не изменены. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет. Щитовидная железа не пальпируется.
ОСМОТР ГОЛОВЫ.
Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Надбровные дуги слабо выражены. Оволосение по мужскому типу, выпадение волос нет. Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение, конвергенция отсутствует. Нос не деформирован. Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Шея симметричная, щитовидная железа визуально не определяется.
|
|
|
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
статический: Грудная клетка нормостеническая, симметричная, искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный.
динамический: Тип дыхания грудной. Дыхание поверхностное, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
Грудная клетка резистентна, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки не расширены. Усиления голосового дрожания нет.
ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
сравнительная перкуссия: Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.
топографическая перкуссия:
Нижняя граница правого легкого определяется по правой
| Окологрудинной линии | VI межреберье; |
| по правой среднеключичной | VII межреберье; |
| по средней подмышечной | IX ребро; |
| по задней подмышечной | X ребро; |
| по правой лопаточной | XI ребро; |
| по околопозвоночной | остистый отросток ТXI |
|
|
|
