Развитие активных движений рук

Воспитание активных движений в руках у детей с це­ребральными параличами является сложной и часто трудной задачей.

Методика воспитания активных движений плечевого пояса. Первой задачей методиста, исходя из всего ска­занного ранее, является создание правильного положе­ния плечевого пояса. Лопатки должны стоять по возможности ровно, а нижний угол их находится медиально от задней подмышечной линии. Правильное положение лопаток и надплечий обеспечивает возможность развития постуральных тонических реакций проксимальных отде­лов верхних конечностей, необходимых для сложной работы кистей и пальцев рук.

Для формирования силы и тонуса мышц плечевого пояса и его правильного положения рекомендуются сле­дующие упражнения (Часть упражнений предложены Б. и К. Бобатами, С. А. Бортфельд и др).

1. Исходное положение лежа на животе, плечи и предплечья лежат вдоль туловища, голова приподнята, лоб на опоре. Методист производит глубокий массаж подлопаточных мышц, затем штриховой массаж и мас­саж в точках 59, 60, 61, 62, 63. После этого методист, стоя сбоку от ребенка, обхватывает его плечи и, не под­нимая надплечий, приводит лопатки по направлению к позвоночнику.

После освоения схемы этого движения методист сти­мулирует аналогичные самостоятельные движения ре­бенка.

2. Ребенок лежит на спине, руки опущены вдоль ту­ловища. Под лопатки ребенка подложены плоские пи­щащие игрушки. Он должен поочередно нажимать на каждую игрушку то правой, то левой лопаткой.

3. Ребенок лежит на животе, разогнув спину и опи­раясь на вытянутые руки. Методист с постепенно нара­стающей силой надавливает на плечевые суставы, вызы­вая напряжение соответствующих мышц плечевого по­яса.

 

4. Ребенок стоит лицом к стене на расстоянии вытя­нутой руки. Методист держит ребенка одной рукой под грудь, другой подталкивает его к стене. Ребенок дол­жен вытянуть руки и, опираясь ладонями разогнутых кистей о стену, удержать руками массу тела (это уп­ражнение можно проделывать из положения сидя, если ребенок не стоит).

Методист следит за положением головы, так как при опускании головы ребенка, если сохранился тонический шейный симметричный рефлекс, в силу напряжения (рефлекторного) сгибателей ребенок может упасть, уда­рившись головой о стену.

5. Ребенок лежит на животе, руки опущены вдоль туловища. Под плечи ребенка подкладывают подушеч­ки с песком для того, чтобы сблизить лопатки, нижние углы которых в, силу имеющейся патологии располага­ются по задней подмышечной линии. Затем одну из по­душечек медленно удаляют, а ребенок должен сохра­нить приданное ему ранее положение лопаток. Напря­жение соответствующих мышц стимулируется массажем в точках 59, 60, 61,62, 63.

6. Исходное положение то же, что и в п. 5, но руки согнуты в локтевых суставах. Ребенку предлагается пе­реносить попеременно всю тяжесть верхней половины тела с одного предплечья на другое. Свободная рука вэто время используется для захвата игрушки.

7. То же исходное положение, что и в п. 5, но ребенок опирается на вытянутые, разогнутые в локтевых суста­вах руки, перенося тяжесть тела, таким образом, на меньшую площадь опоры — разогнутую ладонь. Методист следит за тем, чтобы был разогнут большой палец, чтобы при отрыве одной руки от поверхности, на кото­рой лежит ребенок, голова оставалась в правильном по­ложении, чтобы лопатки находились в заданном поло­жении, фиксируя разгибание плечевого пояса.

8. Ребенок сидит на стуле, руки его и методиста сло­жены ладонь к ладони. Методист легкими рывками (стоя перед ребенком) подтягивает его к себе. Задачей является удержать плечевой пояс в состоянии возможно более полного отведения назад, с лопатками, приведен­ными к паравертебральной линии.

9. Ребенок сидит на стуле, руки разогнуты в локте­вых суставах, кисти разогнуты, большой палец отведен. Опора на кисти вытянутых по бокам тела рук. Методист, стоя за спиной ребенка, подталкивает его с тем, чтобы масса тела была направлена на одну руку, затем на вторую. Методист следит, чтобы при упоре на одну ру­ку плечевой сустав не перемещался вверх, а угол лопат­ки — к задней подмышечной линии. Плечо опорной ру­ки должно оставаться ниже уровня плеча свободной ру­ки, лопатка должна быть плотно фиксирована по средней линии.

Помимо предложенной схемы упражнений, можно предложить ребенку многочисленные их вариации, це­лью которых будет являться укрепление и правильное положение мышц плечевого пояса, прежде всего ло­паток.

Одновременно следует обратить особое внимание на второй важный компонент, определяющий функциональ­ные возможности — подвижность, функциональную ак­тивность мышц, обслуживающих надплечье и лопатки.

Для увеличения функциональной активности этих мышц можно использовать различные игры — прежде всего игру в мяч, которая требует и фиксации позы надплечья и лопаток и возможность быстрой смены их по­ложения.

Дальнейшая работа над преодолением патологиче­ской синергии в верхних конечностях, созданием физио­логических синергии и развитием произвольных движе­ний рук требует четких представлений о состоянии тони­ческих рефлексов, их активном или остаточном влиянии на мышцы плечевого пояса.

Выше мы упоминали о механизмах патологических синергии. При обследовании, помимо упоминавшихся выше данных, необходимо оценить состояние мышц ло­патки и спины, которые ограничивают подвижность плечевого сустава с тем, чтобы затем провести прицельную работу по нормализации их тонуса.

При исходном положении сидя, с рукой, опущенной вниз, локтем, расположенным у туловища, ребенок от­водит руку под углом 90°. Методист корригирует это движение, поддерживая при необходимости локоть ре­бенка и фиксируя в правильном положении угол ло­патки. В этом упражнении выявляется, за счет чего име­ет место слабость отведения плеча: за счет слабости средней головки дельтовидной мышцы или за счет сла­бости мышц лопатки, не дающие возможность ее фик­сации в необходимом положении и, следовательно, не дающие возможности создания упора для отводимого в сторону плеча. И, наконец, отведению плеча могут препятствовать: 1) спастичность большой грудной мыш­цы, влекущая за собой внутреннюю ротацию и приве­дение плеча; 2) спастичность ромбовидной, трапециевид­ной мышц спины, большой круглой мышцы, подлопа­точной мышц, длинной головки трехглавой мышцы пле­ча.

В связи с последним обстоятельством ребенок не сможет отвести руку более чем на 90° (поднять руку вверх), так как для этого необходима ротация лопаток, чему будет препятствовать спастичность передней зуб­чатой мышцы, ромбовидной и трапециевидной.

При отведении с внутренней ротацией может оказать препятствие спастичность передней зубчатой мышцы, а при отведении с наружной ротацией — большая круглая мышца, большая грудная и широчайшая мышца спины.

Широчайшая мышца спины является не только раз­гибателем, но и приводящей мышцей плеча. Включаясь в описываемую синергию, она функционирует только как приводящая мышца плеча.

Методист с помощью точечного расслабляющего мас­сажа не в отдельных точках, а по принципу устранения сгибательной синергии в целом пытается устранить спастичность этих мышц и дает инструкцию повторить попытку к отведению плеча, когда убеждается в том, что тонус основных мышц, препятствующих осуществле­нию движения, снижен.

Включаясь, как синергист большой грудной мышцы, дельтовидная мышца (в основном передняя ее порция) оказывает давление на плечевой сустав, что препятст­вует его подвижности.

Предлагая ребенку из исходного положения сидя на стуле с опущенными руками произвести сгибание, разгибание, отведение, приведение, внутреннюю и на­ружную ротацию плеча и круговые его движения, мето­дист должен постоянно следить за правильным положе­нием головы. Опущенная, на грудь голова или голова, закинутая назад, может значительно изменить имею­щуюся картину патологического распределения тонуса мышц.

Следует повторно исследовать возможности этих движений при фиксированной лопатке, с отведенным назад плечом. Если основным звеном патологической сгибательно-приводящей синергии была спастичность большой грудной мышцы, то отведением плечевого по­яса назад и вниз после точечного массажа, направлен­ного на расслабление этой мышцы, эта патологическая синергия будет устранена. Устранение в этой связи внутренней ротации и приведения плеча приведет к сниже­нию тонуса сгибателей верхней конечности.

При затруднении разгибания плеча и поднимания его вверх уменьшается амплиту­да этого движения и компенсаторно переме­щается вместе с пле­чом голова и верхняя часть туловища — про­исходит попытка подъ­ема руки в едином бло­ке с туловищем.

Для устранения этой порочной компенсации следует провести сле­дующие упражнения.

1. Ребенок сидит, плечо разогнуто под уг­лом 100—120°, даль­нейшее разгибание приводит уже к смеще­нию туловища.

Перед следующей попыткой разогнуть плечо методист приво­дит плечо к груди по диагонали, а туловище резко на­клоняет в сторону приведенной руки, голова ребенка сна­чала слегка опущена, затем запрокинута назад, угол ло­патки с началом движения разгибания плеча фиксирует­ся методистом. Движение пассивного разгибания произ­водится 3—4 раза с такой предварительной подготовкой. Затем начинается тренировка активного разгибания из тех же исходных условий.

Следует особо остановиться на том, что создание специальных рефлексзапрещающих позиций значитель­но облегчает устранение патологических сгибателей си­нергии.

2. Так, если проводить расслабление большой груд­ной мышцы и фиксацию лопаток при опущенной вниз голове, то в том случае, если имеется даже следовый тонический шейный симметричный рефлекс, можно по­лучить лишь одномоментное торможение патологической сгибательно приво­дящей синергии мышц руки. Через 1—2 мин эта синер­гия разовьется вновь.

Если же приме­нять те же приемы, но при том, что го­лова ребенка будет слегка запрокинута назад, добиться же­лаемого резуль­тата окажется возможно быстрее и он будет более стойким (рис. 27, 28).

3. При резко вы­раженном симмет­ричном шейном то­ническом рефлексе следует не только создавать рефлексзапрещающие пози­ции для понижения тонуса сгибателей

 

путем изменения положения головы. Следует подбирать и такое положение тела ребенка, при котором отведение головы назад дава­ло бы в этом отношении наиболее четкий эффект.

Так, в одном случае сгибательный тонус мышц верх­них конечностей легче устраняется в положении сидя. В другом случае он устраняется при положении ребенка сидя сравнительно слабо, но зато в том случае, если ребенок лежит на животе, запрокидывание головы на­зад приводит к возможности свободного разгибания рук во всех суставах.

4. Для ослабления тонуса мышц сгибателей верхних конечностей и повышения тонуса мышц разгибателей можно использовать и положение, при котором вызы­вается рефлекс Ландау.

Прибегать к рефлексзапрещающим позициям без предварительной отработки основных звеньев создав­шейся патологической синергии не рационально. После­довательная же работа в этом плане обычно дает по­ложительный результат.

Если, несмотря на то, что лопатка фиксирована и большая грудная мышца не напряжена, сгибательная синергия не угасает, ее основным звеном может оказаться пронация предплечья и кисти, сгибательная уста­новка кисти и пальцев.

С. А. Бортфельд рекомендует в этих случаях прове­рять движение в плечевом суставе с максимально со­гнутой в локте рукой, пальцами, сжатыми в кулак. Бо­лее свободные в этих условиях движения в плечевом суставе подтвердят ведущую роль поражения дистальных отделов руки.

Если же движения будут ограничены и в этом слу­чае, то их ограничение будет зависеть от состояния са­мого плечевого сустава.

Если основным патологическим звеном данной сгибательной синергии явится сгибательно-пронационная установка в лучезапястном суставе, следует начать с ее устранения. Для этого на фоне той же установки голо­вы, о которой упоминалось выше, проводится системный массаж в точках 9, 68, 67, 22, 21.

Предварительно можно произвести расслабляющий прием по Фелпсу: методист захватывает предплечье в нижней его трети, слегка сгибает руку ребенка в лок­тевом суставе и затем производит потряхивающее дви­жение кистью.

Эффект достигается нередко при работе с ребенком на мяче по тому же принципу, который был описан вы­ше (см. стр. 42,48).

Однако при работе с ребенком 3—7 лет ему уже можно объяснить, какие движения следует производить рукой, как удержать кисть, I палец и т. д. Следует об­ращать внимание ребенка на положение разогнутой руки, на ощущения, вызываемые разгибанием кисти, и на возможности для захвата игрушки, которые предо­ставляет ребенку разогнутая кисть.

Следующим этапом, который предпринимается сразу же после того как ребенок будет снят с мяча, является разгибание плеча при исходном положении ребенка си­дя. Если уменьшение сгибательной установки в лучеза­пястном суставе приведет к большему объему движе­ний в плечевом суставе, то работу по возможному уст­ранению этой установки надо продолжать в том же плане.

⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: