 |
О несчастном случае на производстве
|
|
|
|
Приложение N 1
К постановлению Минтруда РФ
От 24 октября 2002 г. N 73
Формы
документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (формы 1-9)
О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве, см. также приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 апреля 2005 г. N 275
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма 1
Извещение
О групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном
случае со смертельным исходом)*
1._______________________________________________________________________
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность
_________________________________________________________________________
/ОКОНХ основного вида деятельности/, место нахождения и юридический
_________________________________________________________________________
адрес; фамилия и инициалы работодателя - физического лица, его
_________________________________________________________________________
регистрационные данные, вид производства, адрес, телефон, факс)
2._______________________________________________________________________
(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа**,
_________________________________________________________________________
краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых
_________________________________________________________________________
произошел несчастный случай)
3. ______________________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших)
4._______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и профессиональный статус**
_________________________________________________________________________
пострадавшего /пострадавших/, профессия /должность/,** возраст - при
_________________________________________________________________________
групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего
|
|
|
_________________________________________________________________________
отдельно)
5. ______________________________________________________________________
(характер** и тяжесть повреждений здоровья, полученных
_________________________________________________________________________
пострадавшим /пострадавшими/ - при групповых несчастных случаях
_________________________________________________________________________
указывается для каждого пострадавшего отдельно)
6._______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи
извещения)
7._______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения
_________________________________________________________________________
извещения)
──────────────────────────────
* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
Утверждаю
________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя)
"_______"_______________________ 200_ г.
Печать
Акт N ___
О несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ______________________________________
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество
полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
пострадавший ____________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
|
|
|
_________________________________________________________________________
ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида
_________________________________________________________________________
деятельности/; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения _________________________________
_________________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника ___________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая
принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество __________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ______________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай __________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__"_______________ 200_ г. по "__"_____________ 200_ г.
_________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с "__"__________________ 200_ г. по
"__"__________ 200_ г. __________________________________________________
_________________________________________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай __________________________
(число, месяц, год, N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай___________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
|
|
|
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______
_________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
_________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________________________________________________________________________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе
расследования)
8.1. Вид происшествия ___________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с
заключением по результатам освидетельствования, проведенного в
в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая ___________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками
на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых
актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований
_________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_________________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
_________________________________________________________________________
|
|
|
несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении
_________________________________________________________________________
факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины
_________________________________________________________________________
в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая
____________________________
(фамилии, инициалы, дата)
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма 3
Форма Н-1ПС
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
Утверждаю
________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя)
"_______"_______________________ 200_ г.
Печать
Акт N ___
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ______________________________________
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является
(являлся) пострадавший __________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
3. Организация, направившая работника ___________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество __________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого
произошел несчастный случай _____________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел
несчастный случай _______________________________________________________
(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс
_________________________________________________________________________
или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием
|
|
|
_________________________________________________________________________
опасных факторов, типа используемого спортивного оборудования, его
основных параметров, года изготовления и т.д.)
7. Описание обстоятельств несчастного случая
_________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________________________________________________________________________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе
расследования)
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения _______________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________
_________________________________________________________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая ________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
8. Причины несчастного случая ___________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием
_________________________________________________________________________
нарушенных требований нормативных правовых актов, локальных нормативных
актов)
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
_________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований
_________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_________________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п.8 настоящего акта, при установлении
факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в
процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ____________________________
(фамилии, инициалы, дата)
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма 4
Акт
|
|
|
