Каким образом можно отличить трихотилломанию от других причин утраты волос?

Трихотилломания заключается в выдергивании пациентом волос, приводящему к замет­ной потере волос в совокупности с циклами напряжения, предшествующими данному дей­ствию, удовлетворении от проделываемого и, иногда, в дисфории после окончания действия. Пациент, страдающий трихотилломанией, может весьма стыдиться своего состояния и скры­вать истинную причину утраты волос. Волосы могут удаляться на любой части тела: чаще все­го с головы (ресницы, брови, череп), а также из подмышечных впадин, с лобка или с пери-ректальной области.

Другие состояния, вызывающие утрату волос: гнездная алопеция, облысение по мужско­му типу, хроническая дискоидная красная волчанка, плоский лишай (волосистых участков тела), декальвирующий фолликулит, псевдопелада. В отличие от гнездной алопеции, при трихотилломании, как правило, не развивается воспаление кожи.

При гистологическом исследовании кожи в случаях трихотилломании обнаруживаются короткие и поломанные волосы при нормальных или поврежденных фолликулах в прилега­ющих областях. В фолликулах часто отмечаются повреждения, либо фолликулы вовсе отсут­ствуют. Большинство волос находится в фазе катагена (волосы, находящиеся в короткой фа­зе между ростом и отдыхом или между анагенной и телогенной фазой). Следует обратить внимание на то, нет ли на коже следов расчесов. При данном состоянии могут отмечаться га-строинтестинальные симптомы, обусловленные безоарами, образующимися при трихотил-лофагии (поедании волос).

Какое медикаментозное лечение эффективно при данных расстройствах?

Препараты, используемые для лечения ПЭР: антиконвульсанты (в частности, карбамазе-пин, вальпроаты и фенитоин), серотонинергические антидепрессанты, буспирон, р-блокато-ры, литий, нейролептики и блокаторы кальциевых каналов. Из этих средств перспективны­ми оказались антиконвульсанты и Р-блокаторы.

Антидепрессанты, особенно СИОЗС, оказались эффективными при трихотилломании. Согласно некоторым предположениям, трихотилломания относится к обсессивно-компуль-сивному расстройству.

Глава 30. Расстройство контроля над импульсами 193

В единичных случаях клептомания, пиромания и патологическая склонность к игре под­давались терапии различными препаратами, обычно антидепрессантами, буспироном или тимолептиками (стабилизаторами настроения, такими как литий, карбамазепин или валь-проаты).

13. Если у пациента подозревается пиромания, какие шаги следует предпринять для обеспечения
безопасности?

Любой, кто разжигает огонь, является опасным, независимо от того, соответствует он или нет критериям пиромании. Доля психически больных поджигателей с установленным диа­гнозом пиромании невелика. Это подтверждает, что другие поджигатели также относятся к опасной группе. Систематически оценивайте потенциально опасные действия; моделями являются оценка риска суицида и гомицида. Спрашивайте пироманьяков о последних под­жогах, включая их масштаб, повреждения и связь с травмами или смертями. Данный сбор информации не несет в себе цели информирования властей, но позволяет определить потен­циальную опасность. Оценивайте текущие фантазии и планы поджогов, включая конкрет­ные места и людей, которые могут быть в это вовлечены. Следует отмечать даже расплывча­тые фантазии и планы, не содержащие конкретного места или человека, особенно, если па­циент допускает вероятность подобного действия.

Такие пациенты могут соответствовать критериям непреднамеренного деяния. Следует быть в курсе законов гражданской ответственности. Специалисты в области охраны психичес­кого здоровья несут ответственность за недостаточное оповещение возможных жертв поджига­телей. Функции по предупреждению и защите четко распределены между инстанциями на ос­новании государственного и прецедентного права. Вам надлежит хорошо знать соответствую­щие стандарты, принятые в той географической области, где вы ведете практику. В зависимос­ти от юрисдикции подобные обязанности могут выполняться посредством предупреждения индивида, находящегося в опасности, звонка в полицию или другие инстанции, задержания опасного индивида или прочих мер. Если предупреждение было сделано без согласия пациен­та, могут встать вопросы конфиденциальности (и неразглашения при слушании дела в суде).