Стоматологического больного

БОЛЬНОГО С АНОМАЛИЯМИ И ДЕФОРМАЦИЯМИ

ЗУБОЧЕЛЮСТНОГО АППАРАТА

В ортодонтической практике при выявлении аномалий и деформаций зу­бочелюстного аппарата для решения вопроса о выборе метода лечения необхо­димо провести клинические и дополнительные методы обследования.

Клиническое обследование является ведущим при постановке ортодонти­ческого диагноза и состоит из субъективных и объективных методов обследо­вания. К субъективным методам относятся: паспортная часть и сбор анамнеза, к объективным — внешний осмотр и осмотр полости рта, т. е. выявление ли­цевых и внутриротовых признаков аномалий.

Паспортная часть истории болезни содержит фамилию, имя, отчество больного, его пол, возраст, местожительство его и его родителей, место обуче­ния или работы.

Различают паспортный, биологический, зубной и костный возраст.

Паспортный (календарный) возраст — это период с момента рождения до момента обследования.

Биологический (соматический, анатомо-физиологический) возраст опреде­ляется совокупностью обменных, структурных, функциональных, приспосо­бительных возможностей организма и является обязательной функцией време­ни. Он может соответствовать паспортному возрасту, опережать его или отста­вать от него.

Зубной возраст — возраст человека с момента прорезывания первых мо­лочных зубов до окончательного прорезывания постоянных зубов.

Костный возраст — возраст человека, определяемый по состоянию кост­ной системы. Для определения костного возраста используют рентгенограммы кистей рук.

Сравнение паспортного возраста с биологическим, зубным и костным проводят для выяснения отклонений в росте и формировании зубочелюстного аппарата.

Адрес и номер телефона необходимы для оперативной связи с пациентом, так как продолжительность ортодонтического лечения требует многоразовых посещений врача, а отдалённость местожительства влияет на выбор средств ортодонтического лечения.

Анамнестические данные собирают со слов больного или его родителей. При опросе важно установить причину, заставившую обратиться за ортодон-

Глава 3

тической помощью. Чаще всего родители ребёнка обращают внимание на эс­тетический недостаток и редко связывают местные изменения (нарушение пе­режёвывания пищи, отсутствие зубов и т. п.) с общим развитием детского ор­ганизма.

Следует выяснить у матери ребёнка состояние её здоровья во время бере­менности, уточнить, от какой по счёту беременности родился данный ребёнок. Если это не первая беременность, то нужно узнать, как закончились предыду­щие, были ли попытки прерывания беременности, гестоз, его характер и в какой период беременности, были ли у матери нарушения обмена веществ, гормональные расстройства, наблюдался ли резус-конфликт.

Необходимо выявить наличие влияния фармакологических, химических, радиационных или других факторов, перенесённых инфекционных и вирус­ных заболеваний (в частности, кори, коревой краснухи), а также стрессов, работы на вредном производстве, нарушений режима дня, питания, курение, поскольку такие факторы могут быть причиной возникновения врождённых аномалий и деформаций.

Также нужно узнать, были ли отклонения в положении плода, подвергался ли он механической или термической травме, как протекали роды, ребёнок родился доношенным или недоношенным, с какой массой тела.

Родовая травма (щипцовое или вакуумное родовспоможение) может не­благоприятно сказаться на общем развитии ребёнка и стать причиной откло­нения в росте и развитии зубочелюстного аппарата.

Большое значение в развитии аномалий зубочелюстного аппарата имеет наследственность. В клинической практике часто встречаются семейные осо­бенности развития, т. е. нарушения у одного или двух родителей или близких родственников.

Ребёнок наследует от родителей некоторые особенности строения зубоче­люстного аппарата и лица. Это касается размеров, формы, количества зубов, расположения челюстей, иногда их размеров, особенностей мышц и функций мягких тканей. Ребёнок может унаследовать все параметры лишь от отца или, например, размеры и форму зубов от отца, а размеры и форму челюстей — от матери, что может вызвать нарушение соотношения размеров зубов и челюс­тей.

Наследственные заболевания и пороки развития приводят к резкому нару­шению строения лицевого отдела черепа: врождённое несращение верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба, синдром Франческет-ти, Робена, болезнь Крузона. Наследственными могут быть изменения эмали зубов (несовершенный амелогенез), дентина (несовершенный дентиногенез), а также нарушение эмали и дентина, известное как синдром Стейнтона—Капде-пона. По наследству могут передаваться аномалии размеров зубов (макро- и микродентия), челюстей (микро- и макрогения), положения их относительно друг друга (прогнатия и прогения).

Как известно, наследственные заболевания подлежат продолжительному лечению и требуют большого опыта и внимания врача-ортодонта, огромного терпения и послушания со стороны пациента.

Клинические методы обследования больного с аномалиями и деформациями

Особое внимание при сборе анамнеза необходимо уделять характеру (груд­ное, искусственное или смешанное) и продолжительности грудного вскармли­вания.

Ребёнок рождается с безусловным сосательным рефлексом. При этом ниж­няя челюсть относительно верхней располагается дистально (младенческая рет-рогения). Это расположение нижней челюсти, во-первых, облегчает прохожде­ние ребёнка по родовым путям, а во-вторых, вместе с другими особенностями полости рта новорожденного ребёнка (губами, дёсневой мембраной, попереч­ными нёбными складками, жировыми комочками Биша, отсутствием сустав­ного бугорка) способствует естественному вскармливанию. В результате функ­циональной активности мышц челюстно-лицевого участка при ритмичных движениях нижней челюсти по сагиттали происходит активный рост, и до конца первого года жизни ретрогения превращается в ортогнатию.

Естественное вскармливание способствует правильному развитию не толь­ко зубочелюстного аппарата, но и всего организма, так как ребёнок получает с молоком матери полноценное питание, укрепляющее иммунитет.

При искусственном вскармливании (когда в соске делают большое отверс­тие) преобладают глотательные, а не сосательные движения. При запрокинутом положении головы мышцы челюстно-лицевого участка не принимают активно­го участия в акте сосания, и нижняя челюсть задерживается в своём развитии, что способствует возникновению патологии зубочелюстного аппарата.

Кроме того, ребёнок, который вскармливается искусственно, легче под­вергается инфекционным и аллергическим заболеваниям.

Аномалии зубочелюстного аппарата могут развиваться вследствие кормле­ния ребёнка старше 3 лет мягкой перетёртой пищей. При этом зубочелюстной аппарат не получает достаточной нагрузки, результатом чего может стать отсутст­вие трем и диастемы между временными зубами перед их сменой и последующее скученное прорезывание и неправильное положение постоянных зубов, так как механическая нагрузка является одним из факторов роста и развития челюстей.

Большое значение имеют сроки прорезывания временных зубов и их ко­личество к первому году жизни, заболевания зубов и полости рта, время, когда ребёнок начал ходить и говорить. Эти данные характеризуют рост и развитие ребёнка. Выясняют, какие заболевания (инфекционные, аллергические, сис­темные) и в каком возрасте перенёс ребёнок, насколько часто они повторя­лись. Важно определить способ дыхания в дневное и ночное время (через нос или рот), спит ребёнок с открытым или закрытым ртом, любимое положение во время сна, проводилась ли адено- или тонзиллоэктомия, другие стоматоло­гические вмешательства и в каком возрасте, состояние ЛОР-органов на время заполнения истории болезни. Необходимо определить наличие вредных при­вычек, не имеющих физиологически приспособительного значения (сосание пальцев, губ, щёк, языка, разных предметов), имеют ли они компенсаторно-приспособительный характер (нарушение функций зубочелюстного аппарата), которые могут стать причиной аномалий зубочелюстного аппарата.

Уточняют время и причины преждевременной потери временных и посто­янных зубов. При сборе анамнестических данных обращают внимание на на-

рушение опорно-двигательного аппарата, заболевание сердечно-сосудистой, лёгочной, эндокринной и нервной систем, врождённые аномалии мягких тка­ней и костей лицевого отдела черепа.

Завершив сбор анамнеза, переходят к объективному обследованию боль­ного, которое включает общий осмотр, изучение строения лица, обследование полости рта, зубов, зубных рядов и челюстей, прикуса, выявление функцио­нальных нарушений.

При общем осмотре обращают внимание на общее развитие ребёнка и соответствие его возрасту, росту, массе тела, конституции, физическому раз­витию, определяют форму рук, головы. Кроме того, врач обращает внимание на цвет и целостность кожи лица, проверяет состояние височно-нижнечелюст-ных суставов, поднижнечелюстных, подъязычных, околоушных лимфатичес­ких узлов.

Во время общего внешнего осмотра устанавливают деформации и дефек­ты, связанные с врождёнными недостатками, нарушениями развития, опера­тивными вмешательствами.

Лицо, голову осматривают в фас и профиль. На тип лица влияет развитие мозгового отдела черепа, дыхательной системы, жевательных мышц и костно-мышечной системы, поэтому форма головы может быть круглой, квадратной, ромбовидной, пирамидальной с основанием, направленным вверх или вниз, в виде усечённого конуса; лицо широким, средним или узким.

По классификации В. Бауэра, существует четыре типа лица:

• церебральный;

• респираторный;

• дигестивний;

• мышечный.

Церебральный тип характеризуется сильным развитием головного мозга и соответственно мозгового отдела черепа. Высокий и широкий лобный отдел лица резко преобладает над другими отделами — лицо пирамидальной формы с основанием, направленным вверх.

Респираторный тип характеризуется преобладающим развитием среднего отдела лица, в связи с чем лицевой отдел черепа, шея и туловище приобретают ряд характерных особенностей. Лицо имеет ромбовидную форму, нос сильно развит в длину, его спинка нередко выпуклая.

Дигестивный тип характеризуется преимущественно развитием нижнего отдела лица. Верхняя и нижняя челюсти чрезмерно развиты. В результате чрез­мерного развития нижней части лицевого отдела черепа при относительно уз­кой лобной части лицо приобретает характерную форму трапеции.

Мышечный тип — верхний и нижний отделы лица приблизительно равны, граница волос обычно прямая, лицо квадратной формы.

По классификации С. И. Криштаба, по конфигурации лица и конституци­ональной принадлежности людей разделяют на:

• долихоцефалов;

• мезоцефалов;

• брахицефалов.

Клинические методы обследования больного с аномалиями и деформациями

Для установления взаимосвязи формы лица и челюстей важно учитывать форму профиля, которая может быть выпуклой, прямой или вогнутой.

Изучая конфигурацию лица, обращают внимание на симметричность и пропорциональность его частей. Особое внимание отводится конфигурации нижней части лица, имеющей большое диагностическое значение. По измене­нию морфологических особенностей этой части лица можно установить пра­вильный диагноз. К ним относятся: носогубные складки, подбородочная бо­розда, углы рта, величина ротовой щели, взаимоотношения между губами и линия их смыкания, конфигурация самих губ, высота нижней части лица, вид подбородка — скошенный назад, выступающий или нейтральный, положение верхних резцов относительно нижней губы, состояние круговой мышцы рта.

Результаты такого обследования позволяют выяснить, насколько данная деформация отразилась на внешнем виде пациента. Визуальной и метрической оценкой лица при разнообразных его динамических состояниях выявлено (В. А. Переверзев, 1987), что во время разговора более активной является ниж­няя губа.

После внешнего осмотра проводят пальпацию височно-нижнечелюстного сустава и определяют степень открытия рта.

Обследование полости рта и ротовой части глотки предусматривает после­довательный осмотр твёрдых и мягких тканей.

Осмотр органов полости рта проводят с помощью ротового зеркала, пинце­та и зонда. Сначала осматривают слизистую оболочку щёк, альвеолярных отрост­ков, нёба, дна полости рта и язык, затем миндалины и заднюю стенку ротовой части глотки. Отмечают влажность и цвет слизистой оболочки (розовая, блед­но-розовая, синюшная), её плотность, чувствительность, кровоточивость, отёк, наличие повреждений, афт и т. п. Пальпацией подозрительных мест устанавли­вают чувствительность к давлению и плотность тканей. Определяют положение уздечек верхней и нижней губы, которые могут быть причиной диастемы. Ано­малия уздечек характеризуется местом прикрепления, формой и размером.

По классификации Г. Ю. Пакалнса (1969), уздечки разделяют на:

• сильные — с местом прикрепления на верхушке межзубного сосочка,
при потягивании за губу за такой уздечкой тянется и межзубной сосочек;

• средние — прикрепленные на расстоянии 1—5 мм от верхушки межзуб­
ного сосочка;

• слабые — прикрепляются в участке переходной складки.
Отклонение от нормального расположения уздечек губ чаще встречается в

области верхней губы.

Осматривая язык, обращают внимание на его размер, рельеф боковых учас­тков, а также положение уздечки языка. Укороченная уздечка языка, прикреплён­ная близко к его кончику, может быть причиной ряда морфологических и фун-1чциональных нарушений в зубочелюстном аппарате ещё у новорождённого.

По классификации Ф. Я. Хорошилкиной (1972), выделяют пять типов уз-лечки языка:

• первый — тонкие, почти прозрачные уздечки, нормально прикреплён­
ные, но ограничивающие его движения из-за незначительной длины;

• второй — тонкие, полупрозрачные уздечки, которые прикрепляются
близко к кончику языка и имеют незначительную длину; во время поднятия
языка на его кончике в центре образуется желобок;

• третий — уздечки, представляющие собой цельный короткий тяж, при­
креплённый близко к кончику языка; во время высовывания языка кончик
подворачивается, а спинка выбухает в результате натяжения, облизывание верх­
ней губы затруднено, а иногда и невозможно; во время пальпации такой уздеч­
ки определяется, что ограничение движения языка обусловлено фиксацией его
кончика соединительнотканным тяжом в виде шнура, под которым располо­
жена тонкая дупликатура слизистой оболочки;

• четвёртый — относятся уздечки, тяж которых хотя и выделяется, но ока­
зывается сращённым с мышцами языка; чаще всего определяются у детей с
врождёнными несращениями губы, альвеолярного отростка и нёба;

• пятый — уздечки с малозаметным тяжом, но его волокна расположены
в толще языка, сплетены с его мышцами и ограничивают движение.

Функциональное состояние мышц языка взаимосвязано с сагиттальными размерами зубных рядов — длиной переднего отрезка верхнего зубного ряда и его апикального базиса, проекционной длиной всего зубного ряда. Чем уже зубной ряд и апикальный базис верхней и нижней челюстей, тем меньше объ­ём полости рта и выше биопотенциал мышц языка.

Язык является сильным мышечным органом, который существенным об­разом влияет на формирование зубочелюстного аппарата. Нарушение функ­ции языка может привести к возникновению протрузии резцов верхней челюс­ти, формированию дистального, мезиального, открытого или перекрёстного прикуса. Во время осмотра преддверия полости рта определяют его глубину. Глубина преддверия — это расстояние в миллиметрах от середины дёсенного края к собственному дну преддверия полости рта.

По классификации Ю. Л. Образцова (1992), глубина преддверия может быть четырёх типов:

• I — до 3 мм (очень мелкое);

• II — до 5 мм (мелкое);

• III — от 5 до 10 мм (средней глубины);

• IV — более 10 мм (глубокое).

Мелкое преддверие полости рта может привести к недоразвитию фрон­тального участка нижней челюсти и вызвать возникновение скученности ниж­них фронтальных зубов.

После осмотра слизистой оболочки приступают к осмотру зубов: отмечают цвет, форму, размер, положение, рельеф, целостность, взаимное расположе­ние в зубном ряду относительно краёв губ и других частей лица, пропорцио­нальность между собой, со всем лицом и его частями, гармонию формы зубов и формы лица и др.

Обследование зубов и зубных рядов проводят в определённом порядке, начиная с верхней челюсти и последовательно осматривая каждый зуб — от зуба мудрости с одной стороны к одноименному зубу с другой.

нв

Клинические методы обследования больного с аномалиями и деформациями

В первую очередь обращают внимание на количество зубов. Прежде всего отмечают зубную формулу: временные зубы — римскими цифрами

V IV IIIIII IIIIIIIV V

V IV IIIII111IIIIIIV V

постоянные зубы — арабскими (по Zigmond, 186I) 87654321 12345678

87654321)12345678

В последнее время пользуются двухзначной системой обозначения зубов, предложенной Международной организацией стоматологов FDI—ISO (1970). Система состоит в цифровом обозначении зубов по расположению их на соот­ветствующей стороне верхней или нижней челюсти. Соответственно этой сис­теме каждый зуб обозначается двумя арабскими цифрами. Первая цифра обоз­начает квадрант расположения зуба. Обозначения начинают с верхней правой челюсти и продолжают по ходу часовой стрелки. При постоянном прикусе правую верхнюю челюсть обозначают цифрой 1, левую — 2, левую часть ниж­ней челюсти — 3, правую — 4. Порядковый номер зуба обозначают, начиная от центрального резца (1) к третьему моляру (8).

В прикусе временных зубов правую верхнюю челюсть условно обозначают цифрой 5, левую — 6, левую часть нижней челюсти — 7, правую — 8. Поряд­ковый номер зуба также обозначают арабскими цифрами, начиная с централь­ного резца (1) до второго моляра (5):

зубная формула временного прикуса —

55 54 53 52 5116162 63 64 65

8584838281 7172737475 зубная формула постоянного прикуса —

18 17 16 15 14 13 12 11

21 22 23 24 25 26 27 28

 

48 47 46 45 44 43 42 41

31 32 33 34 35 36 37 38

Для определения количества зубов необходимо придерживаться следую­щего правила: зубы считают, начиная с резцов, дальше осматривают клыки, премоляры и моляры, начиная с зубов верхней челюсти. Придерживаться та­кой последовательности необходимо, так как при исследовании зубного ряда часто возникает вопрос, не был ли удалён зуб, а если удалён, то какой. Если с обеих сторон средней линии неодинаковое количество зубов, а промежутка нет, тогда понятно, что какой-то один зуб удалён и промежуток закрылся.

Когда речь идет о резцах и клыках, то по форме зубов легко выяснить, какой зуб отсутствует. Некоторые трудности могут возникнуть при отличии зторых временных моляров от первых постоянных моляров из-за их морфоло­гического сходства. Вопрос решается с помощью рентгенологического иссле-ювания корней, степени их развития. По зубной формуле судят о соответс-вии зубного возраста паспортному.

Обзор зубов позволяет выявить зубы, имеющие аномалию цвета, структу­ры, формы, а также положения: оральное, вестибулярное, мезиальное или дис-тальное, супра- или инфраокклюзию, поворот зуба вокруг своей оси, диастему, скученность отдельных зубов.

После осмотра зубов приступают к обследованию зубных рядов. Обследуя зубные ряды, обращают внимание на форму и величину зубных дуг, их непре­рывность.

Дальнейшим этапом является определение прикуса. При клиническом об­следовании оценивают смыкание зубных рядов в трёх взаимно перпендикуляр­ных направлениях (сагиттальном, вертикальном и трансверзальном), уточняют степень выраженности имеющихся отклонений. Смыкание зубных рядов — важный клинический симптом, в значительной степени определяющий пока­зание к ортодонтическому лечению.

Все вышеперечисленные методы клинического обследования (сбор анам­неза, внешний осмотр, осмотр полости рта) позволяют установить предвари­тельный диагноз. Данные обследования записывают в амбулаторную карту, являющуюся основным медицинским документом.

Коллектив кафедры ортодонтии и пропедевтики ортопедической стомато­логии Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца разработал и предлагает для использования врачами индивидуальную историю болезни ортодонтического больного, включающую все этапы обследования пациента.

Министерство здравоохранения Украины
Форма № 043-в
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА №________

стоматологического больного

г. Киев

1. Фамилия, имя, отчество_

2. Год рождения___________

3. Пол___________________

 

4. Профессия

5. Стаж______

 

6. Место работы______________

7. Адрес (почтовое отделение)

200... г.

Анамнез

1. Дата заполнения

2. Жалобы

 

На эстетический дефект
На нарушение закрывания рта
Другое

3. Обращались ли к услугам ортодонта раньше?

 

Да
Нет

12Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: