Дифференциальная диагностика

Ситуационная задача № 41

 

Больной Б. 32 лет, 3-й день болезни, 1-й день обращения. Заболевание началось внезапно сильной головной болью и быстрым повышением температуры. Одновременно появились боли во всем теле, сильная общая слабость и тошнота.

Объективно: увеличены паховые лимфоузлы до размеров грецкого ореха, больше справа. Пальпация узлов вызывает небольшую болезненность. Контуры их четко отграничены от окружающих тканей. Лицо гиперемировано. Пульс до 100 уд/мин. АД 110/70 мм. рт. ст. Язык обложен коричневым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпаторно на 2,5 см. ниже края реберной дуги по ср/кл линии, край ровный, пл-эластичный, подвижный, безболезненный. Селезенка - у края реберной дуги. Стул, мочеиспускание не нарушены. Менингеальных знаков нет.

Из эпид.анамнеза: больной в течение 2-х недель ловил рыбу на берегу мелководной реки из которой пил воду. В прибрежных зарослях отмечал обилие грызунов.

 

Решение

1. Туляремия, бубонная форма. Обоснование:

· Жалобы + объективный статус:

o Синдром интоксикации: заболевание началось внезапно сильной головной болью и быстрым повышением температуры. Одновременно появились боли во всем теле, сильная общая слабость и тошнота. Лицо гиперемировано. Пульс частый.

o Синдром лимфоаденита: аксилярные лимфоузлы увеличены до размеров грецкого ореха. Пальпация узлов вызывает небольшую болезненность. Контуры их четко отграничены от окружающих тканей.

§ Анамнез болезни: острое начало заболевания, 2 основных синдрома.

§ Эпидемиологический анамнез: больной в течение 2-х недель ловил рыбу на берегу мелководной реки из которой пил воду. В прибрежных зарослях отмечал обилие грызунов. Необходимо уточнить, когда именно ловил рыбу (скока дней прошло, когда пил воду).

1. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Бактериологическое, биологическое и бактериоскопическое исследование бубонов и первичного аффекта, аллергологическое обследование (тулярин).

o РПГА и РСК крови – серология.

· Неспецифическая диагностика:

• Полный анализ крови + тромбоциты
• Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы
• Общий анализ мочи

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

• Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

1. План лечения:

· Постельный режим.

· Диета стол №13.

· Этиотропная терапия: стрептомицин по 1 г в/в в течение 10 дней.

· Патогенетическая терапия:

o Дезинтоксикация: 1200 мл физ. раствора + 400 мл альбумина; фуросемид 1 мг/кг в/в; обильное питье

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

 

 

1. Дифференциальная диагностика
2. Дифференциальная диагностика

Чума, бубонная форма	Туляремия, бубонная форма
Общие признаки
Наличие бубонов, интоксикационного синдрома, острое начало заболевания, инкубационный период одинаковый,
Дифференциальная диагностика
Характерно более тяжелое течение, синдром интоксикации выраженный	Характерно менее тяжелое течение, синдром интоксикации менее выражен
Локализация бубонов в паховой области	Локализация бубонов чаще подмышечные, шейные, очень редко бедренные и паховые лимфоузлы.
Быстрое развитие бубона, явления периаденита, резкая болезненность	Медленное развитие бубона, отсутствие периаденита, умеренная болезненность
Язык белый, «меловый»	Не характерен белый язык
туляремия, бубонная форма	Острый гнойный неспецифический лимфаденит
Общие признаки
Наличие лимфаденита, интоксикационного синдрома, острое начало, картина крови
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – пил воду из водоема, рядом с которым проживают грызуны	Особенности анамнеза – наличие входных ворот в виде гнойно-воспалительных изменений – фурункул, карбункул, панариций и т.д.
Медленное развитие бубона, отсутствие периаденита, умеренная болезненность	Характерный вид первичного очага, более выраженное и быстрое развитие воспаления в области лимфатического узла –значительное увеличение и болезненность регионарного лимфоузла, гиперемия кожи над лимфоузлом

 

 

Ситуационная задача № 42

 

Больной В. 35 лет, чабан по профессии, обратился к врачу поликлиники спустя 2 дня после прибытия с пастбища с жалобами на лихорадку, сильный озноб, головную боль. Из анамнеза: заболел внезапно с потрясающего озноба, рвоты, сильных головных болей и болей в левой ноге.

Объективно ( 3 д.б.): лицо больного ярко гиперемировано, выражена гиперемия конъюнктив, речь невнятная. АД 90/60. Пульс 140 в мин. Язык густо обложен белым сухим налетом. В левой паховой области имеется болезненная припухлость и гиперемия, из-за чего больной держит ногу в отведенном положении.

 

Решение

Диагноз: «Чума, бубонная форма, тяжелое течение, осложненное инфекционно-токсическим шоком» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

§ Синдром лимфаденопатии – боль в левой ноге, в левой паховой области имеется болезненная припухлость и гиперемия, из-за чего больной держит ногу в отведенном положении

§ Синдром интоксикации: лихорадка, сильный озноб, головная боль, рвота, лицо больного ярко гиперемировано, выражена гиперемия конъюнктив. Язык густо обложен белым сухим налетом.

§ Синдром ИТШ: Пульс 140 в мин. Ад 90/60. Речь невнятная

2. Анамнеза заболевания:

§ Острое начало заболевания

§ Инкубационный период 2 дня (для чумы при бубонной форме 2-7 дней).

§ Интоксикационный синдром и синдром лимфаденопатии развиваются параллельно

3. Эпид. анамнеза: больной работает чабаном, 2 дня назад прибыл с пастбища

План обследования

Специфическая диагностика

1. бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе
2. бактериологическое исследование – посев на питательную среду пунктата бубонов, крови МПА МПБ
3. серологические методы: РТГА, ИФА РНГА в парных сыворотках
4. Заражение морских свинок
5. пцр

Неспецифическая диагностика:

1. Полный анализ крови
2. ОАК
3. Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок
4. Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl^–, Mg²⁺
5. Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ
6. Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

План лечения:

1. постельный режим
2. диета – стол №13
3. этиотропная терапия: стрептомицин по 1 г в/м 3 р/день 10 суток
4. патогенетическая терапия:

преднизолон 20 мг/кг в/в 1 р/день

глюкоза 5% – 400 мл в/в капельно

реополиглюкин 200 мл в/в капельно

фуросемид 40 мг в/в

аскорбиновая кислота 5% – 1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)

Допамин в/в капельно 10 мкг/кг в мин до стойкой нормализации
АД

Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь

Дифференциальная диагностика

Чума, бубонная форма	Туляремия, бубонная форма
Общие признаки
Наличие бубонов, интоксикационного синдрома, острое начало заболевания, инкубационный период одинаковый, картина крови
Дифференциальная диагностика
Характерно более тяжелое течение, синдром интоксикации выраженный	Характерно менее тяжелое течение, синдром интоксикации менее выражен
Локализация бубонов в паховой области	Локализация бубонов чаще подмышечные, шейные, очень редко бедренные и паховые лимфоузлы.
Быстрое развитие бубона, явления периаденита, резкая болезненность	Медленное развитие бубона, отсутствие периаденита, умеренная болезненность
Язык белый, «меловый»	Не характерен белый язык
бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе бактериологическое исследование – посев на питательную среду пунктата бубонов серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках	Лабораторная диагностика: серологические методы (РА, РПГА, ИФА) –нарастание титра антител, внутрикожная аллергическая проба становится положительной уже в конце 1 недели болезни
Чума, бубонная форма	Венерическая лимфогранулема
Общие признаки
Наличие бубона (в паховой области увеличенные паховые лимфоузлы, которые спаяны между собой и с окружающими тканями, гиперемия над бубоном), интоксикационного синдрома, инкубационный период (для венерической лимфогранулемы – 3-28 дней, для чумы -2-7 дней).
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – чабан	Особенности эпид. анамнеза – передача половым путем
Острое начало	Постепенное начало
Развитие бубонов и интоксикационного синдрома одновременное	Последовательно развивается первичный аффект, регионарный лимфаденит, имеющий характер бубона, подвергающегося гнойному расплавлению с образованием множественных свищей на фоне лихорадки послабляющего или гектического характера
Язык белый, «меловый».	Не характерен белый язык
бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе бактериологическое исследование – посев на питательную среду пунктата бубонов серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках	Лабораторная диагностика: РСК, РИФ –нарастание титра хламидийных антител, выделение хламидий из содержимого бубонов.
Чума, бубонная форма	Острый гнойный неспецифический лимфаденит
Общие признаки
Наличие лимфаденита, интоксикационного синдрома, острое начало, картина крови
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – чабан	Особенности анамнеза – наличие входных ворот в виде гнойно-воспалительных изменений – фурункул, карбункул, панариций и т.д.
Характерно более тяжелое течение, синдром интоксикации выраженный	Характерно менее тяжелое течение, синдром интоксикации менее выражен
Развитие бубонов и интоксикационного синдрома одновременное	Характерный вид первичного очага, более выраженное и быстрое развитие воспаления в области лимфатического узла –значительное увеличение и болезненность регионарного лимфоузла, гиперемия кожи над лимфоузлом
Язык белый, «меловый».	Не характерен белый язык
бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе бактериологическое исследование –посев на питательную среду пунктата бубонов серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках	Лабораторная диагностика: при посеве гноя, полученного при пункции нагноившегося узла, можно выделить стрептококк, стафилококк

 

Ситуационная задача № 43

 

Больной К. 45 лет поступил в стационар на 3-й день болезни с жалобами на снижение остроты зрения, диплопию, туман, невозможность читать, сухость во рту, мышечную слабость, затруднение глотания. Накануне заболевания был в гостях, где ел мясной салат и консервированные грибы домашнего приготовления. При поступлении состояние тяжелое, речь невнятная, поперхивается, ЧД 32 в мин,цианоз, акроцианоз, Определяются птоз, мидриаз, парез мягкого неба, голосовых связок. Пульс 108 в мин АД 100/50 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное ослаблено, число дыханий 35мин. Язык сухой, густо обложен серым налетом. Живот вздут, участвует в акте дыхания, безболезнен при пальпации. Печень пальпируется у реберной. дуги.

Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием, проведите диф. диагностику. Определите последовательность обследования и лечения; противоэпидемические мероприятия в очаге.

 

Основной диагноз: «Пищевой ботулизм, тяжелое течение, дыхательная недостаточность 2 степ" поставлен на основании:

1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

Предполагаемый инкубационный период составил 24 часа.

- на 3 д.б. имеются симптомы нейроплегического синдрома:

- офтальмоплегический синдром: снижение остроты зрения, диплопию, туман, невозможность читать, птоз, мидриаз

- назоглоссофарингоплегический синдром: затруднение глотания, поперхивание, парез мягкого неба

-ларингоплегический (речь невнятная, парез голосовых связок),

- миоплегический (мышечная слабость)

§ синдром поражения парасимпатической системы: гипосаливация

§ гастроинтестинальный: язык сухой, густо обложен серым налетом, живот вздут

§ синдром ДН: цианоз, акроцианоз, дыхание везикулярное ослаблено, тахипноэ

§ синдром поражения ССС: тахикардия, гипотензия

1. Эпид. анамнеза: за день до заболевания ел консервированные грибы домашнего приготовления (чаще всего ботулизм развивается при употреблении консервированных продуктов домашнего приготовления).

План обследования:

• Специфическая диагностика

o кровь, кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на обнаружение и идентификацию ботулотоксина в биологической пробе на белых мышах.

o кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на бактериологический посев на C. Botulinum на китта тароци с последующим проведением биопробы.

• Неспецифическая диагностика:

o Спирометрия и газы крови: pO₂, pCO₂ в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ

o Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ.

o Полный анализ крови.

o Общий анализ мочи.

План лечения:

· Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева.

· Диета – зондовое питание энпитами.

· Этиотропная терапия:

o Зондовое промывание желудка до чистых вод. высокие сифонные клизмы,

o Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. ввести 3 ЛД. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) хлоропрамина.

o Левомицетина сукцинат 1г 3 р/день – 5 дней.

· Патогенетическая терапия:

o Гипербарическая оксигенация.

o Оксигенотерапия и ИВЛ

o Глюкоза 5% – 400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно

o Витамин В₁ 1% – 5 мл в/м 1 р/день

1234567Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: