Клинико-физиологические обоснования

Травматическая болезнь может развиться при самых различных повреждениях суставов. Могут иметь место: ушибы и ранения окружающих сустав (периартикулярных) тканей; надрывы и разрывы связок (внесуставных и внутрисуставных); закрытые и открытые вывихи суставов (взаимосмещение концов костей, составляющих сустав, сопровождающееся разрывом сумки и связочного аппарата, а при открытых вывихах, кроме того, разрывом периартикулярных тканей и покрывающей сустав кожи), разрывы и вывихи менисков; открытые и закрытые внутрисуставные переломы и пероломо-вывихи; проникающие ранения суставов (чаще всего огнестрельные).

При консервативном лечении повреждений суставов наиболее широко применяется иммобилизация и физиотерапия. При растяжении и надрывах связок, а также при незначительных травмах периартикулярных тканей лечение слагается из кратковременной иммобилизации пораженного сустава и физиотерапии, способствующей быстрейшему рассасыванию кровоизлияния в мягких тканях и в полости сустава. При разрывах связок необходимо их сшивание или пластическое замещение (трансплантатами из сухожилий или фасций, шелковыми, лавсановыми и из другого материала шнурами и нитями). При повреждениях менисков производится их иссечение (менискэктомия) или резекция оторвавшейся части мениска. После вправления вывихов суставов применяется иммобилизация на период образования рубцовой ткани в участках повреждения сумки сустава и связочного аппарата.

Внутрисуставные переломы без смещения отломков лечат гипсовыми повязками или различными шинами, косынками и мягкими повязками. Показано раннее применение лечебной физической культуры. Если при смещении отломков не удается произвести их бескровное вправление, это делают оперативным путем с последующей фиксацией (кетгутовыми швами, проволокой, металлическими и костными штифтами и др.). На все открытые повреждения суставов после тщательной хирургической обработки накладывают послойно глухие швы. При поздних сроках вмешательства, а также при большинстве повреждений военного времени кожу не зашивают.

Повреждения суставов часто осложняются накоплением синовиальной жидкости при повышенной продукции ее синовиальной оболочкой (синовиитом) и скоплением в суставе изливающейся из поврежденных сосудов крови (гемартрозом). В таких случаях производится пункция сустава и отсасывание жидкости или крови с последующим введением противовоспалительных лекарственных веществ (гидрокортизона и др.). Наиболее тяжелым осложнением является нагноение сустава (гнойный артрит). Лечение его начинается с отсасывания гноя и введения в сустав больших доз антибиотиков. Если не удается быстро достигнуть успеха, сустав вскрывают. Если в процесс вовлекаются суставные концы костей, осуществляется резекция (опиливание суставных концов) сустава, а при бурно прогрессирующем нагноении, которое захватывает все ткани сустава (панартрит), - ампутация конечности.

Из оперативных вмешательств на суставах следует отметить иссечение синовиальной оболочки при хронических синовиитах и удаление суставных мышей. Оперативное восстановление подвижности в суставе (артропластика - рис. 39) производится при фиброзных и костных анкилозах. Операции, выключающие подвижность в суставе (артродезы и резекции), проводятся при разболтанности, тяжелых деформациях суставов и при резко нарушающих функцию артрозах.

Процессы регенерации в суставах имеют свои особенности. Формирование костной мозоли при внутрисуставных переломах затруднено в силу ряда причин. Кровяной сгусток между отломками при наличии синовиальной жидкости образуется с большим трудом. Врастание капилляров в сгусток идет только со стороны проксимального отломка. Поскольку суставные концы костей лишены надкостницы, периостальная мозоль не образуется. Формирующаяся мозоль неустойчива к нагрузке. Ранняя интенсивная нагрузка может способствовать запустеванию сосудов и трансформации мозоли в рубцовую ткань. При повороте дистального отломка хрящевой поверхностью к плоскости перелома образование костной мозоли невозможно.

Поврежденный суставной хрящ, представляющий собой бессосудистую ткань, замещается при регенерации волокнистым хрящом. В первые 6-7 суток в нем происходит распад тканевых элементов, пораженных некрозом. Со второй недели отмечается разрастание основного вещества хряща и образование фибрилл. Они частично замещают дефект, а в последующем трансформируются в волокнистый и гиалиновый хрящ. При дефекте хряща нарушается скольжение суставных поверхностей в отношении друг друга.

В последующем в нем развиваются дегенеративные изменения. Процесс завершается формированием артроза (см. главу XV).

Когда одна из суставных поверхностей в связи с травмой теряет хрящевой покров и приобретает шероховатую поверхность, суставной хрящ на неповрежденной поверхности подвергается при движениях разволокнению и частично гибнет. При оперативном удалении суставного хряща обнаженный эпифиз вначале покрывается грануляционной тканью, которая быстро трансформируется в хрящ со структурой, приспособленной к функции суставного хряща. При этом, однако, нередко отдельные участки хряща омертвляют. Кость под ними обнажается. В результате развивается артроз.

На месте разрывов на поврежденных менисках образуются краевые рубцы. Разорванные части не срастаются. При удалении менисков их замещает выпячивание синовиальной оболочки, которая под влиянием движений постепенно трансформируется в соединительнотканный мениск. Функционально он достаточно полноценен. Если при менискэктомии не удаляют прилегающий к синовиальной оболочке край мениска, то регенерация осуществляется частично за его счет.

После артропластик под влиянием функции происходит трансформация тканей; формируется суставная сумка с укрепляющими ее тяжами (замещающими связки), снабженная синовиальной оболочкой, и суставные хрящи волокнистой структуры.

Лечебная иммобилизация, обеспечивая на необходимый срок неподвижность в суставе, позволяет во всех случаях напрягать мышцы под гипсом, выполнять различные движения больной конечностью, ходить с дозированной осевой нагрузкой. Эти функциональные воздействия способствуют улучшению процессов регенерации. Степень выраженности и обратимости изменений, вызываемых иммобилизацией, находится в прямой зависимости от ее длительности. Эти изменения меньше выражены при использовании лечебной физической культуры в период иммобилизации.